Bizarre lichamelijke klachten als uiting van een schizofrene stoornis

Klinische praktijk
I.E.C. Sommer
H.D. Sierink
D. Bloemkolk
J.P. Selten
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:217-20
Abstract
Download PDF

artikel

Dames en Heren,

Schizofrenie is een ernstige psychiatrische stoornis, die bij ongeveer 1 van de bevolking voorkomt. Ze wordt gekenmerkt door een breed scala van complexe symptomen die in wisselende combinaties kunnen voorkomen. De karakteristiekste vorm betreft de paranoïde patiënt die één of meerdere wanen heeft, bijvoorbeeld het idee achtervolgd te worden, en auditieve hallucinaties, het horen van stemmen. Herkenning van een psychiatrische stoornis bij deze paranoïde vorm van schizofrenie levert voor de meeste artsen weinig problemen op. Schizofrenie kan echter ook in minder bekende vormen tot uiting komen, waarbij herkenning van de psychiatrische stoornis veel moeilijker wordt. Een uiting van schizofrenie waar juist de somatische artsen mee geconfronteerd kunnen worden is de somatische waan, die vaak gepaard gaat met haptische hallucinaties.

Wij presenteren u 3 patiënten met bizarre lichamelijke klachten bij wie in de loop van de behandeling duidelijk werd dat het om wanen en hallucinaties in het kader van schizofrenie ging. Met wat wij u laten zien kunt u de diagnose sneller stellen, zodat eerder adequate therapie kan worden ingezet. Wij bepleiten daarom bij patiënten met bizarre lichamelijke klachten schizofrenie in de differentiaaldiagnose op te nemen.

Patiënt A is een man van 50 jaar. Hij heeft een vaste relatie en woont zelfstandig. Hij heeft sinds 15 jaar een bijstandsuitkering; daarvóór had hij verschillende tijdelijke banen. Hij wendde zich meerdere malen tot zijn huisarts met de klacht niet te kunnen lopen. Ondanks deze klacht kwam hij lopend naar de praktijk. Hij vertelde zijn benen niet te kunnen voelen en daardoor de stellige overtuiging te hebben dat hij ze niet kon bewegen. Het hoofd voelde voor patiënt vreemd licht aan, alsof het niet door het lichaam gedragen werd. Door de huid van het voorhoofd met beide handen strak te trekken kon patiënt, naar eigen zeggen, zijn hersenen wakker maken zodat hij weer enige controle over zijn benen kreeg. Hij diende hierbij het hoofd achterover te houden, met het voorhoofd naar boven, waardoor hij niet goed zag waar hij liep. Hij bracht meerdere uren per dag voor de spiegel door met het angstig controleren of hij zijn gezicht en ledematen kon bewegen. Hij probeerde zijn voorhoofd zo te manipuleren dat hij zijn benen kon voelen. Daarnaast voelde patiënt dat hij zijn hoofd niet meer kon afwenden. Ook zijn ogen kon hij niet goed bewegen.

Bij lichamelijk onderzoek vond de huisarts geen afwijkingen. De klachten van de patiënt over krachtsverlies en bewegingsbeperkingen konden niet geobjectiveerd worden.

De psychiater constateert bij psychiatrisch onderzoek een matig verzorgde, grimasserende man. Er zijn vreemde lichamelijke gewaarwordingen en een afwijkend lichaamsschema. Het denken is deels incoherent en wordt bepaald door een preoccupatie met somatische wanen. De stemming is neutraal, met een adequaat modulerend affect. De motoriek is licht vertraagd. De psychiater concludeert dat er sprake is van schizofrenie. Hij behandelt de patiënt achtereenvolgens met een aantal antipsychotica, die een kleine vermindering van de klachten geven. Bij patiënt ontwikkelt zich een beperkt ziektebesef en de therapietrouw schiet regelmatig tekort. Het atypische antipsychoticum clozapine, mits regelmatig ingenomen, geeft het beste resultaat: de preoccupatie met de lichamelijke gewaarwordingen verdwijnt en patiënt houdt slechts sporadisch zijn voorhoofd vast tijdens het lopen. Hij kan met intensieve psychiatrische begeleiding zelfstandig blijven wonen.

