Coma bij een peuter na behandeling met de 'toverzalf' lidocaïne-prilocaïnecrème

Utrecht, augustus 2006,

In deze casus ging het om een ernstige complicatie van een veelgebruikt en in feite zeer veilig middel.1 Helaas geven Wieringa et al. geen toelichting op de oorzaak van dit onjuiste gebruik van ‘eutectic mixture of local anaesthetics’ (EMLA) (2006:1805-7). Was er sprake van tekortschietende communicatie met de ouders, een fout van de apotheek of van ondeskundigheid bij de voorschrijvende arts? Hoe konden de ouders beschikken over drie tubes EMLA-crème? Medicijnfouten zijn een groot gezondheidsprobleem (www.igz.nl/34044/2004_Staat_van_de_gezondhei1.pdf), en een nadere toelichting had heel interessant kunnen zijn.

Verder zagen de auteurs af van primaire intubatie, omdat het een intoxicatie betrof. Naar onze mening is dit een te eenvoudige redenering. In de traumatologie is het gebruikelijk om bij een verlaagd bewustzijn (glasgow-comascore kleiner dan 9) de patiënt primair te intuberen. Maar ook in andere situaties, zoals in deze casus, is die regel te hanteren.2 Bij een lidocaïne-intoxicatie zijn convulsies het grootste risico, met daarbij kans op luchtwegobstructie en aspiratie. Zoals de auteurs aangeven, kunnen convulsies al optreden bij een plasmaspiegel lager dan bij bewustzijnsdaling, dus ook bij hun patiënt was het risico op convulsies nog altijd reëel. Verder is door de onvoorspelbare transdermale opname de lidocaïnespiegel moeilijk in te schatten; deze zou nog altijd aan het stijgen kunnen zijn. Bij een grote overdosering zal bovendien de leverklaring vertraagd zijn.

Daarbij is het juist bij een lidocaïne-intoxicatie belangrijk hypoventilatie te voorkomen. Hypoventilatie leidt tot hogere koolzuurspanning en daardoor een lagere pH van het bloed. Hierdoor neemt de plasma-eiwitbinding van lidocaïne af, waardoor de spiegel in het centraal zenuwstelsel stijgt, met als gevolg een grotere kans op convulsies.3 Samengevat is het van belang de luchtweg en de ademhaling langere tijd goed te controleren en te waarborgen. Door het niet intuberen van de patiënt namen de auteurs een – naar onze mening te groot – risico.

Tenslotte wijzen wij erop dat EMLA-crème niet 1 mg prilocaïne en lidocaïne per 25 g crème bevat, zoals in de tekst is vermeld, maar 25 mg/g.

Hoofddorp, oktober 2006,

Wij erkennen dat medicatiefouten een groot gezondheidsprobleem zijn en dat het voorkómen daarvan een belangrijke les is voor alle medici en paramedici. Wij hebben getracht om aan de hand van de geschetste casus duidelijk te maken, dat er ook bij een juist gebruik van een veilig middel als gevolg van overdosering ernstige problemen kunnen ontstaan. Het is niet onze intentie geweest om met deze casus een beschuldigende vinger op te steken naar verantwoordelijke personen. Feit is dat de patiënt de beschikking heeft gehad over een te grote hoeveelheid medicatie.

De beslissing om niet primair te intuberen is genomen op basis van een combinatie van factoren. Wij hadden te maken met een spontaan ademende patiënt, bij wie er geen aanwijzingen waren voor een luchtwegobstructie en bij wie de laagst gemeten saturatie 88% was. Voorts kwam de patiënt binnen 20 min na binnenkomst weer bij bewustzijn. Indien het bewustzijn langer gestoord zou zijn gebleven en er aanwijzingen zouden zijn geweest voor ademhalingsinsufficiëntie, had intubatie uiteraard niet achterwege mogen blijven. De redenering dat er eventueel convulsies zouden kunnen optreden en dat dit een reden zou zijn om reeds te intuberen is onzes inziens niet correct.

EMLA-crème bevat tot slot, geheel juist opgemerkt door collega’s Mier en Hartman, inderdaad 25 mg prilocaïne en lidocaïne per gram, hetgeen inmiddels in een verbetering is rechtgezet (2006:2008).

Leiden, september 2006,

Uitgebreid besteden collega’s Wieringa et al. aandacht aan de cardiale, neurologische en hematologische bijwerkingen als gevolg van het onjuiste gebruik van de EMLA-crème (2006:1805-7). Naar ons idee is het echter een belangrijkere klinische les om te weten hoe dit onjuiste gebruik heeft kunnen plaatsvinden en hoe dit kan worden voorkomen.

Er zijn vier momenten waarop de betrokken professionals zich rond de indicatiestelling voor en de aflevering van de crème hadden kunnen afvragen of er een goed beleid werd gevoerd. Ten eerste was er het besluit om uitgebreid te behandelen. Molluscum contagiosum is een veelvoorkomende aandoening in de huisartspraktijk, die uit zichzelf in een halfjaar tot drie jaar verdwijnt.1 Bij dit patiëntje waren de mollusca vrij uitgebreid. Men kan zich afvragen of een dergelijke rigoureuze verwijdering van alle mollusca wel noodzakelijk is, vooral ook omdat mollusca in de regel weinig klachten veroorzaken en verwijdering zeer belastend kan zijn voor een klein kind.

