Complicatie van coronairangiografie bij een patiënte met sclerodermie

Klinische praktijk
Kemal Dogan
Roel Bakx
Peter L. Klemm
Citeer dit artikel als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A2704
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Op dit artikel zijn de volgende verbeteringen gekomen:

Ten onrechte staat geschreven dat coronairangiografie werd en wordt gebruikt om pulmonale hypertensie vast te stellen. Los van de coronairangiografie werd bij patiënt A met dat doel een invasieve rechtsdrukmeting verricht via de V. femoralis dextra. Daarom dienen de zinnen te vervallen waarin coronairangiografie wordt genoemd om pulmonale hypertensie vast te stellen, namelijk in de samenvatting, de eerste alinea van de inleiding, de tweede alinea van de beschrijving van patiënt A, en in de laatste zin onder het kopje ‘sclerodermie’ van de beschouwing. Ook dienen te vervallen in de beschouwing, onder het kopje ‘coronairangiografie’, de zin: ‘Waarom de cardioloog bij patiënt A koos voor toegang via de A. radialis is niet helemaal duidelijk.’ en in de leerpunten de zin: ‘om dit vast te stellen is coronairangiografie geïndiceerd.’


Sclerodermie is een auto-immuun collageenziekte met microvasculaire afwijkingen aan onder andere de huid, longen en hart. Pulmonale hypertensie is een potentieel levensbedreigende complicatie van sclerodermie. Diagnostische coronairangiografie is geïndiceerd voor het stellen van de diagnose ervan. Een 79-jarige patiënte, bekend wegens sclerodermie en het fenomeen van Raynaud, presenteerde zich met een koude en pijnlijke rechter hand met ulceratieve afwijkingen. Er bleek sprake van arteriële occlusie van de A. radialis na het ondergaan van een coronairangiografie. Aanvankelijk was er toename van afwijkingen, maar na behandeling met bosentan trad verbetering op. Als bij de coronairangiografie voor toegang via de A. femoralis was gekozen, had deze complicatie vermeden kunnen worden. Deze casus benadrukt het belang van aandacht voor voorgeschiedenis en comorbiditeit bij het verrichten van invasieve diagnostiek.

Inleiding

Sclerodermie is een heterogeen ziektebeeld, dat gekenmerkt wordt door onder andere microvasculaire afwijkingen aan de huid, de longen en het hart. Pulmonale hypertensie is een potentieel levensbedreigende complicatie van sclerodermie. Coronairangiografie is noodzakelijk voor het stellen van de diagnose daarvan.

Wij presenteren een sclerodermiepatiënte met een koude, pijnlijke rechter hand na het ondergaan van coronairangiografie.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 79-jarige vrouw, presenteerde zich op de afdeling Spoedeisende Hulp met sinds 4 weken in ernst toenemende pijnklachten van haar rechter hand na het hebben ondergaan van een coronairangiografie.

Enkele maanden daarvoor was patiënte gezien door de reumatoloog in verband met pijn en zwelling aan de handen, waarbij de diagnose ‘sclerodermie’ was gesteld. In verband met deze diagnose was patiënte onderzocht op betrokkenheid van interne organen. Er werd een coronairangiografie via de A. radialis verricht om mogelijk pulmonale hypertensie vast te stellen; hiervoor werden geen aanwijzingen gevonden. De medische voorgeschiedenis vermeldde verder het fenomeen van Raynaud, hypertensie en mitralisklepinsufficiëntie.

Bij lichamelijk onderzoek stelden wij bij patiënte een koude rechter hand vast met bleke vingers en ulceratieve afwijkingen aan de vingertop van digitus II. De pulsatie van de A. radialis was afwezig. Ook aan digitus II van de linker hand vonden wij een ulcus. Naast deze afwijkingen aan haar handen had patiënte typerende gelaatskenmerken, passend bij sclerodermie (figuur 1).

