Beschermt BCG-vaccinatie tegen covid-19?

‘Trained immunity’ inzetten tegen virale infecties
Zorg
07-10-2020
Reinout van Crevel, Jos W.M. van der Meer en Mihai G. Netea

Op dit moment lopen er wereldwijd een aantal klinische trials om te zien of BCG, het aloude vaccin tegen tuberculose, kan beschermen tegen covid-19. In dit artikel schetsen wij kort de achtergrond, de immunologische mechanismen (met name inductie van ‘innate immune memory’ of ‘trained immunity’), en de verdere perspectieven voor het gebruik van BCG tegen virale en andere infecties.

Gezondheidsraad: wacht met BCG-vaccinatie bij covid-19

Volgens de Gezondheidsraad (GR) zijn er op dit moment nog onvoldoende gegevens beschikbaar om het BCG-vaccin in te zetten bij covid-19. Er zijn aanwijzingen dat dit vaccin een beschermend effect heeft op luchtweginfecties bij volwassenen. De werkzaamheid berust op een toegenomen activiteit van het aangeboren immuunsysteem. Het vaccin is als veilig beoordeeld bij kinderen en er zijn geen redenen om aan te nemen dat dit bij volwassenen anders is. Toch zou het BCG-vaccin een risico kunnen vormen bij covid-19-patiënten, bij wie overreactie van het immuunsysteem kan leiden tot ernstige ziektebeelden. De GR adviseert de minister van VWS daarom om de uitkomsten van lopend onderzoek naar de klinische effectiviteit en veiligheid van het BCG-vaccin bij covid-19 af te wachten. De volledige onderbouwing van dit advies is te lezen in het GR-rapport van 5 oktober 2020.

Reactie

‘Ik zou mijn hoogbejaarde moeder met BCG laten vaccineren. Ik zou het meteen doen.’

Door: prof. dr. Willem Mulder, Icahn School of Medicine at Mount Sinai (New York) en Technische Universiteit Eindhoven

In theorie zou je de bescherming die jonge mensen tegen covid-19 hebben met het BCG-vaccin ook bij oude mensen kunnen bewerkstelligen, zegt Willem Mulder, hoogleraar aan de Icahn School of Medicine at Mount Sinai in New York en deeltijdhoogleraar precisiegeneeskunde aan de Technische Universiteit Eindhoven. ‘Ik zeg met nadruk “in theorie”, want we weten nog niet of dat in de praktijk ook echt zo werkt, dat wordt op dit moment onderzocht. Het idee is dat kinderen en jongvolwassenen resistenter zijn tegen een covid-19-besmetting omdat zij nog een maagdelijk “innate” – aangeboren of niet-specifiek –immuunsysteem hebben. Gedurende het leven raakt het aangeboren immuunsysteem door blootstelling aan allerlei ziekteverwekkers gedempt. De BCG-vaccinatie zorgt er door middel van “trained immunity” voor dat de aangeboren immuunrespons beter wordt; het heft de demping van het immuunsysteem tijdelijk op.’

Moeten we ouderen dan nu al met BCG gaan vaccineren? ‘Al zou het ouderen alleen beter beschermen tegen reguliere luchtweginfecties, zoals de resultaten van de ACTIVATE-trial hebben aangetoond, dan is dat al winst. Je kunt wel eerst de resultaten van de lopende BCG-trials afwachten, maar dat kost veel tijd en die tijd hebben we niet. Bovendien is het BCG-vaccin veilig: het wordt al 100 jaar wereldwijd bij honderden miljoenen mensen gebruikt en er zitten vrijwel geen nadelen aan, behalve dat het geld kost en het een grote logistieke operatie is. Het zou een overbrugging kunnen vormen tot er een echt coronavaccin beschikbaar is. Ik weet niet precies hoe lang het duurt voordat de BCG-vaccinatie voldoende bescherming biedt, maar ik zou mijn hoogbejaarde moeder met BCG laten vaccineren. Ik zou het meteen doen.’

Reactie

BCG-vaccinatie tegen covid-19: reden voor hoop?

Door: prof. dr. Christine Stabell Benn, hoogleraar global health, University of Southern Denmark

In de afgelopen decennia bleek uit epidemiologische onderzoek dat levend verzwakte vaccins – het BCG-vaccin, het BMR-vaccin en het oraal poliovaccin (OPV) – bescherming bieden tegen een breed scala aan infecties door ‘niet-specifieke effecten’. Zo bleek uit gerandomiseerd klinisch onderzoek dat de BCG-vaccinatie de neonatale sterfte in Afrika met een derde verminderde. Die daling kon niet verklaard worden door de preventie van tuberculose alleen.

Uit immunologisch onderzoek van Mihai Netea, Jos van der Meer en collega’s blijkt de BCG-vaccinatie een manier om het aangeboren immuunsysteem te ‘trainen’. Dit biologische mechanisme biedt een verklaring voor de bevindingen in het eerdergenoemde epidemiologische onderzoek. De gunstige niet-specifieke effecten van de BCG-vaccinatie worden inmiddels ook in andere onderzoeken bevestigd.

