Behandeling van essentiële hyperhidrose door thoracoscopische hoogdorsale sympathicolyse

Essentiële (primaire, idiopathische) hyperhidrose (EH) is een pathologische toestand gekenmerkt door gelokaliseerde, overmatige zweetproductie, vooral van de handpalmen en in wisselende mate ook van de okselholten en de voetzolen. EH is dan ook in vrij belangrijke mate psychologisch, sociaal en professioneel belastend.

De meeste auteurs zijn het er thans over eens dat EH een ernstig onderschatte aandoening is, zowel wat de prevalentie aangaat als wat betreft de inschatting van de weerslag ervan op sociaal en professioneel functioneren.1

Klinische manifestatie en diagnose

EH begint meestal in de vroege kinderjaren en verergert dikwijls tijdens de puberteit. In ongeveer de helft van de gevallen is er een familiaire geschiedenis van EH. EH is een gelokaliseerde, bilaterale aandoening: de aangetaste gebieden voelen koud aan en zijn meestal vochtig of zelfs nat. Het pathologische zweten kan spectaculair toenemen bij emotionele stress of fysieke inspanning en vooral bij hoge temperaturen. Hierbij kan het zweet werkelijk in gootjes van de handpalmen en okselholten aflopen, zodat het hanteren van fijne of droge materialen (bijvoorbeeld papier) vrijwel onmogelijk wordt.12

In haar ernstigste vorm zal EH alle aspecten van het leven van deze patiënten beïnvloeden en in meerdere of mindere mate het sociale gedrag en de professionele carrière benadelen. Hoewel het geen levensbedreigende aandoening is, zijn de gevolgen van EH dikwijls groot. De meeste EH-patiënten vertonen inderdaad een zekere mate van psychologische stoornis. Bij een aantal patiënten treedt er ook overmatig blozen op.

Het klinische tableau van EH (tabel 1) is meestal zo duidelijk dat de diagnose gesteld kan worden op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek alleen. Hoewel de diagnose dus meestal gemakkelijk te stellen is, moeten andere oorzaken van hyperhidrose altijd worden uitgesloten (tabel 2); hiervoor volstaan meestal de anamnese, het lichamelijk onderzoek en een oriënterend bloedonderzoek.

Pathofysiologie

Er zijn weinig gegevens over de pathogenetische aspecten van EH en de exacte oorzaak van het onderliggende defect. De beschikbare gegevens tonen echter aan dat er een focaal toegenomen sympathische activiteit bestaat ter hoogte van de hoogdorsale orthosympathische ganglia (T2, en in mindere mate T3).3

Behandelingsmogelijkheden

Verscheidene topische agentia kunnen gebruikt worden; het efficiëntst is waarschijnlijk aluminiumchloride. Het effect van deze adstringentia is echter slechts tijdelijk, en dikwijls treedt ook irritatie en overgevoeligheid op.

Wat betreft de medicamenteuze behandeling is de meeste ervaring opgedaan met anticholinergica (bijvoorbeeld propantheline). Deze middelen hebben echter in de dosering die nodig is om een anhidrose te verkrijgen meestal vrij belangrijke nevenwerkingen. Theoretisch kunnen ook ?-blokkers, clonidine, methyldopa, calciumantagonisten en zelfs diuretica worden gebruikt. Ervaring met deze medicatie is echter meestal anekdotisch en in het algemeen ontgoochelend. Tranquillizers (bijvoorbeeld benzodiazepinen) zijn soms nuttig bij patiënten bij wie angst of emotionele stimuli belangrijke EH-uitlokkende factoren zijn.

Iontoforese (een methode om door middel van een galvanische stroom, via de intacte huid, ionen in het lichaam te brengen) kan tijdelijk gunstige resultaten opleveren in milde of matige gevallen van EH, maar het gebruik hiervan is erg tijdrovend, duur en belastend. Niettemin zijn sommige EH-patiënten goed geholpen met een regelmatige behandeling.

Heelkundige verwijdering van de axillaire zweetklieren kan overwogen worden bij patiënten met een zuiver axillaire EH; de esthetische resultaten zijn echter niet altijd mooi en ook de wondheling kan problematisch zijn.