Figuur 1

Aanvullend duplexechografie toonde occlusie van de A. radialis en de A. ulnaris rechts. Patiënte werd opgenomen met de diagnose ‘arteriële occlusie na coronairangiografie bij fenomeen van Raynaud en sclerodermie’. Ondanks behandeling met iloprost intraveneus nam de pijn toe en ontwikkelde patiënte ook droge necrose van digitus III (figuur 2).

Figuur 2

Na het veranderen van de medicatie naar bosentan trad er geen progressie van de wonden meer op en namen de pijnklachten af. De behandeling werd thuis gecontinueerd. Bij poliklinische controle na 7 weken waren de wonden aan het herstellen.

Beschouwing

Sclerodermie

Sclerodermie is een auto-immuunziekte van de kleine arteriën, microvezels en collageenweefsels. Deze ziekte wordt gekenmerkt door fibrosering en vaatschade aan huid, longen, gastro-intestinale traject, hart en nieren. Men onderscheidt gelokaliseerde sclerodermie, waarbij alleen de huid is aangedaan, of systemische sclerodermie, waarbij meerdere orgaansystemen betrokken zijn.1,2 De geschatte prevalentie van sclerodermie in Nederland is 8,9 per 100.000 inwoners.3

Het fenomeen van Raynaud is een universele uiting van microvasculaire veranderingen in het spectrum van sclerodermie.1,2 Als microvasculaire veranderingen leiden tot aantasting van interne organen heeft dit prognostische betekenis, in het bijzonder als dit leidt tot pulmonale hypertensie.

De prevalentie van pulmonale hypertensie bij patiënten met sclerodermie is 9,9%.3 Er is een 3-jaarsoverleving van 56% na het stellen van de diagnose ‘pulmonale hypertensie’ beschreven.4 Het onderzoeken van patiënten met sclerodermie op de aanwezigheid van pulmonale complicaties verbetert de overleving, doordat bij vroege diagnose een behandeling ingesteld kan worden.5 Voor het stellen van de diagnose ‘pulmonale hypertensie’ is diagnostische coronairangiografie geïndiceerd.

Coronairangiografie

Coronairangiografie kan verricht worden via de A. radialis en via de A. femoralis. De keuze voor de toegangsweg is onder andere afhankelijk van therapeutische opties en van de kans op mogelijke complicaties. Waarom de cardioloog bij patiënt A koos voor toegang via de A. radialis is niet helemaal duidelijk. Coronairangiografie via de A. radialis is veilig en effectief in vergelijking met via de A. femoralis.6,7 Echter, coronairangiografie via de A. radialis heeft een lager succespercentage omdat hierbij de kans op problemen bij de toegang tot de arterie groter is, desondanks geeft deze route minder complicaties.6,7 Er is beschreven dat het percentage arteriële occlusies laag is (0,58%) bij interventies via de A. radialis en dat daarbij geen aanwijzingen voor ischemie waren.6 In deze studie werden patiënten met pre-existent vaatlijden, zoals syndroom van Raynaud, echter geëxcludeerd. In een andere studie had 3% van de patiënten 1 maand na de interventie een arteriële occlusie, zonder aanwijzingen voor ischemie.7

Conclusie

Bij deze patiënte met sclerodermie werd een diagnostische coronairangiografie, verricht via de A. radialis, gecompliceerd door het optreden van een arteriële occlusie. In combinatie met haar pre-existente microvasculaire vaatlijden ontstond bij patiënte het beeld van een acute ischemie van de rechter hand. Met de keuze voor een andere toegangsweg voor de coronairangiografie, namelijk via de A. femoralis, had deze complicatie vermeden kunnen worden. Deze casus illustreert de mogelijke gevolgen van een routinematige diagnostische interventie en benadrukt het belang van voorzichtigheid bij invasieve diagnostiek. De voorgeschiedenis en comorbiditeit van patiënten moeten daarbij in acht worden genomen. Bovendien kunnen uiterlijke kenmerken, zoals het gelaat bij deze patiënte, wijzen op sclerodermie.

