Cholangioscopische behandeling van complexe galwegstenen

Treatment of complex biliary stones by cholangioscopylaser lithotripsy in 10 patients

Objective

To describe the efficacy and safety of laser lithotripsy during peroral cholangioscopy for the treatment of complex biliary stones.

Design

Prospective, descriptive study.

Methods

Data were prospectively collected on all patients referred over a period of two years for peroral cholangioscopic laser lithotripsy following failure of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). The efficacy and safety of the treatment were studied.

Results

Eleven patients were treated. ERCP with stone removal and mechanical lithotripsy had been undertaken previously in these patients, but was unsuccessful. In one patient, lithotripsy was not performed because the endoscope could not be positioned satisfactorily. This patient was operated. Ten patients were treated with laser lithotripsy. In 9 of the 10 patients lithotripsy led to complete removal of all stone. In one patient the stone extraction partially failed. One complication occurred, a rupture of the common bile duct which could be managed conservatively by a stent.

Conclusion

Peroral cholangioscopy guided laser lithotripsy of biliary stones appears to be a safe and effective treatment in patients in whom initial ERCP and mechanical lithotripsy is unsuccessful.

Conflict of interest: none declared. Financial support: none declared.

Samenvatting

Doel

Het beschrijven van de effectiviteit en de veiligheid van laserlithotripsie tijdens perorale cholangioscopie voor de verwijdering van complexe galwegstenen.

Opzet

Prospectief, beschrijvend onderzoek.

Methode

Prospectief werden gegevens verzameld van alle patiënten die gedurende een periode van 2 jaar werden verwezen voor peroraal cholangioscopisch geleide laserlithotripsie na falen van endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP). Er werd gekeken naar de effectiviteit en veiligheid van de behandeling.

Resultaten

11 patiënten werden behandeld. Allen hadden eerder niet-succesvolle behandeling middels ERCP en mechanische lithotripsie ondergaan. Bij 1 patiënt werd geen lithotripsie toegepast omdat geen goede positie van de scoop werd verkregen. Deze patiënt werd geopereerd. Bij 10 patiënten werd laserlithotripsie toegepast. Bij 9 van de 10 patiënten leidde dit tot volledige steenextractie. Bij 1 patiënt was de steenextractie gedeeltelijk gelukt. Er deed zich 1 complicatie voor, in de vorm van een perforatie van de ductus choledochus, die door het plaatsen van een stent conservatief werd behandeld.

Conclusie

Laserlithotripsie van galwegstenen middels perorale cholangioscopie lijkt een veilige en effectieve behandeling bij patiënten waarbij de initieel toegepaste ERCP met mechanische lithotripsie faalt.

Artikelinformatie

10 augustus 2010

In print verschenen in

week 34 2010

Citeer dit artikel als

Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A2085

Vakgebied

Maag-darm-leverziekten

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum, Groningen.

Afd. Maag-, Darm- en Leverziekten: dr. R.C. Verdonk, arts in opleiding tot maag-darm-leverarts; dr. R.K. Weersma, maag-darm-leverarts.

Afd. Urologie: drs. A. J. de Ruiter, uroloog.

Contact dr. R.K. Weersma (r.k.weersma@mdl.umcg.nl)

Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?

Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.

ASK NTVG

Reacties

Complexe galwegstenen laseren

Het is fantastisch om te lezen dat de Holmiumlithotripsie expertise van de uroloog de MDL-arts kan helpen bij behandeling van complexe galwegstenen. Eerder in dit tijdschrift werd vergelijkbare hulp beschreven voor papillotomie-resistente choledochusstenen door middel van extracorporeel opgewekte schokgolven bij hoogbejaarde patienten.De door mij behandelde groep patienten was beperkt(n=13),maar de resultaten leken aanmerkelijk beter dan operatieve exploratie met choledochotomie en galwegdrainage (Ned Tijdschr Geneeskd1988;132:1970-4 en Gastroenterology 1989;97:202-6).Hoewel de techniek eerder beschreven was,bleek onze groep zich te onderscheiden met een gemiddelde leeftijd van 79 jaar! Minder fantastisch is het om te lezen dat volgens de auteurs de laserfiber enkele mm. voor de steen gehouden moet worden. Er is evidence genoeg te vinden in de literatuur dat voor het beste resultaat de fiber in direct contact met de steen gehouden dient te worden. Dit is ook mijn eigen ervaring in meer dan 600 endo-urologische procedures.(Lasers in Surgery and Medicine 1999;25:22-37 en J Endourology 2008;22:257-260) Gallekkage is een gevreesde complicatie in behandeling van galwegstenen.Om perforatie van de ductus choledochus tot een minimum te beperken ,suggereer ik om hier te kijken voor gebruik van de Percsys Accordion. Het grote voordeel is het gebruik als een "vegende ballon" zonder dat de ballon door de laser stuk geschoten kan worden.(Ik heb geen enkel belang bij firma Mayumana)

