Beter weten dan de wetenschap

Een patiënt onnodig doorverwijzen naar een medisch specialist of fysiotherapeut; tóch de beeldvormende diagnostiek overdoen die al is verricht door het doorverwijzende centrum; preoperatief de patiënt scheren en nuchter houden. Herkent u dit soort handelingen? Zouden we ze niet allang uitgebannen dienen te hebben, zeker in het kader van het adagium ‘zuinige en zinnige zorg’ en het gedachtegoed van evidence-based geneeskunde (EBM)?1,2

Dit kerstartikel geeft een exemplarisch overzicht van overbodige handelingen en richt zich daarnaast op de vraag of de hoofdzonde ‘Hubris’, oftewel hoogmoed of ijdelheid, te maken heeft met het aanhouden van dergelijke handelingen en daarmee met het beter weten dan de wetenschap.

Hubris en de eed van Hippocrates

Allereerst: wat is er kwalijk aan het volharden in overbodige handelingen in de gezondheidszorg? Vanuit het patiëntenperspectief is het onethisch: patiënten worden blootgesteld aan ineffectieve handelingen waar zij geen voordeel van hebben, maar wel nadelen van kunnen ondervinden, in de zin van bijwerkingen of het geven van valse hoop en vertrouwen in de gezondheidszorg.3 Vanuit het doelmatigheidsperspectief is het bedenkelijk dat gezondheidszorggelden worden aangewend voor het verrichten van onnodige handelingen en derhalve niet meer beschikbaar zijn voor patiënten die ze dringend nodig hebben.1 Dit is geheel in strijd met de kerstgedachte en bovendien in strijd met de eed van Hippocrates die artsen en andere gezondheidszorgprofessionals hebben afgelegd, vooral ten aanzien van de belofte: ‘ik zal aan de patiënt geen schade doen’. Dienen we daarom niet extra waakzaam te zijn op onnodige handelingen, vooral als die voortvloeien uit Hubris?

Hubris van uit diverse perspectieven

Hubris wordt vaak geïllustreerd aan de hand van verschillende Griekse mythes, zoals die over Icarus, waarin de personages zich door niets of niemand een halt laten toeroepen. Ook in Bijbelse teksten, zoals in Jesaja 13:11, wordt getoonde hoogmoed door goddelijk ingrijpen afgestraft: ‘Dan laat ik de wereld boeten voor haar slechtheid, de goddelozen voor hun verdorvenheid. Ik breek de trots van hoogmoedigen, hooghartige tirannen verneder ik’.

Het fenomeen ‘Hubris’ wordt in de psychologie in verband gebracht met een overdreven behoefte van een mens zich te onderscheiden en autonoom te zijn. ‘Zonnekoninggedrag’, zich uitend in het hebben van een hoge eigendunk en het lijden aan overschatting en arrogantie, dreigt wanneer mensen niet gecorrigeerd worden. Dit gedrag schijnt ook bij artsen voor te komen.4 Aan de mogelijke zelfoverschatting van artsen liggen zowel de attitude betreffende, als cognitieve componenten ten grondslag, zoals ontkenning van onzekerheid, desinteresse in feedback, foutieve gedachtegangen, bevooroordeeld redeneren en het zoeken in literatuur.5 Deze kenmerken van hoogmoed kunnen stuk voor stuk aanleiding vormen tot het vasthouden aan overbodige routinehandelingen.

Beter weten dan de wetenschap

Er is opvallend weinig evidence over het bestaan van de Kerstman, de geboortedatum van Jezus, of de effectiviteit van het plaatsen van een kerstboom in de woonkamer. Toch houden we vast aan Kerstmis. Hetzelfde geldt voor vele medische rituelen. Dat is misplaatst te noemen, indien men volhardt in onnodige handelingen, terwijl wetenschappelijk is aangetoond dat deze geen toegevoegde waarde hebben voor de kwaliteit van zorg. Om deze misstand meer ruchtbaarheid te geven, verscheen in 2008 een rapport over overbodig handelen in de verpleegkunde onder de titel ‘Doorbreek de rituelen’.6 Daarmee kreeg het fenomeen ‘overbodig handelen’ nationale media-aandacht in vooraanstaande dagbladen als NRC Handelsblad en de Volkskrant. Het rapport werd gelanceerd in de Domus Medica te Utrecht, waar de eed van Hippocrates levensgroot de muur in de centrale hal siert.

