Bevolkingsonderzoek naar borstkanker: resterende vragen

Achter de schermen wordt hard gewerkt aan de voorbereidingen voor de start van een landelijk bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Deze start is nog slechts afhankelijk van politieke besluitvorming in het najaar van 1987.1 Ook internationaal, met name in Zweden, het Verenigd Koninkrijk, delen van de Verenigde Staten, Finland, IJsland en Zwitserland, zijn soortgelijke activiteiten gaande.2-4 Aanleiding vormen de gunstige resultaten van verschillende proefbevolkingsonderzoeken.5-8 Deze resultaten zijn vermeld in het ‘Advies inzake vroege diagnostiek mammacarcinoom’ van de Gezondheidsraad, dat zojuist is verschenen,9 en in het al eerder uitgegeven ‘Tweede interimadvies’ van de Gezondheidsraad.6 Na een gemiddelde observatieduur van 6-7 jaar bleek door bevolkingsonderzoek met behulp van moderne mammografie de borstkankersterfte in de gescreende groep ongeveer 50 lager te zijn dan die in de vergelijkbare controlegroepen.

Verschillende instanties beraden zich over een landelijk bevolkingsonderzoek in Nederland: de Begeleidingscommissie borstkankerscreening van het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing, departementale werkgroepen, de Gezondheidsraad, het Landelijk Overlegorgaan Kankercentra, de Nationale Raad voor de Volksgezondheid, specialistenverenigingen, universitaire onderzoeksgroepen, de Werkgroep kosteneffectiviteitsanalyse plus enige ad hoc- en ad locum-werkgroepen. In afwachting van hun eindrapportage kan het geen kwaad feiten uit en resterende vragen over bevolkingsonderzoek hier op een rij te zetten ten einde ook zelf de discussie te volgen.

Feiten

In Nederland is borstkanker een groot volksgezondheidsprobleem. De jaarlijkse incidentie bedraagt 7500. Dit betekent dat bij ongeveer 1 op de 10 vrouwen uiteindelijk de diagnose borstkanker zal worden gesteld. Het jaarlijkse aantal sterfgevallen bedraagt ongeveer 3000. Het feit dat borstkanker een levenbedreigende ziekte is en de vrees voor de operatie (meestal mastectomie) maken dat men de gunstige effecten van bevolkingsonderzoek (ook wel screening genoemd) welwillend tegemoet wil treden. Bij screening om de 2 jaar wordt, gemiddeld genomen, de diagnose mammacarcinoom 2-3 jaar eerder gesteld dan zonder screening.1011 Doordat de desbetreffende patiënten een relatief minder vergevorderd stadium van borstkanker hebben, wordt door therapie een betere prognose bewerkstelligd. Op basis van de reeds genoemde proefprojecten kan men stellen dat door bevolkingsonderzoek de sterfte aan borstkanker daadwerkelijk vermindert, ook op lange termijn.3

Bij screening met mammografie doet zich een tweetal problemen voor. Ten eerste zijn niet alle reeds aanwezige kleine carcinomen ook mammografisch waar te nemen, of, wat erger is, ze worden door een onjuiste waarneming (als gevolg van technische stoornissen of onjuiste beoordeling door de radioloog) over het hoofd gezien. Dit laatste wordt wel een fout-negatief screeningsresultaat genoemd. Geschat wordt dat in de beginjaren van een bevolkingsonderzoek ongeveer een derde van het aantal intervalcarcinomen (carcinomen die klinisch manifest worden na een negatieve screeningsuitslag, en nog voor het eventuele volgende screeningsonderzoek) hierdoor veroorzaakt wordt.12 Ten tweede worden in de gescreende groep talloze afwijkingen in het mammaweefsel waargenomen waarvan onduidelijk is of ze mammacarcinoom representeren. Het gevolg hiervan kan zijn een verwijzing naar de kliniek waar nader diagnostisch onderzoek al dan niet een tumor uitwijst. Indien geen tumor aanwezig blijkt te zijn, wordt wel gesproken van een fout-positief radiologisch screeningsresultaat, een ‘loos alarm’ bij het screeningsonderzoek. In Nijmegen deed zich dit gedurende de eerste 5 screeningsronden in de periode 1975-1984 bij ongeveer 450 vrouwen voor. Als dit cijfer representatief zou zijn voor Nederland, betekent dit dat in geval van landelijke screening 45.000 vrouwen een fout-positieve uitslag zouden hebben gehad. Natuurlijk moet dit geval wel in verhouding worden gezien tot het huidige aantal fout-positieve uitslagen in de reguliere gezondheidszorg. Exacte getallen zijn hier echter nauwelijks aanwezig.

Resterende vragen

Op het gebied van de borstkankersterfte blijven nog verscheidene vragen over.

– Hoe groot is de exacte vermindering van het aantal overledenen aan borstkanker in de totale bevolking dank zij screening: 30, 50 of wellicht 90? Onderzoek hierover is nog steeds gaande en is ook noodzakelijk in verband met een landelijk bevolkingsonderzoek dat qua doelgroep 50 maal zo groot is als de proefobjecten in Nijmegen en Utrecht te zamen.

– Hoeveel van de bij het bevolkingsonderzoek ontdekte patiënten komen te overlijden door andere oorzaken dan borstkanker, ofschoon ze in het klinische beloop een recidief of een metastase hebben gekregen?

