De klachten en verschijnselen en de diagnostiek van zygomafracturen zijn in 1985 in dit tijdschrift aan de orde geweest.1 Behalve een zygomafractuur kunnen ook een ‘blow-out’-fractuur en (of) een fractuur van de rand van de orbita voorkomen. De blow-out-fractuur van de orbita wordt gedefinieerd als een fractuur van hetzij de orbitabodem, hetzij de mediale orbitawand, met eventueel prolaps van orbitaweefsel via het defect in respectievelijk de sinus maxillaris of de sinus ethmoidalis. Een blow-out-fractuur van de orbita is moeilijker te diagnostiseren dan een zygomafractuur, omdat de klinische symptomen van de blow-out-fractuur minder duidelijk zijn en slechts deels overeenkomen met die van een zygomafractuur. Een aparte bespreking van de blow-out-fractuur van de orbita is dan ook gerechtvaardigd. Door een goede diagnostiek en behandeling kunnen functionele complicaties, zoals dubbelbeelden, enophthalmus en ptosis en eventuele secundaire correcties hiervan, worden voorkomen.
Anatomie
De benige orbita kan voorgesteld worden als een holle, onregelmatige vierzijdige…
Artikelinformatie
(Geen onderwerp)
Groningen, november 1989,
Het is jammer dat in het duidelijke overzichtsartikel van Van der Wal en De Visscher de nieuwste ontwikkelingen op diagnostisch gebied niet worden vermeld (1989;2164-7). Door onderzoek met behulp van magnetische resonantie (MR) is na te gaan of de periorbita is beschadigd en tevens of orbitavet zich heeft verplaatst (of zal verplaatsen) richting sinus maxillaris of sinus ethmoidalis. Zoals bekend, zijn op de afbeeldingen, verkregen met behulp van magnetische resonantie, de benige structuren niet, maar de weke delen des te beter te onderscheiden. Bij een intacte periorbita en geen inklemming van weefsel behoeft operatief niets te worden gedaan, ook al zouden er botstukken van de oogbodem of mediale orbitarand zijn verplaatst. Enophthalmus zal niet optreden en de wellicht aanvankelijk bestaande diplopie zal spontaan verdwijnen. Het is voor de patiënt en behandelaar prettig kort na het ongeval een uitspraak te kunnen doen wat betreft de prognose en de noodzaak aangaande een operatieve behandeling. Met afwachten of de diplopie verdwijnt en of er enophthalmus zal optreden, zullen al gauw 10 tot 14 dagen verlopen. De kans op volledig succes van een operatieve behandeling wordt aanzienlijk geringer in die periode.
Apparatuur voor beeldvorming door middel van magnetische resonantie is (nog) niet ruim gespreid in Nederland. Gezien de blijvende, wellicht invaliderende, hinder die een patiënt na een blow-out-fractuur kan ondervinden, lijkt verwijzing naar een ziekenhuis met MR-apparatuur gerechtvaardigd. In enkele gevallen zal door verwondingen elders in het lichaam transport e.d. niet mogelijk zijn, maar dat zijn uitzonderingen. Met enkele coronaire MR-opnamen is op niet-invasieve wijze een juiste beslissing aangaande een al dan niet operatieve behandeling te nemen.
(Geen onderwerp)
Leeuwarden, december 1989,
Met belangstelling hebben wij de ingezonden brief van de collegae Van der Veen en Nauta gelezen. In hun schrijven is wellicht sprake van enige begripsverwarring betreffende de terminologie. Zo wordt gesproken over oogbodem, terwijl de juiste aanduiding moet zijn oogkasbodem of orbitabodem. Een mediale orbitarandfractuur betreft een geheel ander type fractuur, de ‘impure blow-out-fractuur’, hetgeen buiten het kader van ons artikel valt.
Bij verdenking op een blow-out-fractuur van de orbita is de behandelaar geïnteresseerd in een mogelijke beschadiging van de benige structuren en de periorbita. Beide zijn zichtbaar te maken met computertomografie. Dit in tegenstelling tot de magnetische resonantie, waarop alleen weke delen goed afgebeeld worden. Om mogelijke fracturen zichtbaar te maken, is aanvullend röntgenologisch onderzoek noodzakelijk. Door computertomogrammen van de orbita kan de behandelaar dus kort na het ongeval optimale informatie krijgen en zodoende uitspraak doen aangaande de eventuele noodzaak tot en het tijdstip van operatief ingrijpen.