Geen bewijs, toch doen

Volgens de eed leggen wij onder andere de volgende belofte af: ‘ik zal de geneeskundige kennis van mijzelf en anderen bevorderen’. Hiermee beloven wij ook nieuw verworven kennis en inzichten in ons handelen te integreren, wat in overeenstemming is met het EBM-paradigma.2 Dit houdt tevens in dat we deze kennis niet hoogmoedig naast ons neer leggen en geen te hoge dunk moeten hebben van onze eigen mening. In het eerder genoemde rapport ‘Doorbreek de rituelen’ wordt een aantal voorbeelden van hoogmoedige, maar tóch nog steeds uitgevoerde, onnodige handelingen gegeven en de term ‘rituelen’ gebezigd en gedefinieerd.6 Deze term kan voor dit artikel veralgemeniseerd worden en de definitie daarvan kan dan als volgt luiden: ‘Een overbodige handeling met een ritueel karakter is een algemeen aanvaarde routinematige handeling zonder waarde, die ontkracht kan worden op basis van wetenschappelijke inzichten’.

Overbodige zorg rondom operatie

In het rapport worden 18 overbodige handelingen genoemd met betrekking tot zorg rondom een operatie, rondom de preventie en behandeling van decubitus en intertrigo (huidaandoening als gevolg van het tegen elkaar wrijven van huidgedeelten, bijvoorbeeld in huidplooien), en rondom het fixeren van onrustige patiënten.6 Ter illustratie van Hubrisgedrag geven we hier alleen de overbodige, maar nog steeds hardnekkig uitgevoerde handelingen aan rondom een operatie, waarvoor wetenschappelijke inzichten bestaan dat zij géén toegevoegde waarde hebben en dus overbodig zijn: preoperatief routinematig scheren, het nuchter houden van de patiënt vanaf 12 uur middernacht, postoperatief meten van de lichaamstemperatuur, preventief laxeren en routinematig gebruik van een neusmaagsonde.7-11 Een aantal van deze handelingen worden ook genoemd in zogenaamde ‘sneltraject’-programma’s, zoals die bestaan voor electieve colonoperaties.12 Uit deze programma’s blijkt dat onder andere het achterwege laten van overbodige handelingen, zoals langdurig nuchter zijn, aanbrengen van drains of maagsondes, bedrust en langzaam opvoeren van postoperatief dieet, het herstel van de patiënten bespoedigt en daardoor zowel de primaire, als de totale opnameduur verkort.12

Meer overbodige handelingen

Overbodige handelingen maken niet alleen onderdeel uit van het handelen rondom een operatie, maar van ook het hele medische spectrum van screening, diagnostiek en behandeling, evenals van patiëntgerichtheid en professioneel, moreel en ethisch gedrag.

Hiervan zijn vele voorbeelden te noemen, bijvoorbeeld het aanvragen van röntgenfoto’s van de thorax door huisartsen bij verdenking op een maligniteit bij asymptomatische patiënten. Dit leidt tot extra kosten en risico’s voor de patiënt. Omdat de positief voorspellende waarde van een thoraxröntgenfoto laag is, leidt de aanwezigheid van een vermeende afwijking vervolgens tot overbodige aanvullende diagnostiek.13 Het dagelijks routinematig aanvragen van een thoraxröntgenfoto door intensivisten blijkt veilig vervangen te kunnen worden door een on-demand-beleid.14 Het routinematig nabehandelen met antibiotica van patiënten na een varicesoperatie is onnodig.15 Het bijhouden van de vochtbalans om overvulling te detecteren, kan veilig achterwege gelaten worden bij oncologische patiënten die gehyperhydreerd worden tijdens een chemokuur.16 Het jarenlang in stand houden van periodieke controles van eerstelijns-COPD-patiënten door een huisartsenlaboratorium, leidt niet tot klinische voordelen voor de patiënt.17 Hormoontherapie voor menopauzale vrouwen is niet alleen onnodig, maar zelfs schadelijk en leidt tot meer cardiovasculaire gebeurtenissen.6,18 Recent is het effect van continue venoveneuze hemofiltratie om het ontstaan van contrastnefropathie als bijwerking van coronaire angiografie tegen te gaan, betwist en ziet men geen plaats meer voor routinematige toepassing ervan.18