– Met hoeveel jaren gaat het gemiddeld aantal te verwachten levensjaren dank zij bevolkingsonderzoek op populatieniveau toenemen, in aanmerking genomen dat bijna de helft van de gevallen van mammacarcinoom optreedt bij vrouwen ouder dan 65 jaar? Overigens moet hierbij nog worden opgemerkt dat bij de Nijmeegse en Zweedse vrouwen die bij het eerste screeningsonderzoek jonger dan 50 jaar waren, nog geen reductie in borstkankersterfte werd waargenomen. Weliswaar geldt voor deze beide bevolkingsonderzoeken een nog beperkte observatieduur. Bovendien werd bij de patiënten uit de bevolkingsonderzoeken in Zweden, de Verenigde Staten en Nijmegen, bij wie vóór het 50e levensjaar de diagnose werd gesteld, een dusdanig groot aantal tumoren met een minder gevorderd stadium gevonden, dat ook voor deze jongste groep een daling van de borstkankersterfte op lange termijn in het verschiet ligt.

Verschillende andere vragen zijn nog blijven liggen, onder andere naar het beste screeningsprotocol en de kostenfactor. Uit de verzamelde en gepubliceerde gegevens van de twee Nederlandse proefprojecten, die beide inmiddels hun 13e projectjaar zijn ingegaan, komt voldoende informatie naar voren voor de besluitvorming rond een landelijk bevolkingsonderzoek. Als eenmaal hiertoe besloten is, zullen nog verscheidene keuzen gemaakt moeten worden over o.a.:

– de leeftijdsgrenzen van de doelpopulatie (alleen de groep van 50-69 jaar of ook de 45-49-jarigen?);

– de screeningstest (naast mammografie ook palpatie?);

– de screeningsfrequentie (om het jaar, of elke 2 of 3 jaar?);

– en het totale aantal screeningsonderzoeken dat men gedurende het leven zou moeten ondergaan om met zekere graad van waarschijnlijkheid gevrijwaard te worden van overlijden aan borstkanker.

Het is in de Nederlandse gezondheidszorg nog nauwelijks vertoond dat de kostenfactor bij het maken van deze keuzen een echte rol lijkt te gaan spelen. Interessant wordt wel welke maatstaven worden aangelegd en door wie. Kiest men bijvoorbeeld voor het screeningsprotocol dat de grootste vermindering van borstkankersterfte in de populatie kan bewerkstelligen (jaarlijkse screening met behulp van mammografie en palpatie vanaf 35 jaar), waarbij de kosten en het individuele nadeel van een fout-positieve screeningsuitslag op de tweede plaats komen? Of kiest men voor het screeningsscenario waarbij de minste kosten worden gemaakt per gewonnen levensjaar op populatieniveau (wellicht alleen een mammografisch onderzoek op 50-, 55- en 60-jarige leeftijd)? De Nederlandse Werkgroep kosteneffectiviteitsanalyse hoopt in de herfst van 1987 haar eerste rapport af te leveren, waarbij meer informatie geboden wordt omtrent de kosten en baten van alternatieve screeningsscenario's.

Opleiding

Onderdeel van ieder screeningsprotocol zal de opleiding van de röntgenlaboranten en radiologen zijn die de mammogrammen gaan vervaardigen en lezen. Fout-positieve en fout-negatieve screeningsbevindingen zijn inherent aan een bevolkingsonderzoek. Mede in het kader van kwaliteitsbewaking is volop onderzoek gaande naar de omvang van deze nadelen en naar mogelijkheden het optreden ervan te beperken. Het staat vast dat de specificiteit van de mammografie bij de Nederlandse proefbevolkingsonderzoeken de laatste jaren aanmerkelijk is toegenomen door verbetering van de apparatuur en grotere ervaring in het lezen van mammogrammen. Het wordt dan zaak deze kennis van mammografie die in een periode van meer dan 10 jaar werd vergaard, over te dragen via goed opgezette cursussen ten einde catastrofes bij nieuw opgezette projecten te voorkomen. Bij deze cursussen wordt meer dan in de klinische praktijk het geval is de nadruk gelegd op het laag houden van het percentage fout-positieve radiologische screeningsresultaten. Voorkomen moet worden dat degenen die de mammogrammen beoordelen, volkomen geobsedeerd zijn door het eventueel missen van een carcinoom. Dit zou leiden tot verwijzing naar de kliniek bij de minste of geringste afwijking op het mammogram. Hierdoor zouden onnodig veel biopsieën worden uitgevoerd, met veel onzekerheid en angst voor de desbetreffende deelneemster aan het bevolkingsonderzoek. Ongetwijfeld zal dit zijn weerslag vinden in het opkomstpercentage en een geringe opkomst betekent een minder grote reductie van de borstkankersterfte in de totale bevolking.

Beschouwing

Beschouwingen en vragen zoals hierboven over de screening zelf zijn ook van toepassing op de verdere diagnostiek en behandeling van vrouwen bij wie via een bevolkingsonderzoek een tumor wordt ontdekt. Bijvoorbeeld welke behandeling dient te volgen in geval van het intraductale carcinoma in situ, dat buiten een bevolkingsonderzoek niet vaak wordt gediagnostiseerd, maar 15-20 uitmaakt van de carcinomen die via bevolkingsonderzoek worden ontdekt? Analogieën met screening op baarmoederhalskanker dienen zich aan, vooral bij de behandeling van het carcinoma in situ en ernstige dysplastische afwijkingen. Ook vragen op het terrein van de pathologische anatomie bij de diagnostiek van ‘borderline’ afwijkingen zijn hier niet aan de orde geweest. Vele vragen over het mammacarcinoom en de effecten van interventie, in dit geval van het bevolkingsonderzoek, resteren. Pas als zij voldoende beantwoord zijn, moge blijken of de woorden van Cairns in de ‘Scientific American’ juist zijn, dat ‘screening for breast cancer is one of the few effective strategies to reduce cancer mortality’.13

Met dank aan mw.ir.E.Florack, epidemioloog, Th.de Groot, huisarts, en dr.J.Hendriks, radioloog, voor hun commentaar.