Leerpunten

  • Sclerodermie is een auto-immune collageenziekte met microvasculaire afwijkingen aan onder andere de huid, longen en hart.

  • De aandoening kan gepaard gaan met het fenomeen van Raynaud en met microangiopathie.

  • Ook kan pulmonale hypertensie optreden; om dit vast te stellen is coronairangiografie geïndiceerd.

  • Bij coronairangiografie is de A. femoralis te verkiezen boven de A. radialis, want de microvasculaire afwijkingen bij sclerodermie vergroten het risico op complicaties.

  • Daarom is het van belang bij coronairangiografie bedacht te zijn op aanwezigheid van sclerodermie.

Literatuur

  1. Silver RM. Clinical aspects of systemic sclerosis (scleroderma). Ann Rheum Dis. 1991;50:854-61 Medline. doi:10.1136/ard.50.Suppl_4.854

  2. LeRoy EC, Black C, Fleischmajer R, Jablonska S, Krieg T, Medsger T, et al. Scleroderma (systemic sclerosis): classification, subsets and pathogenesis. J Rheumatol 1988;15:202-5 Medline.

  3. Vonk MC, Broers B, Heijdra YF, et al. Systemic sclerosis and its pulmonary complications in The Netherlands: an epidemiological study. Ann Rheum Dis. 2009;68:961-5 Medline. doi:10.1136/ard.2008.091710

  4. Mukerjee D, St George D, Colairo B, et al. Prevalence and outcome in systemic sclerosis associated pulmonary arterial hypertension.: application of a registry approach. Ann Rheum Dis. 2003;62:1088-93 Medline. doi:10.1136/ard.62.11.1088

  5. Nihtyanova SI, Tang EC, Coghlan JG, Wells AU, Black CM, Denton CP. Improved surviaval in systemic sclerosis is associated with better ascertainment of internal organ disease: a retrospective cohort study. QJM. 2010;103:109-15 Medline. doi:10.1093/qjmed/hcp174

  6. Brueck M, Bandorski D, Kramer W, Wieczorek M, Höltgen R, Tillmanns H. A randomize comparison of transradial versus transfemoral approach for coronary angiography and angioplasty. J Am Coll Cardiol Intv. 2009;2:1047-1054 Medline.

  7. Kiemeneij F, Laarman GJ, Odekerken D, Slagboom T, van der Wieken R. A randomized comparison of percutaneous transluminal coronary angioplasty by the radial, brachial and femoral approaches: the access study. J Am Coll Cardiol 1997;29:1269-75 Medline.

Auteursinformatie

Gelre Ziekenhuizen, locatie Lukas, afdeling Heelkunde, Apeldoorn.

Drs. K. Dogan, arts-assistent chirurgie; dr. R. Bakx, arts-assistent chirurgie (thans: chirurg en kinderchirurg in opleiding in Emma Kinderziekenhuis AMC & VU Medisch Centrum, Amsterdam); dr. P.L. Klemm, chirurg.

Contact drs. K. Dogan

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 29 november 2010

Reacties

B.J.L.
de Rode

30 januari 2011 - 16:39

Geachte collega,

Tot mijn verrassing kwam ik in het artikel over complicatie bij coronairangiografie herhaald, en zelfs in de leerpunten, tegen dat coronairangiografie geïndiceerd is om vast te stellen of er pulmonale hypertensie is. Een hartcatheterisatie om in de arteria pulmonalis de bloeddruk vast te stellen betreft echter een benadering via een zogenaamde rechtscatheterisatie, dus vanuit een veneuze toegangsweg en zeker niet via een arteriële punctie. Vaststellen van pulmonale hypertensie gaat bovendien met een drukmeting en niet met angiografie!

Los van dit feit ben ik benieuwd of er een - volledig risicoloze - poging is gedaan om door middel van echocardiografie een pulmonale systolische druk te bepalen. 

Als er bij deze patiënt geen andere indicatie bestond voor een coronaire angiografie ben ik van mening dat er hier een ernstige fout is gemaakt.