Tycho Lock, Chef de clinique urologie, UMC Utrecht

Complexe galwegstenen

Met veel genoegen las ik het artikel van collegae verdonk et al over de cholangioscopische behandeling van complexe galwegstenen.
Gestaag wordt her en der vordering geboekt op weg naar een zo min mogelijk belastende behandeling voor de patient. Bijzonder rijk is het te lezen dat de collegae er in geslaagd zijn niet direct aanpalende disciplines – gastro enterologie en urologie- bijeen te brengen ten behoeve van een elegante behandeling voor de patient.
Het levert geen extra inkomsten op, in tegendeel vermoedelijk, en elke “weldenkende” organisatie gaat dwars liggen zodra er iets buiten de geijkte paden dreigt te worden opgelost. De patiënt primair echt centraal? Moeilijke zaak vaak.
Best practice / protocollen kennen helaas nergens een beperking in het aantal behandelingen dat een patient mag ondergaan. De patiënt weet toch niet beter.
Bij deze pleit ik ervoor dat de collegae de stap wagen en de chirurgen van het umcg enthousiasmeren voor een peroperatieve strategie gericht op het verwijderen van alle lastige choledochus stenen tijdens de laparascopische cholecystectomie, met minimaal invasieve techniek.
En de patiënt is in één keer van alle ellende af. Sympathiek toch?
Wij hebben de ervaring dat je vanaf de laparascopische kant heel ver komt, chirurg samen met interventie radioloog op de ok. (zie ons artikel dat binnenkort in de EAES gepubliceerd wordt.). Het “laatste stukje”- de geimpacteerde grote steen- lukte niet altijd. In die gevallen heb ik bij wijze van spreken de collegae van het UMCG node gemist.

D.M.Boland. chirurg. email: d.m.boland@hccnet.nl
Lange Land Ziekenhuis

Complexe galwegstenen (antwoord auteurs)

Wij danken collega Bolland voor zijn reactie.

In het UMCG bestaat een nauwe samenwerking met de chirurgen ten aanzien van de behandeling van galsteenlijden. Het UMCG heeft uitgebreide ervaring met de laparoscopische cholecystectomie gecombineerd met een intra-operatief cholangiogram (IOC) en evt. choledochusexploratie (single-step principe). In principe wordt bij elke cholecystectomie een IOC verricht (succespercentage 85%). Indien er galwegstenen worden gevonden (6%), wordt gepoogd deze transcystisch te verwijderen (in 50% met succes). Als dit niet lukt wordt eerst ERCP gepoogd, bij falen van ERCP is wordt een laparoscopische choledochus-exploratie verricht. Na introductie van het routine IOC is de noodzaak tot het verrichten van een peri-operatief ERCP aanzienlijk gedaald. Het beschikbaar zijn van een IOC is in onze ervaring een belangrijke toevoeging aan zowel het diagnostisch als therapeutisch arsenaal. Daarnaast worden vrijwel alle patiënten met gecompliceerd galsteenlijden waarbij chirurgie overwogen wordt of eerder verricht is besproken in een multidisciplinair overleg met ondermeer MDL-arts, chirurg en radioloog, hetgeen de door Bolland genoemde kruisbestuiving uiteraard bevordert. De hier beschreven serie betrof patiënten met zeer grote afgietselstenen die ook bij laparoscopische exploratie moeilijk te verwijderen zouden zijn of stenen bij patiënten die vanwege comorbiditeit niet operabel waren.

Wij zijn van mening dat het belangrijkste indicatiegebied van de ERCP met laserlithotripsie zich bevind bij de behandeling van patiënten met een verhoogd peri-operatief risico. Laparoscopische cholecystectomie met routine IOC en evt. choledochus-exploratie is de gouden standaard in onze kliniek.

Robert Verdonk, AIOS MDL

Vincent Nieuwenhuijs, Chirurg

Bert de Ruiter, Uroloog

Rinse Weersma, MDL-arts

Allen werkzaam in het UMC Groningen