Patiënt B is een 30-jarige gehuwde vrouw, die sinds de geboorte van haar zoon gestopt is met haar werk als podotherapeut. Zij meldde zich in de maanden na de bevalling 3 maal op de Spoedeisende Hulp voor een neurologisch onderzoek. Zij vertelt al vele jaren lage rugpijn te hebben, waarvoor zij veel therapieën gevolgd heeft. Volgens haar fysiotherapeut heeft de rugpijn te maken met een scheefstand van haar bekken. Patiënte meent deze scheefstand zelf gecorrigeerd te hebben door haar houding aan te passen. Door deze correctie is zij echter geheel uit evenwicht geraakt. Ze voelt dat haar wervelkolom langzaam aan het inzakken is en is ervan overtuigd geraakt dat een van haar nekwervels ontbreekt. Zij heeft geen pijn. De spierspanning in haar nek is volgens patiënte sterk verminderd, waardoor zij haar hoofd uitzonderlijk ver naar links en naar rechts kan draaien. Zij vreest hierdoor haar nek te zullen ontwrichten. Zij is voortdurend bezig met het zoeken naar een houding van hoofd en nek, waarbij zij haar armen goed kan bewegen. Zij voelt dat de huid van haar nek en rug los van de onderlaag is komen te liggen. Ook de spieren liggen volgens haar los van de omliggende structuur. Patiënte is ervan overtuigd een neurologische aandoening te hebben. Toch is zij niet bang voor een bepaalde ziekte of voor een infauste prognose.

Herhaald neurologisch onderzoek bracht geen afwijkingen aan het licht. Op uitdrukkelijk verzoek van patiënte werd aanvullend onderzoek uitgevoerd, in de vorm van bloedonderzoek, MRI van de hersenen en EMG van de nek- en armspieren. Dit leverde geen aanwijzingen voor afwijkingen op. De geconsulteerde orthopeed kon geen afwijkingen aan wervelkolom of bekken vinden. Deze negatieve bevindingen konden patiënte echter niet van haar overtuiging afbrengen. De huisarts dacht aan een post-partumdepressie en verwees haar naar de psychiater. Zij was het niet eens met deze verwijzing, maar bezocht op aandringen van haar man toch de polikliniek.

Bij het onderzoek zijn er vreemde lichamelijke gewaarwordingen (met name het voelen inzakken van de wervelkolom), die men wellicht kan duiden als haptische hallucinaties. De psychiater constateert een lichte formele denkstoornis en een somatische waan. De stemming van patiënte is neutraal, het affect is verhoogd modulerend. De motoriek is niet afwijkend. Ondanks uitgebreide voorlichting over schizofrenie ontwikkelt zich bij patiënte nauwelijks enig ziektebesef. Na enige overreding start zij toch een ‘proefbehandeling’ met olanzapine. Zij gebruikt ongeveer 3 weken olanzapine, opgebouwd tot 15 mg per dag. De preoccupatie met haar klachten verdwijnt, en later verdwijnen ook de vreemde sensaties. Gedurende één week voelt patiënte zich vrijwel geheel de oude. Nadat zij toch weer een vreemde sensatie voelt, raakt zij opnieuw gepreoccupeerd, ondanks continuering van de medicatie gedurende drie maanden. Vanwege haar moeite met de medicatie en het beperkte effect wordt besloten het olanzapinegebruik geleidelijk af te bouwen. Hierop nemen de klachten toe in de vorm van een gevoel ‘helemaal naar links gezet te worden’.

Op dit moment krijgt patiënte 3 mg haloperidol. Haar klachten zijn hierop licht verbeterd. Een switch naar clozapine wordt overwogen.

Patiënt C is een 32-jarige man zonder vaste relatie, die zelfstandig woont en een bijstandsuitkering ontvangt. Hij bezocht zowel de huisarts, de neuroloog als de chirurg met de volgende klacht: hij kan al jaren niet meer slapen doordat er een blokkade is ter hoogte van zijn navel, waardoor het onderbewuste niet meer over hem heen kan komen. Deze klachten zijn 13 jaar geleden ontstaan na een operatie aan een navelbreuk. Omdat patiënt niet slaapt, voelt hij zich moe. Overdag kan hij indrukken niet goed filteren, ook als gevolg van de blokkade. Hierdoor is het altijd erg druk in zijn hoofd, maar hij kan dit goed onder controle krijgen ‘door zichzelf te onderkoelen’. Af en toe is er ook sprake van een totale stilte in het hoofd. Tijdens de operatie aan de navelbreuk zijn, naar patiënt zegt, bepaalde zenuwen beschadigd en hij zou graag een hersteloperatie willen hebben.

Na herhaaldelijk aanraden van de somatische artsen was patiënt bereid een afspraak te maken bij de psychiater. Hij vertelt hem dat hij in het verleden ook wel eens een stem heeft gehoord, maar dat hij die goed kon onderdrukken. Ook heeft hij het idee benadeeld te worden, maar hij weet niet precies door wie. Hij ervaart een vreemd gevoel bij het lopen alsof hij bij het neerzetten van zijn voet opveert en bij het optillen naar beneden beweegt.