Wel bewijs, toch niet doen

De hierboven beschreven onnodige handelingen zullen u wellicht in meer of mindere mate bekend voorkomen, afhankelijk van uw specialisme. Er is daarnaast nog een andere uiting van Hubris, in de zin van ‘beter weten dan de wetenschap’. Het gaat dan om het nalaten van wél bewezen interventies, veelal in de vorm van het afwijken van richtlijnen. Voor onder andere lijnsepsis en pneumonie is implementatie en bestendiging van de richtlijnen zeer moeizaam gebleken, terwijl het volgen ervan leidt tot minder ziekenhuisinfecties.19 Het in geringe mate volgen van richtlijnen is een bekend probleem in alle medische specialismen.20-22

Uiteraard is niet elke afwijking van een richtlijn een uiting van Hubris. Ook een evidence-based richtlijn is immers niet zaligmakend.22 Er zijn omstandigheden waarin men zelfs móet afwijken van bewezen effectieve handelingen, omdat de patiënt in kwestie niet overeenkomt met de doelgroep van de richtlijn. Vooralsnog gebeurt dit echter onvoldoende gemotiveerd en gedocumenteerd.23

Er is inmiddels veel onderzoek verricht ten aanzien van de implementatieproblematiek van richtlijnen, om te bepalen welke interventies effectief zijn in een veranderproces.24 Deze onderzoeken gaan echter niet zozeer in op de oorzaak of de vraag waarom wetenschappelijke kennis door professionals niet wordt toegepast.

‘Hubris’ en ‘Arrogantia’

Zijn de ondeugden ‘Hubris’ en ‘Arrogantia’ hiervan de oorzaak? Als we de editorial ‘Arrogance of preventive medicine’ van David Sackett mogen geloven wel.5 Hij stelt dat arrogante experts weigeren te leren van het verleden, niet handelen naar de laatste inzichten van de wetenschap en dat de prijs wordt betaald door de onschuldige patiënt. Hij geeft aan dat we ons niet mogen verschuilen achter een misplaatst gevoel van ‘het goede doen voor de patiënt’ en stelt dat dergelijk gedrag narcistisch is.5 Wellicht komt de verleiding tot onnodig handelen voort uit een drang om ‘een aardige dokter gevonden te worden’. De mondigheid van patiënten maakt het ons ook niet altijd eenvoudig dat te weerstaan. Laten we voor dit kersteditieartikel nederig de hand in eigen boezem steken.

Conclusie

In dit jaargetijde, waarin nieuwe goede voornemens geboren worden, zou het daarom niet misstaan om in onze eigen professie het nieuwe jaar in te gaan met meer openheid, innovatie en bereidheid tot verandering, om daarmee de kwaliteit van de zorg die u te bieden hebt, moedig te verhogen.

Een uitstekend voornemen voor het komende jaar zou zijn om overbodige handelingen uit ons handelingsarsenaal te schrappen. Het rapport ‘Medisch handelen op een tweesprong’ riep hiertoe al op.1 In het nieuwe regeerakkoord van september jongstleden klinkt uitdrukkelijk eenzelfde boodschap door: de zorg moet sneller, beter en tegen lagere kosten. Als handvatten voor dit voornemen geven wij de volgende adviezen mee: kijk kritisch naar het eigen handelen en denk in meerwaarde voor de patiënt en de kwaliteit van zorg. Daarbij dienen ‘Acedia’, oftewel gemakzucht (een andere hoofdzonde), en het wegkijken van leed, vervangen te worden door menslievende zorg als tegenkracht voor Hubris.

Leerpunten

• De boodschap van het regeerakkoord van september 2010 voor de gezondheidszorg is: de zorg moet sneller, beter en tegen lagere kosten.

• Dit biedt geen plaats voor overbodige handelingen waarvan de onzin is aangetoond, zoals onnodige diagnostiek, het in stand houden van periodieke controles, of ineffectieve medicamenteuze therapieën.

• Hubris (hoogmoed) en arrogantie kunnen ten grondslag liggen aan Zonnekoninggedrag en het aanhouden van overbodige handelingen in de geneeskunde.

• Kritisch kijken naar het eigen handelen en denken in meerwaarde voor de patiënt en de kwaliteit van zorg, kunnen helpen bij het doorbreken van overbodige handelingen.