Calcaneusfractuur: opereren of niet?

Waarom dit onderzoek?

De beste behandeling van patiënten met een gedisloceerde calcaneusfractuur is niet bekend.

Onderzoeksvraag

Is open repositie en plaatosteosynthese beter dan conservatieve therapie bij patiënten met een gedisloceerde calcaneusfractuur?

Hoe werd dit onderzocht?

Dit betrof een multicentrische gerandomiseerde studie. Primaire uitkomstmaat was de Kerr-Atkins-score; met deze score worden pijn, werk, lopen en gebruik van hulpmiddelen geïnventariseerd. Secundaire uitkomstmaten waren onder andere de 'American orthopaedic foot and ankle society'-score, kwaliteit van leven (gemeten met de EuroQol, EQ-5D), algemene gezondheid (gemeten met de SF-36), looppatroon en complicaties. Conservatieve therapie bestond uit 6 weken onbelast mobiliseren met een afneembare spalk, waarna 6 weken partieel werd belast. Na open repositie en plaatosteosynthese volgde dezelfde nabehandeling.

Belangrijkste resultaten

In 3 jaar tijd voldeden 502 van totaal 2006 patiënten met een calcaneusfractuur aan de randomisatiecriteria; 151 patiënten wilden deelnemen. Er deden 22 tertiaire centra en 27 chirurgen mee: een chirurg opereerde binnen de studie gemiddeld slechts 2 patiënten met een fractuur. De follow-upduur was 2 jaar. In beide groepen verbeterde de Kerr-Atkins-score, maar de functie was duidelijk slechter dan vóór het ongeval. Geen enkele uitkomstmaat verschilde tussen de groep die open repositie en plaatosteosynthese kreeg (n = 17) en de conservatieve groep (n = 3), behalve het aantal complicaties, respectievelijk 23 en 4% (oddsratio: 7,5). Postoperatief traden 14 infecties op (19%). Er waren 8 re-operaties nodig (11%), vanwege infectie (n = 2) of materiaalproblemen (n = 6). Bij conservatieve behandeling waren er geen complicaties, behalve 3 patiënten (4%) met subtalaire artrodese vanwege pijnlijke artrose.

Consequenties voor de praktijk

In deze studie leidde open repositie en plaatosteosynthese niet tot een beter resultaat, wel tot meer complicaties. Mogelijk laat de 5-jaarsfollow-up wel verschillen zien in artrose of subtalaire artrodese. Percutane distractie en minimaal invasieve schroeffixatie van calcaneusfracturen werden in deze trial niet meegewogen. In een recente retrospectieve Nederlandse serie uit een centrum waar patiënten met deze lastige fracturen frequent worden behandeld, was er wel duidelijke winst van zowel open als percutane operatie. De matige operatieve resultaten van de Britse studie zijn wat ons betreft vooral een pleidooi voor verdere centralisatie.