Bij psychiatrisch onderzoek wordt een bleke, magere man gezien, die een normofreen, breedsprakig en coherent denkpatroon heeft. Inhoudelijk is er een preoccupatie met somatische en psychische klachten en een somatische waan ter verklaring van zijn klachten. Er zijn ten tijde van het onderzoek geen auditieve of visuele hallucinaties, er is wel een verstoorde bewegingsperceptie. De stemming is licht somber, het affect is congruent en moduleert nauwelijks. De psychomotoriek is traag en er is weinig mimiek. Patiënt wordt opgenomen voor diagnostiek en behandeling. De diagnose ‘schizofrenie’ wordt gesteld, waarmee patiënt het niet eens is. Hij wordt ingesteld op clozapine. Hierop neemt zijn preoccupatie met zijn symptomen af. Via dagbehandeling wordt voor patiënt een plaats in een Regionale Instelling voor Beschermd Wonen (RIBW) geregeld.

De 3 beschreven patiënten voldeden aan de DSM-IV-criteria voor schizofrenie. Bij navraag bleken zij alledrie al enige tijd beduidend slechter te functioneren in sociaal en beroepsmatig opzicht. Ook waren er bij hen negatieve symptomen van schizofrenie: gebrek aan energie, verminderd initiatief en interesseverlies. Opvallend aan deze 3 casussen is de sterke preoccupatie met de lichamelijke klachten, de bizarheid van de ervaringen en de overtuiging waarmee de patiënten vasthielden aan hun ideeën. De afwezigheid van bezorgdheid of angst voor een ernstige ziekte en de afwezigheid van een aanhoudende sombere stemming maken andere psychiatrische stoornissen, zoals hypochondrie of psychotische depressie, minder waarschijnlijk.

Stoornis in de coenesthesie

De hier beschreven stoornissen in het lichaamsschema staan in de literatuur bekend als stoornissen in de coenesthesie.1 Het Griekse ‘koinos’ staat voor ‘gemeenschappelijk’, ‘als één geheel’, en ‘esthesie’ voor ‘waarneming’; het gaat erom dat de patiënt met een stoornis in de coenesthesie zijn lichaam niet meer als een samenhangend geheel ervaart, maar als een samenraapsel van fragmenten. Patiënten die zich op deze wijze presenteren, krijgen in een later stadium vaak ook niet-somatische wanen en hallucinaties. Anderzijds blijkt dat veel patiënten met paranoïde schizofrenie bij navraag ook enkele somatische psychotische klachten hebben, zoals het voelen schuiven van de hersenen, of een hand die af en toe niet te besturen is.2

De literatuur besteedt relatief weinig aandacht aan de somatische verschijnselen bij schizofrenie. Mogelijk worden somatische symptomen als aspecifiek en minder relevant beschouwd. Dit is naar onze mening niet terecht, daar deze klachten veel voorkomen en een mogelijke ingang voor behandeling vormen. Zo bleek dat de helft van de patiënten met een eerste psychose in het kader van schizofrenie zich kort vóór opname bij de huisarts had gemeld met somatische klachten.3 Dit waren voornamelijk myotendinogene klachten, zoals hoofdpijn, spierpijn en rugpijn. Sommige klachten waren aspecifiek, zoals vermoeidheid en spierzwakte. De onderliggende psychiatrische stoornis kan dan door de arts zelden worden vermoed. Soms zijn deze klachten echter bizar, zoals ‘het gevoel dat organen zich door het lichaam verplaatsen’, ‘ogen die steeds groter worden’, ‘een tong die sterk opgezwollen is’, ‘lucht die uit de navel ontsnapt’. Zulke bizarre klachten zijn een goede aanleiding voor het stellen van een aantal aanvullende vragen om tot een voorlopige diagnose en verwijzing te komen. Zo kan gesondeerd worden naar wanen (bijvoorbeeld met vragen als ‘Hebt u het gevoel dat er mensen zijn die het op u gemunt hebben?’ of ‘... dat er op televisie over u gesproken wordt?’; ‘Heeft u bovennatuurlijke ervaringen?’) en naar hallucinaties (‘Hoort u stemmen?’).

Veel schizofreniepatiënten hebben weinig of geen ziektebesef en zullen niet uit zichzelf een psychiater bezoeken.4 Consulten van patiënten met een bizarre lichamelijke klacht bij een huisarts, Spoedeisende Hulpafdeling, of somatisch specialist zijn daarom een uitgelezen kans om die patiënten met een al dan niet beginnende schizofrenie in de medische zorg te krijgen; zoals bekend is, onttrekken schizofrene patiënten zich juist vaak aan zorg.

