Bepalen cardiovasculair risico bij reumapatiënten: bewijs eerst de effectiviteit van interventies

Klinische praktijk
Siep Thomas
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3563
Abstract
Download PDF

Clinici die patiënten met een chronische ziekte zoals reuma behandelen, hebben de neiging om bij die behandeling zoveel mogelijk uit de kast te halen om het lijden en de gevolgen van de ziekte te beperken. Een primair prijzenswaardige hulpverlenersreactie, die echter gemakkelijk kan ontaarden. Ook in de reumatologie is de afgelopen decennia gebleken dat de inzet van goedbedoelde maar nog onvoldoende geteste therapieën tot schadelijke gevolgen kan leiden, variërend van hinderlijke bijwerkingen tot onverwachte sterfte. De inzet van dergelijke behandelingen kan soms aanvaardbaar zijn vanwege de inspanningsverbintenis die de arts heeft bij een in het hier en nu aanwezige kwaal. Dat is bijvoorbeeld zo als het gebruikelijke therapeutisch arsenaal tekort schiet.

Dit geldt echter niet als het gaat om nog afwezige comorbiditeit, waarbij de kans altijd groter is dat deze niet zal optreden dan wel. Dan vereist die inzet een veel grotere zekerheid over het resultaat en over het optreden van bijwerkingen. Preventie van hart- en vaatziekten bij reumapatiënten, via medicamenteuze beïnvloeding van de risicofactoren ‘hoge bloeddruk’ en ‘te laag ldl-cholesterol’ bij mensen met een geschat hoog risico voor hart- en vaatziekten, valt onder deze laatste categorie.

Geen bewijs uit trials

De nieuwe multidisciplinaire richtlijn ‘Cardiovasculair risicomanagement (herziening 2011)’ van het CBO adviseert om bij reumapatiënten een verhoogd cardiovasculair risico sneller en intensiever te behandelen dan bij mensen die geen reuma hebben. (Een conceptversie is te vinden op www.cbo.nl/thema/Richtlijnen/Overzicht-richtlijnen/Cardiovasculaire-aan…). De onderbouwing hiervoor voldoet echter niet aan de eisen die aan een dergelijke nieuwe standaardinterventie worden gesteld. Er ontbreekt namelijk bewijs uit trials over de balans tussen de voor- en nadelen in deze specifieke situatie. En dat is wel het hoge bewijsniveau dat vereist is om richtlijnen van de garantiesticker ‘evidencebased’ te kunnen voorzien.

Onderbouwing van medisch beleid met uitsluitend resultaten van observationeel onderzoek aangevuld met plausibele redeneringen, zoals in dit geval, biedt onvoldoende garantie op een goed resultaat. Dat is de afgelopen jaren ampel bewezen. Sprekende voorbeelden daarvan zijn de negatieve effecten van hormoonsubstitutie bij vrouwen na de menopauze en de paradoxale gevolgen van het verhogen van het hemoglobinegehalte met erythropoëtine bij mensen met chronisch nierlijden en een ogenschijnlijk te laag Hb.

Centralisatie

In het kwaliteitsdenken over richtlijnen is de afgelopen jaren aandacht gevraagd voor het verschijnsel dat clinici in toenemende mate de neiging hebben aanbevelingen van een te laag bewijsniveau in richtlijnen op te nemen.1,2 Centralisering van de autorisatieprocedure en het opnemen van methodologen in richtlijncommissies die de uiteindelijke beslissingen nemen over het doorlaten van aanbevelingen, worden daarbij als mogelijke oplossingen genoemd. Dat is een mooie taak voor het door de overheid geplande nieuwe Nederlandse richtlijneninstituut.

Literatuur
  1. Shaneyfelt TM, Centor RM. Reassessment of Clinical Practice Guidelines. Go gently into that good night. JAMA. 2009;301(8):868-869 Medline. doi:10.1001/jama.2009.225

  2. Hirsh J, Guyatt G. Clinical experts or methodologists to write clinical guidelines? Lancet. 2009;374:273-275 Medline. doi:10.1016/S0140-6736(09)60787-X

Auteursinformatie

Erasmus Medisch Centrum, afd. Huisartsgeneeskunde, Rotterdam.

Contact Prof.dr. S. Thomas, Em. hoogleraar Huisartsgeneeskunde (s.thomas@erasmusmc.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 11 mei 2011

Bepalen cardiovasculair risico bij reumapatiënten: resultaten uit trials niet afwachten

Gerelateerde artikelen

Reacties