 

B.J.L. de Rode cardioloog, Almelo

maarten
witsenburg

31 januari 2011 - 10:43

In de zinvolle casusbespreking van Dogan, Bakx en Klemm "Complicatie van coronairangiogram bij een patiënte met sclerodermie" staat een ernstige fout in het abstract, de tekst en de leerpunten.
Bij het verrichten van een coronairangiogram vindt catheterisatie plaats van aorta en coronairvaten. Daarmee kan natuurlijk geen indruk worden verkregen over pulmonale hypertensie. Om die te meten dient een rechtscatheterisatie worden verricht.
Deze pijnlijke fout was door consultatie van een b.v een cardioloog te voorkomen geweest. Ook had m. i. de reviewer dit niet mogen missen.

met vriendelijke groet,

 

Maarten Witsenburg,  kindercardioloog, ErasmusMC

Agiie
Balk

31 januari 2011 - 10:46

Geachte Collegae van de Redactie NTvG,

Er staat een storende "misser" in het artikel "Complicatie van coronairangiografie bij een patiente met sclerodermie" in het Tijdschrift dat vandaag in de bus kwam. Er wordt in het artikel steeds gesproken over coronairangiografie als diagnostische ingreep voor het vaststellen van pulmonale hypertensie.Dit klopt niet. Voor het (invasief) vasstellen van pulmonale hypertensie worden drukmetingen in de kleine circulatie gedaan "rechts-catherisatie" via veneuze toegang). Er moet bij deze patiente een andere indicatie zijn geweest voor coronairangiografie. Hebben de referenten geslapen ?

Vriendelijke groet,

Aggie H.M.M. Balk, cardioloog, ErasmusMC

H
Huidekoper

3 februari 2011 - 17:40

Met interesse heb ik het artikel "Complicatie van coronairangiografie bij een patiënte met sclerodermie" , geschreven door de collegae Dogan, Bakx en Klemm in het NTvG van 29 januari 2011, gelezen.Toen ik indertijd  als longarts werkte in het Academisch Ziekenhuis te Utrecht heb ik op verzoek van één van de dermatologen relatief heel veel sclerodermie patiënten gezien. Het probleem van het ontstaan van een pulomonbale hypertensie bij deze patiënten is mij dus zeer bekend.
Voor het vaststellen van deze uitting van sclerodermie maakte ik altijd gebruik van echocardiografie en/of een rechtscatheteristie met drukmeting waarbij de rechter hartshelft en het pulmonale vaatbed via het aanprikken van een grote vene, meestal de Vena Femoralis in kaart gebracht werd.
Ik was dan ook verbaasd reeds in de ziektegeschiedenis van patiënte te lezen dat een coranairangiografie had plaats gevonden om een pulmonale  hypertensie vast te stellen. Er zal ongetwijfelt een reden geweest zijn voor deze coronairangiografie doch niet voor het vaststellen van de bloeddruk in de Arteria Pulmonalis, dat is via de arteriele weg onmogelijk. Misschien dacht men aan aantasting van de coronaire vaten in het kader van de sclerodermie, hoewel dat veel zeldzamer dan aantasting van het pulmonale vaatbed.
Met het 3de leerpunt van het artikel ben ik het dan ook in het geheel niet eens. Hier had gewezen moeten worden op de mogelijkeheden van echocardiografie en indien een bloedige methode absoluut noodzakelijk is op de optie van een rechtscatheterisatie via een grote vene.

Tenslotte huldigde ik altijd het standpunt dat bij patiënten met het syndroom van Raynaud ook voor een enkele arteriepunctie (bijvoorbeeld voor het verkrijgen van een arterieel bloedgasmonster) de Arteria Femoralis veel veiliger is dan de Arteria Radialis. Ik had het dan ook beter gevonden als dit als leerpunt in het artikel was opgenomen.