Verwijzing naar een psychiater is voor patiënten vaak moeilijk te accepteren. Veel patiënten voelen zich niet serieus genomen wanneer zij door de somatische arts naar een psychiater verwezen worden. Het kan dan helpen te benadrukken dat er wel degelijk een vermoeden bestaat van een stoornis in het functioneren van de hersenen, die nadere diagnostiek en behandeling behoeft. Ook verloopt de overdracht vaak makkelijker indien de hulpvraag van de patiënt centraal blijft staan; de patiënt wil immers van zijn klachten af. Een nauwe samenwerking tussen somatisch specialist en psychiater is hiervoor noodzakelijk.

De oorzaak van een stoornis in de coenesthesie is onbekend. Wel is duidelijk dat ontregelingen in de dopaminerge neurotransmissie een rol spelen in het ontstaan van een psychose.5 Dopaminerge circuits van de basale ganglia spelen een belangrijke rol in het automatisch, dat wil zeggen zonder bewuste aandacht, laten verlopen van routinebewegingen. Een verstoring van deze processen zou ertoe kunnen leiden dat de patiënt zich bewust wordt van proprioceptieve prikkels die normaliter automatisch verwerkt worden. Een voorbeeld is de ziekte van Parkinson, waarbij patiënten vaak moeite hebben met het initiëren van een routinebeweging, zoals lopen. Patiënten met de ziekte van Parkinson melden vaak dat zij meer moeten nadenken bij bewegingen, dat het bewegen niet meer vanzelf gaat. Ook patiënten met schizofrenie kunnen zeer veel moeite hebben met het starten of stoppen van bewegingspatronen: katatonie. De motorische circuits in de basale ganglia worden voortdurend bijgestuurd met proprioceptieve informatie over de stand en beweging van lichaamsdelen.6 In de gezonde situatie bereikt deze proprioceptieve informatie meestal niet de bewuste gewaarwording. Bij een psychose kan men zich overmatig bewust worden van irrelevante proprioceptieve informatie. Studies met functionele beeldvormende technieken lieten zien dat dezelfde primair en secundair sensorische corticale gebieden actief zijn tijdens het beleven van coenesthetische hallucinaties als bij het beleven van reële somatische stimulatie.7 8 Dit maakt het begrijpelijk dat patiënten niet snel zullen twijfelen aan hun waarnemingen.

Dames en Heren, met de beschreven casussen hebben wij u laten zien dat bizarre lichamelijke klachten een minder bekende uiting van schizofrenie kunnen zijn (tabel). Het gaat hier om een ernstige ziekte, die intensieve psychiatrische behandeling behoeft. Wij zijn van mening dat het stellen van de juiste diagnose bij patiënten met bizarre lichamelijke klachten van groot belang is en dat consultatie van, of verwijzing naar, een psychiater noodzakelijk is. Dit vergt een tactvolle benadering, die aansluit bij de beleving van de patiënt.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Huber G. Coenesthetic schizophrenia as a significant type in schizophrenic diseases. Acta Psychiatr Scand 1971;47:349-62.

  2. Varsamis J, Adamson JD. Somatic symptoms in schizophrenia. Can Psychiatry Assoc J 1976;21:1-6.

  3. Offenkranz W. Multiple somatic complaints as a precursor of schizophrenia. Am J Psychiatry 1962;119:258-9.

  4. Drake RJ, Pickles A, Bentall RP, Kinderman P, Haddock G, Tarrier N, et al. The evolution of insight, paranoia and depression during early schizophrenia. Psychol Med 2004;34:285-92.

  5. Kapur S, Remington G. D(2) receptors and their role in atypical antipsychotic action: still necessary and may even be sufficient. Biol Psychiatry 2001;50:873-83.

  6. Groenewegen HJ. Bewegen: de rol van de basale ganglia. In: Wolters ECh, Laar T van, redacteuren. Bewegingsstoornissen. Amsterdam: VU Uitgeverij; 2002. p. 3-34.

  7. Bar KJ, Gaser C, Nenadic I, Sauer H. Transient activation of a somatosensory area in painful hallucinations shown by fMRI. Neuroreport 2002;13:805-8.

  8. Shergill SS, Cameron LA, Brammer MJ, Williams SC, Murray RM, McGuire PK. Modality specific neural correlates of auditory and somatic hallucinations. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71:688-90.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum Utrecht, divisie Hersenen, B01.206, Heidelberglaan 100, 3584 CX Utrecht.

Afd. Stemmingsstoornissen: hr.dr.I.E.C.Sommer, assistent-geneeskundige.

Afd. Schizofrenie: hr.dr.J.P.Selten, psychiater en epidemioloog.

Ziekenhuis Gooi-Noord, Laren.

Psychiatrische Consultatieve Dienst: hr.H.D.Sierink, psychiater.

Afd. Psychiatrie: mw.D.Bloemkolk, psychiater.

Contact hr.dr.I.E.C.Sommer (i.sommer@azu.nl)

Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties