Bronchiolitis obliterans na stevens-johnsonsyndroom

Inleiding

Bronchiolitis obliterans is een zeldzaam ziektebeeld waarbij de diagnose vaak laat gesteld wordt. In dit artikel bespreken wij aan de hand van een patiënt met recidiverende luchtwegklachten de oorzaken, de diagnostiek en de behandeling van bronchiolitis obliterans.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 8-jarig meisje, presenteerde zich met koorts, benauwdheid, hoesten en opgeven van geel sputum. Zij werd op klinische verdenking van een pneumonie achtereenvolgens behandeld met amoxicilline 350 mg 3 dd oraal gedurende 7 dagen en claritromycine 150 mg 2 dd oraal gedurende 7 dagen waarna haar klachten verdwenen. Serologisch onderzoek was positief voor Mycoplasma pneumoniae.

Een maand later werd het meisje elders opgenomen met rode vlekken op de romp en het gelaat, conjunctivitis en ulcera in de mond, passend bij het stevens-johnsonsyndroom. Dit was mogelijk uitgelokt door de eerdere infectie met M. pneumoniae of door de gebruikte claritromycine. Alle medicatie werd gestaakt en hierop verbeterde het huidbeeld langzaam.

Een maand na ontslag werd patiënte opgenomen met een recidiefpneumonie en progressieve dyspneu. Ze kreeg opnieuw amoxicilline en werd verneveld met salbutamol en ipratropium(bromide) wegens het vermoeden op een astmacomponent. Ze bleef echter vermoeid en kortademig en werd daarom verwezen naar onze polikliniek Kinderlongziekten. Het longfunctie-onderzoek toonde ernstige luchtwegobstructie met een geforceerde expiratoire vitale capaciteit (FVC) van 0,31 l (21% van voorspelde waarde) en een geforceerd expiratoir volume in 1 s (FEV₁) van 0,26 l (21% van voorspelde waarde).

De CT-thorax liet een uitgebreid mozaïekpatroon zien, met hyperlucente longgebieden, bronchiale wandverdikking, verwijde trachea en bronchi, en centrale bronchiëctasieën (figuur 1). Het klinisch beeld en het beeld op de CT-scan pasten bij de diagnose ‘bronchiolitis obliterans’. Vanwege het risico op complicaties werd afgezien van een openlongbiopsie.

De behandeling bestond uit pulstherapie in de vorm van 3 cycli van methylprednisolon 600 mg gedurende 3 dagen per maand, aangevuld met inhalatie van beclometason extrafijn 200 μg 2 dd met een voorzetkamer en montelukast 5 mg 1 dd. Omdat claritromycine eerder mogelijk het stevens-johnsonsyndroom had uitgelokt, werd gekozen voor trimethoprim-sulfamethoxazol 480 mg 1 dd als onderhoudsantibioticum. Het klinisch beeld, de longfunctie en de afwijkingen op de CT-scan verbeterden echter niet en patiënte onderging een tot op heden succesvolle longtransplantatie.

Beschouwing

Wij beschreven een patiënte met bronchiolitis obliterans, een zeldzame complicatie van het stevens-johnsonsyndroom. Gezien het beloop van de klachten leek een M. pneumoniae-infectie als oorzaak minder waarschijnlijk.

Etiologie

Bronchiolitis obliterans heeft verschillende oorzaken waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen het ontstaan na beenmerg- of longtransplantatie of zonder een voorafgaande transplantatie. De patiënten zonder transplantatie zijn voornamelijk kinderen bij wie een ernstige lage luchtweginfectie de belangrijkste oorzaak is. De meest voorkomende verwekker hierbij is het adenovirus.1-3 Bronchiolitis obliterans na een transplantatie wordt vaak uitgelokt door een luchtweginfectie of ‘graft-versus-host’- ziekte door het transplantaat.4 Ook andere oorzaken zijn beschreven (tabel).1-3 Hoewel longklachten frequent voorkomen na een stevens-johnsonsyndroom is het ontstaan van bronchiolitis obliterans zeldzaam.5,6

Pathogenese

Bronchiolitis obliterans is het eindresultaat van een ontstekingsproces in de kleine luchtwegen. De onderliggende uitlokkende factor leidt tot inflammatie van de bronchiolen en tot destructie van het luchtwegepitheel, met gestoorde epitheelcelfunctie of locale necrose. Door abnormale re-epithelialisatie en vorming van granulatieweefsel ontstaat fibrosering van de bronchiolen met als gevolg gehele of partiële afsluiting van de lumina (figuur 2).2 In de middelgrote en grote luchtwegen kan het epitheel hypertrofisch worden en kunnen bronchiëctasieën ontstaan.1,3

Klinische verschijnselen

De klinische presentatie van bronchiolitis obliterans is niet specifiek en kan ongeacht de oorzaak variëren van dyspneu en hoesten tot pneumonie met respiratoir falen.3 Het lichamelijk onderzoek is meestal pas later afwijkend, met een toegenomen borstomvang door hyperinflatie, en crepitaties of piepen bij auscultatie.3