Wij geven momenteel derhalve de voorkeur aan één onderzoek door middel van de computertomograaf boven dat met magnetische resonantie. Immers, laatstgenoemd onderzoek zal bij fracturen aangevuld moeten worden met additionele röntgenologische beeldvorming.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, januari 1990,
In het licht van het streven naar kostenbesparingen in de gezondheidszorg behoeft het caput selectum van collegae Van der Wal en De Visscher en het commentaar hierop van collegae Van der Veen en Nauta, enige verduidelijking (1989; 2164-7 en 2630-1). Beide scholen vallen op door overdiagnostiek en overbehandeling van de blow-out-fractuur van de orbita. Het dubbelzien na het trauma is meestal van voorbijgaande aard, omdat het veroorzaakt wordt door een intra-orbitale bloeding of intra-orbitaal oedeem, welke spontaan geresorbeerd worden. De gevolgen van dit soort fracturen zijn doorgaans heel beperkt. Er kan volstaan worden met een oogheelkundig onderzoek. Indien de motiliteit van het oog gestoord blijkt, wordt een onderbelichte röntgenfoto van de schedelbasis en een röntgenfoto volgens Waters aangevraagd. Bij een geringe dislocatie van de bodemfractuur wordt de patiënt geïnstrueerd de oogbewegingen in de richting van de beperking te oefenen. Bij het merendeel van de patiënten vermindert of verdwijnt de motiliteitsstoornis binnen twee weken. Blijft de patiënt over dubbelzien klagen, dan is gericht hoge-resolutie-computertomografisch onderzoek vereist en wordt zo nodig tot operatie overgegaan. Dit CT-onderzoek behoort te geschieden met een coupedikte van 1 of 1,5 mm in het coronale en eventueel in het sagittale vlak. Indien er sprake is van een aanzienlijke dislocatie met een toekomstige kans op enophthalmus wordt dit de patiënt medegedeeld. Over het algemeen geeft de patiënt er de voorkeur aan, het uiteindelijke resultaat af te wachten, nadat wij uitgelegd hebben dat enophthalmuscorrectie altijd nog mogelijk blijft. Enophthalmuscorrectie kan zelfs beter vanuit een stabiele uitgangssituatie worden verricht, omdat het orbitale volumetekort dan nauwkeuriger kan worden beoordeeld.
De primaire diagnostiek van Van der Wal en De Visscher en Van der Veen en Nauta gaat ons toch wel erg ver. Van der Wal noemt obsolete technieken, zoals de hypocyclodiale tomografie en het axiale computertomogram bij onderzoek van een bodemfractuur. Hij maakt hierbij gebruik van voornamelijk verouderde referenties. Van der Veen noemt vervolgens het onderzoek met behulp van magnetische resonantie (MR) als nieuwste ontwikkeling in beelddiagnostiek. Naar onze smaak hoeft de nieuwste techniek niet automatisch de beste te zijn voor het evalueren van blow-out-fracturen. Ten eerste is een vetprolaps, die op zichzelf geen indicatie voor chirurgisch ingrijpen hoeft te zijn, net zo goed, zo niet beter, te zien bij een goed CT-onderzoek. Dit komt, omdat het ruimtelijk oplossend vermogen van CT (0,5 mm) beter is dan dat van MR (ongeveer 1 mm) terwijl het contrast tussen vet en spier bij CT voldoende groot is (14%) om geen last te hebben van beeldruis. Voorts vereist dunne-coupe-MR een 10-minuten-volumescan met een grote kans op bewegingsonscherpte, terwijl CT-scans korter duren dan 10 seconden. De door Van der Wal en De Visscher geprefereerde gelyofiliseerde dura wordt door ons niet toegepast, omdat het goedkope teflon voorhanden is dat in elke gewenste dikte en ook bij grotere defecten kan worden afgestemd op het nog stabiele deel van de orbitabodem.
Concluderend kunnen wij stellen dat bij een groot deel van de patiënten met fracturen van de orbitabodem chirurgisch ingrijpen noch kostbaar beeldvormend onderzoek is geïndiceerd. Alleen bij persisterende diplopie kan goede CT waardevolle informatie verschaffen over de aan- of afwezigheid van adhesies en de uitgebreidheid daarvan en over de plaats en grootte van de defecten. Deze conclusie is gebaseerd op onze ervaring met meer dan 100 patiënten met ‘blow-out’-fracturen in de periode 1982-1989. Overigens beseffen wij dat, zoals de internist professor Borst het destijds zo treffend uitdrukte, ‘de behandeling van de patiënt afhangt van de deur van het ziekenhuis waar de ambulance stopt’.
(Geen onderwerp)
Groningen, februari 1990,
Aansluitend op de laatste zinsnede van het commentaar van Koornneef op het artikel van Van der Wal en De Visscher willen wij hetgeen ‘achter onze deur’ gebeurt in het kort weergeven.
Wanneer er op grond van de anamnese, het klinische beeld en de opname volgens Lilienfeld (Waters opname) een duidelijke aanwijzing is voor een fractuur van de orbitabodem, wordt de patiënt verwezen naar de oogarts. De bevindingen van de oogarts aangaande de mate van dubbelzien, oogbewegingsbeperkingen en enophthalmus spelen een belangrijke rol bij de beslissing tot het aanvragen van MR-onderzoek. Bij dit MR-onderzoek zijn meestal drie coronale sneden voldoende om te kunnen vaststellen of er vet vanuit de orbita in de richting van de sinus maxillaris is verplaatst. Wanneer er geen of weinig vet is verplaatst, hetgeen wijst op een respectievelijk onbeschadigde of gering beschadigde periorbita, zal er geen operatie worden verricht. Als er wel een aanzienlijke hoeveelheid vet richting sinus maxillaris is verplaatst, wordt niet afgewacht of spontane verbetering of genezing zal optreden. Het vet wordt operatief teruggebracht in de orbita en het botdefect wordt overbrugd met een teflonplaatje.
Het voordeel van behandeling kort na het ongeval is, dat de verplaatste vetmassa geen kans heeft gekregen om te verdwijnen en dat er (nog) geen verklevingen zijn opgetreden. Het zijn beide factoren die de kans op een geslaagde behandeling aanzienlijk vergroten. Een bijkomend voordeel is dat de onzekerheid bij de patiënt aangaande het al dan niet voortduren van het dubbelzien wordt weggenomen en dat de patiënt spoedig de dagelijkse werkzaamheden kan hervatten.
Kortdurend MR-onderzoek bij een gericht geselecteerde patiëntengroep weegt onzes inziens altijd op tegen de kans dat in enkele gevallen naderhand het dubbelzien niet bevredigend meer is te verhelpen.