De mogelijkheid van de BCG-vaccinatie als bescherming tegen covid-19 werd besproken tijdens de 1e conferentie over de niet-specifieke effecten van vaccinaties – Optimmunize – in februari 2020. Netea was met zijn onderzoeksgroep de eerste die een gerandomiseerd onderzoek naar de klinische effectiviteit van dit vaccin bij covid-19 opzette. Op dit moment lopen er wereldwijd meer dan 20 van dit soort onderzoeken naar BCG, BMR en OPV.

In afwachting van de uitkomsten van deze gerandomiseerde onderzoeken, zijn er al wel observationele studies naar het effect van het BCG-vaccin tegen covid-19 gepubliceerd. Gezonde Nederlandse volwassenen die in de afgelopen 5 jaar met BCG gevaccineerd zijn, blijken tijdens de covid-19-pandemie minder vaak ziek te worden dan ongevaccineerde controlepersonen. En in een nog niet gepubliceerd onderzoek werden er onder gezondheidsmedewerkers uit de Verenigde Arabische Emiraten die opnieuw met BCG gevaccineerd waren, minder covid-19-infecties vastgesteld dan bij degenen die niet voor die hervaccinatie kozen. Hoewel deze onderzoeken de beschermende werking niet kunnen bevestigen, lijkt het in ieder geval zeer onwaarschijnlijk dat BCG-vaccinatie covid-19 verergert.

Volgend jaar viert het BCG-vaccin zijn 100e verjaardag. Het is een erg veilig vaccin, maar werkte nooit heel goed tegen tuberculose. Maar misschien wacht dit 100-jarige vaccin nu een tweede leven als niet-specifieke immuunversterker. Of ik daar zelf in geloof? Hoewel ik het BCG-vaccin niet zou aanbevelen tegen covid-19 voordat de resultaten van de lopende klinische trials bekend zijn, draag ik het persoonlijke antwoord op mijn rechterarm, in de vorm van een vers BCG-vaccinatielitteken.

Tot slot nog een belangrijk punt. Als het BCG-vaccin inderdaad bescherming blijkt te bieden tegen covid-19, dan zou de vraag naar het vaccin de productiecapaciteit kunnen overstijgen. In dat geval moeten de prioriteiten helder zijn: het valt – gezien het grote effect op de neonatale mortaliteit – niet te rechtvaardigen dat de vaccinatie van een Europese volwassene ten koste zou gaan van de vaccinatie van een Afrikaans kind.

Reactie

Zijn we klaar voor de BCG-vaccinatie tegen covid-19?

Door prof.dr. Rudi Westendorp, hoogleraar ouderengeneeskunde, Centrum Voor Gezond Ouder Worden en afd. Publieke Gezondheid, Universiteit van Kopenhagen, Denemarken

Enkele volhardende Deense collega’s, waaronder voortrekker Peter Aaby en Christine Stabell Benn, roffelen al jaren op de trom dat BCG-vaccinatie meer doet dan het bestrijden van tuberculose alleen. Zo blijkt uit hun studies dat de sterfte onder BCG-gevaccineerde kinderen in Afrika ‘onverklaarbaar’ lager is. Nijmeegse collega’s hebben bij Nederlandse studenten een werkingsmechanisme geïdentificeerd dat een gunstig effect op de prevalentie van meerdere – virale – infecties zou kunnen verklaren. BCG verandert de epigenetisch bepaalde transcriptie van genen die coderen voor cytokinen – signaalstoffen van het immuunsysteem. Maar oude mensen zijn geen kopieën van jonge mensen. Juist op hoge leeftijd is sprake van inflammatoire deregulatie – ‘inflamm-aging’ – een allostatisch mechanisme dat zowel een vriend als een vijand kan zijn. Een eerste fase III-studie suggereert dat BCG-vaccinatie respiratoire infecties bij ouderen kan voorkomen, maar lopende klinische studies in Denemarken en Nederland moeten uitwijzen of dat ook voor covid-19 geldt. Het is de ongebreidelde cytokinestorm die ouderen het leven kost. De Gezondheidsraad is mede daarom ook van oordeel dat we deze resultaten moeten afwachten.

Wanneer de klinische studies een bescherming laten zien is de belangrijkste vraag of we er emotioneel klaar voor zijn. Gaan we Nederland overtuigen dat we met de BCG-vaccinatie covid-19 de baas kunnen worden? De voortekenen zijn niet gunstig. Het echec van de introductie van de HPV-vaccinatie ligt nog vers in het geheugen. En het zijn niet alleen de verkeerd voorgelichte meisjes en hun moeders die zand in de vaccinatiemachine strooien: ook goed geïnformeerde medische professionals laten zich maar mondjesmaat tegen influenza vaccineren, een maatregel die mede bedoeld is om kwetsbare patiënten tegen een fatale virale infectie te beschermen. Ook in de kosten-batenweging zijn we afwachtend en loopt Nederland in de achterhoede van Europa met het invoeren van bewezen effectieve pneumokokkenvaccinatie bij ouderen. Klinische experimenten laten zien dat inenting 50% van het aantal (fatale) pneumokokkeninfecties kan voorkomen. Anderzijds kan het niet onder tafel worden geschoven dat de pneumokokkenvaccinatie het totaal aantal buiten het ziekenhuis opgelopen longontstekingen en de sterfte onder ouderen niet gunstig kon beïnvloeden.