Diagnostiek

De thoraxfoto is in het beginstadium niet afwijkend of laat geringe hyperinflatie zien. De CT-scan van de thorax toont vaker typische afwijkingen als een mozaïekpatroon (hypodense gebieden door verminderde perfusie secundair aan hypoventilatie door bronchusobstructie), bronchiale wandverdikking, ‘airtrapping’ en bronchiëctasieën (zie figuur 2).1 Een mozaïekpatroon op de CT-scan wordt bij 40-80% van de patiënten met bronchiolitis obliterans gezien en komt zelden voor bij patiënten met een andere ziekte.7 De uitgebreidheid van de afwijkingen in de longen kan variëren van een solitair aangedaan segment tot zeer uitgebreide afwijkingen in beide longen. Karakteristiek voor patiënten met bronchiolitis obliterans zijn dalende longfunctiewaarden, met name de FEV₁ en de geforceerde mid-expiratoire flow (FEF_25-75), met een slechte respons op bronchusverwijders.8 De totale longcapaciteit is vaak vergroot, passend bij hyperinflatie en airtrapping.3 De gouden standaard voor het stellen van de diagnose ‘bronchiolitis obliterans’ is een openlongbiopsie, waarbij het biopt obstructie van de bronchiolen laat zien met subepitheliale fibrose.3 Dit beeld werd ook in de uitgenomen longen van onze patiënte gezien (zie figuur 2). De sensitiviteit van het biopt varieert van 15-82% vanwege de onregelmatige verspreiding van de afwijkingen in de longen.9 Bij een typisch klinisch beloop en bijpassende afwijkingen op de CT-scan is een biopsie niet nodig.

Behandeling

De behandeling van bronchiolitis obliterans is symptomatisch. Algemene maatregelen zijn vermijding van rook of andere inhalatie-irritantia, fysiotherapie ter bevordering van de mucociliaire klaring, adequate voedselinname en eventueel extra zuurstof.3 De kans op recidiverende infecties kan verminderd worden door het geven van onderhoudsantibiotica.3 De voorkeur gaat uit naar een macrolide, dat naast het bestrijden van de infectie ook een anti-inflammatoire werking heeft.10 Het effect van het gebruik van glucocorticoïden, systemisch of per inhalatie, is niet goed bekend. Pulstherapie met methylprednisolon heeft de voorkeur.1-3 Andere immuunsuppressiva als azathioprine, cyclosporine of tacrolimus zijn incidenteel toegepast bij bronchiolitis obliterans na een infectie.1 Bij bronchiolitis obliterans na een longtransplantatie worden de immuunsuppressiva aangepast in dosis en type.11 Longtransplantatie is uiteindelijk vaak de enige optie voor ernstige vormen van bronchiolitis obliterans, zoals in onze casus.

Prognose

Het beloop van bronchiolitis obliterans kan variëren van een astma-achtig beeld tot een progressieve respiratoire insufficiëntie met overlijden.1 Symptomen van luchtwegobstructie en een lage saturatie in rust bij presentatie, een hogere leeftijd bij diagnose, een dalende FEV₁, chronische kolonisatie met bacteriën en een bewezen atopie zijn geassocieerd met een ernstiger afloop.1,2,12 Bij onze patiënte waren vroege alarmsymptomen voor een slechtere prognose de herhaalde benauwdheidsklachten die niet reageerden op de gebruikelijke therapie, het ontbreken van klachtenvrije periodes en het doormaken van een zeldzame ziekte (stevens-johnsonsyndroom) waarvoor verder onderzoek geïndiceerd was. Een postinfectieuze bronchiolitis obliterans verloopt vaak minder progressief en ernstig dan bronchiolitis obliterans na een transplantatie of een stevens-johnsonsyndroom.3

Conclusie

Bronchiolitis obliterans is een zeldzame en ernstige aandoening. Het ontstaat meestal na een luchtweginfectie of na een long- of beenmergtransplantatie, maar kan ook optreden na een stevens-johnsonsyndroom. De klinische presentatie van bronchiolitis obliterans komt overeen met die van luchtwegobstructie. De ernst van de klachten bij presentatie is geassocieerd met een slechtere prognose. Een CT-scan van de thorax laat een mozaïekpatroon, ‘air trapping’ en bronchiëctasieën zien. De behandeling is symptomatisch en bestaat uit het voorkómen van verdere longschade.

Leerpunten

• Bronchiolitis obliterans is een ernstige aandoening die zich presenteert met aspecifieke luchtwegklachten; de ernst van de klachten is geassocieerd is met een slechtere prognose.

• De meest voorkomende oorzaak bij volwassenen is een long- of beenmergtransplantatie; bij kinderen is de oorzaak meestal een doorgemaakte virale luchtweginfectie.

• Het ontstaan van bronchiolitis obliterans na een stevens-johnsonsyndroom is zeldzaam.

• De gouden standaard voor de diagnose is een openlongbiopsie; een CT-scan van de longen kan echter specifieke afwijkingen als een mozaïekpatroon tonen.