Ten tweede verbazen wij ons over het voorschrijven van 90 g en de instructie om het kind te wikkelen in folie. In de IB-tekst en de bijsluiter van de EMLA-crème staat duidelijk dat per dag bij een kind tot 5 jaar maximaal 10 g en over 100 cm2 ingesmeerd mag worden. De voorschrijvende arts en de afleverende apotheker dienen hiervan op de hoogte te zijn.

Ten derde had elektronische prescriptiebewaking de voorschrijvende arts kunnen waarschuwen.

Ten vierde wordt in de apotheek normaal op drie momenten het voorschrift op een recept beoordeeld. Eerst is er een medewerker die het recept aanneemt en invoert, vervolgens wordt protocollair het recept door een tweede medewerker gecontroleerd. Als laatste controleert de apotheker alle recepten aan het eind van de dag. In dit geval is er geen adequate medicatiebewaking uitgevoerd, want de apotheek zou bij een dergelijke hoeveelheid EMLA-crème voor een kind moeten nagaan hoe die gebruikt gaat worden en bij onduidelijkheden moeten overleggen met de arts of besluiten niet of minder af te leveren.

Hoofddorp, oktober 2006,

Wij kunnen ons geheel vinden in de opmerkingen van collega’s Eekhof et al. Wij beseffen dat medicatiefouten een ernstig probleem vormen en dat deze te allen tijde voorkomen moeten worden. Met ons artikel hebben wij getracht de ernstige problematiek die kan ontstaan door het voorschrijven van te grote hoeveelheden van een medicament te beschrijven. Daar dit ook voor ons een ongebruikelijke presentatie betrof, hebben wij daar de nadruk opgelegd. Het door Eekhof et al. geleverde commentaar is daarop een goede aanvulling.

Leiden, oktober 2006,

Collega’s Wieringa et al. gaan uit van een overdosering van de lidocaïne-prilocaïnecrème als oorzaak van de bij het kind beschreven symptomen (2006:1805-7). Terecht merken zij op dat zo’n overdosering kan leiden tot systemische toxiciteit van het centrale zenuwstelsel (CZS). Deze CZS-toxiciteit kan zich op verschillende manieren manifesteren, bijvoorbeeld in onrust, excitatie, tremoren, convulsies, ademdepressie en uiteindelijk bewustzijnsdaling. Doet zich een bewustzijnsvermindering door overdosering voor, dan gaat deze altijd gepaard met een ernstige ademdepressie.

Opvallend in deze casus is echter dat er bij geen van de gepresenteerde bloedgasanalysen aanwijzingen zijn voor een ademdepressie. Een aanwijzing voor ademdepressie is een toename van de arteriële (en ook veneuze) koolzuurspanning. Men moet bedenken dat de arteriële zuurstofsaturatie (bij afwezigheid van CO-intoxicatie en methemoglobinemie) en ook de Po2 een maat zijn voor de effectiviteit van de gaswisseling in de long. Een veneuze Pco2 van 6,4 kPa en een capillaire Pco2 van 4,8 kPa wijzen niet op het bestaan van een ademdepressie. Verder duidt ook de ademfrequentie van 22/min niet op een probleem met het ademregelsysteem. Eenvoudig valt nu af te leiden dat in dit geval de primaire diagnose ‘lidocaïne-prilocaïneoverdosering’ weinig voor de hand ligt.

Een mogelijke tweede oorzaak van de problemen van het kind, de methemoglobinemie, wordt terecht door de auteurs van de hand gewezen gezien de relatief lage concentraties methemoglobine in het bloed van de patiënt.

Enigszins verassend wordt een andere oorzaak van de respiratoire problemen van het kind niet besproken. De bloedgasanalysen geven immers naast het bestaan van een zeer milde vorm van methemoglobinemie aan dat er bij deze patiënt waarschijnlijk sprake is van een stoornis in de ventilatie-perfusieverhouding in de long. Deze stoornis is niet gerelateerd aan de toediening van de EMLA-crème en kan mogelijk veroorzaakt zijn door een viraal kleine-luchtwegprobleem en atelectase. Een thoraxfoto zou onzes inziens dan ook een heel relevante bijdrage zijn geweest aan de diagnostiek.

Voorts wekt het verbazing dat indien de werkhypothese systemische toxiciteit van een lokaal anestheticum is, er geen bloed is afgenomen voor de bepaling van de plasmaconcentraties lidocaïne en prilocaïne. Dit had de crux van deze klinische les kunnen zijn.

De uiteindelijke oorzaak van de problemen van deze patiënt zijn onzes inziens multifactorieel, met als basis een primair pulmonaal probleem. De gevolgen van de toepassing van de EMLA-crème in deze casus zijn hoogstens te kwalificeren als secundair.