 

Met vriendelijke groet,

H.J.Huidekoper, longarts

Leon
van den Toom

7 februari 2011 - 10:53

Graag wil ik reageren op het casuistiek manuscript van collega Dogan, getiteld "Complicatie van coronairangiografie bij een patiente met sclerodermie", gepubliceerd in het NTVG van 29/01/2011.
Het zou wellicht aan te bevelen zijn geweest als de auteurs informatie hadden ingewonnen bij specialisten op het gebied van systeemziekten en pulmonale hypertensie.
Terecht wordt in het artikel aandacht besteed aan pulmonale hypertensie als complicatie van "sclerodermie". Deze laatste term wordt echter vrijwel niet meer gebruikt en is vervangen door "systemische sclerose", daar het niet alleen een huidziekte betreft. Daarnaast wordt de ziekte niet ingedeeld in gelokaliseerd, waarbij alleen de huid is aangedaan, en systemisch, met aantasting van meerdere orgaansystemen. De indeling betreft in werkelijkheid een "gelimiteerde huidvorm", waar de huid beperkt is aangedaan (niet voorbij de ellebogen), maar waarbij er wel ernstige complicaties kunnen zijn zoals pulmonale hypertensie, en een "uitgebreide huidvorm", waarbij de huid voorbij de ellebogen is aangedaan, en er vaak tevens sprake is van longfibrose (en niet van pulmonale hypertensie).

Storender is echter de in het artikel veel vermeldde opmerking dat pulmonale hypertensie wordt gediagnostiseerd middels een coronairangiografie. Dit is zeker niet het geval. Ik weet niet met welke reden de coronairangiografie bij genoemde patiente is verricht, maar hopenlijk niet om pulmonale hypertensie (PH) aan te tonen of uit te sluiten. Met een coronairangiografie wordt immers naar de coronairen gekeken. PH daarentegen wordt gediagnostiseerd mbv een rechter hart catheterisatie waarbij gebruik wordt gemaakt van een veneuze toegangsweg.
Er wordt vervolgens nog even gerefereerd aan het artikel van Vonk et al, waarbij wordt gesteld: ..."doordat bij vroegdiagnostiek een behandeling kan worden ingesteld". Deze behandeling kan ook worden ingesteld bij latere diagnostiek. Het is nog niet duidelijk of vroegdiagnostiek de overleving verbetert.
Concluderend heeft het artikel enigszins aan waarde ingeboet door bovenstaande, en dat is te betreuren.

 

Leon van den Toorn, longarts, Centrum voor Vasculaire en Diffuse Longziekten Erasmus MC Rotterdam

Kemal
Dogan

12 februari 2011 - 08:52

Geachte collegae van de redactie NTvG en lezers,

Graag willen wij reageren op de reacties betreffende ons artikel ‘Complicatie van coronairangiografie bij een patiënte met sclerodermie’.  Helaas staan er enkele onjuistheden vermeld in het artikel.

Wij beschreven een patiënte met een complicatie na het ondergaan van een invasieve diagnostische procedure via de arteria radialis dextra. Ten onrechte was vermeld dat het ging om “een coronairangiografie  (CAG) voor het vaststellen van pulmonale hypertensie”.  De CAG werd verricht ter evaluatie  van coronairlijden, hetgeen inderdaad werd aangetoond  bij patiënte. Daarnaast werd er bij patiënte een invasieve rechtsdrukmeting  verricht via de vena femoralis dextra omdat echocardiografisch onderzoek geen uitsluitsel bood. Beide onderzoeken werden dus uitgevoerd met de juiste indicatie. Vantevoren is door de cardioloog uitgebreid overlegd met patiënte waarbij zij pertinent geen arteriële catheterisatie via de lies wilde vanwege de ligduur nadien; angioseal pluggen  waren niet voorhanden. Doordat wij het artikel vantevoren niet aan een van onze cardiologen hebben laten lezen, konden deze onjuistheden er doorheen glippen. Onze excuses hiervoor.

Kemal Dogan, Roel Bakx, Peter Klemm