Brand en explosiegevaar bij gebruik van zuurstof in operatiekamers

- In both 2006 and 2007 a large operating room fire occurred in the Netherlands. One patient died as a result of a sudden intense flash fire caused by a leaking oxygen connection. Smaller operating room fires can cause severe burn injuries and inhalation trauma in patients. An oxygen-enriched atmosphere is an important causative factor in most surgical fires. Inflammable substances and ignition sources, such as a diathermic knife or laser, may be present in the operating theatre and environs. The combination of these 3 components (fuel, oxygen and ignition) increases the risk of operation room fires. Prevention and control of this hazard depends on removal of one or more of the 3 components.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1313-6

Twee branden in Nederlandse operatiekamers hebben ons nog niet zo lang geleden weer eens met de neus op de feiten gedrukt: de combinatie van brandbare stoffen, medische zuurstof en elektrische apparatuur vormt een gevaar in ziekenhuizen. De Joint Commission for the Accreditation of Health Care Organisations in de VS schat het aantal operatiekamerbranden op 100 per jaar (bij 50 miljoen operaties per jaar; www.jointcommission.org/SentinelEvents/SentinelEventAlert, klikken op ‘Issue 29 – June 24, 2003 Preventing surgical fires’).1 Geëxtrapoleerd naar Nederland gaat het om 2-3 branden per jaar.

Op 28 oktober 2006 vond een korte felle brand plaats in een operatiekamer van het Twenteborg Ziekenhuis te Almelo. De waarschijnlijkste oorzaak was een lekkende zuurstofleiding. Bij deze brand is een patiënte overleden. Zij onderging een laag-complexe ingreep, waarvoor zij spinaalanesthesie had gekregen. Zij was op de gebruikelijke wijze gefixeerd aan de operatietafel. Kort vóór de brand ontstond een luid gesis in de anesthesiependel…