In het algemeen is men het er thans over eens dat de enige definitieve behandeling van ernstige en invaliderende vormen van EH bestaat uit een anatomische onderbreking van de hoogdorsale sympathicusketen. Deze onderbreking kan verkregen worden met open heelkundige sympathectomie, met gesloten thoracoscopische sympathectomie of sympathicolyse en met transcutane sympathische ablatie door middel van radiofrequentiegeleide of stereotactisch geleide transcutane naaldtechnieken.

Tot voor kort werd de open heelkundige sympathectomie gepropageerd als standaardbehandeling.4 Hoewel de resultaten hiervan wat betreft het bereiken van anhidrose goed zijn in de meeste patiëntengroepen, zijn de esthetische nadelen (grote littekens), de grotere morbiditeit en de hogere frequentie van complicaties bij deze techniek in vergelijking met minimaal invasieve technieken te belangrijk om deze open heelkundige sympathectomie als standaardbehandeling te blijven verdedigen.5 Belangrijke complicaties en nevenwerkingen zijn: permanent syndroom van Horner in tot 20 van de gevallen, pneumothorax, hemothorax, empyeem, beschadiging van de N. phrenicus, chylothorax en vasculaire ruptuur.

Transcutane naaldablatietechnieken geven goede resultaten wanneer ze worden gebruikt door ervaren artsen. Deze technieken worden nochtans minder frequent toegepast wegens de kans op traumatische pneumothorax en wegens de vrij grote anatomische variabiliteit in ligging van de hoogdorsale ganglia. De elegantste techniek om sympathectomie of sympathicolyse te bekomen is wellicht de thoracoscopische interventie.

THORACOSCOPISCHE SYMPATHECTOMIE OF SYMPATHICOLYSE26-25

Thoracoscopische sympathectomie is geen nieuwe ingreep; reeds in de jaren vijftig werden er resultaten gepubliceerd van deze techniek bij een waaier van aandoeningen. Thans worden als indicaties voor hoogdorsale sympathectomie aanvaard: EH, sommige vormen van hartritmestoornissen en geselecteerde gevallen van causalgie en Raynaud-fenomeen. Wij zullen ons hier beperken tot de bespreking van de resultaten die zijn verkregen bij patiënten met EH.

An- of normohidrose van de handen wordt bereikt in 88 tot 100 van alle gevallen. Over de invloed van de ingreep op axillair (en zelfs plantair) zweten is weinig bekend. Bovendien verschillen vrijwel alle beschreven technieken op een of meer punten, zodat directe vergelijking moeilijk is. Zo beperken sommige auteurs zich tot ablatie van het T2-ganglion, terwijl anderen een verwijdering van de keten van de ganglia T2-T6 voorstellen. Ook de anesthesiologische technieken verschillen: veelal wordt een (moeilijke en dus vaak met complicaties gepaard gaande) dubbellumenintubatie toegepast. Op puur technisch-chirurgisch vlak verrichten vele auteurs een volledige sympathectomie, terwijl anderen zich beperken tot sympathicolyse (bijvoorbeeld door middel van een fenolinjectie of – wat onzes inziens beter is – door middel van elektrocauterisatie).

In ons centrum passen wij een originele techniek toe: tijdens één anesthesiologische procedure (waarbij anesthesie wordt verkregen door intraveneuze injectie van propofol, alfentanil en atracurium) gaan wij over tot een bilaterale ingreep die bestaat uit een elektrocauterisatie (sympathicolyse) van de bovenste dorsale ganglia T2 en T3 (figuur). De patiënt ligt in rugligging met de romp iets omhoog (30°). In de 2e intercostale ruimte wordt, na aanleg van een pneumothorax, de thoracoscoop ingebracht. Via een 2e, laterale, ingangspoort wordt het coagulatie-instrument opgevoerd. Na zorgvuldige identificatie van het 2e en 3e thoracale ganglion worden deze vernietigd (sympathicolyse). Na verwijdering van de 2e ingangspoort wordt de pneumothorax geëxsuffleerd langs de 1e toegangspoort. Daarna wordt aan de contralaterale zijde een identieke procedure toegepast. Deze bilaterale ingreep in één sessie kan gevaarloos worden verwezenlijkt dankzij een vereenvoudigde beademingstechniek (‘high frequency jet ventilation’).1

Wij beoordeelden de ernst van EH en het effect van de behandeling door middel van een semi-kwantitatieve visuele zweetscore: dezelfde onderzoeker drukte de zweetsecretie van de handpalmen, oksels en voetzolen voor en na de ingreep uit in een score van 0 tot 3 (0 = ‘normaal’, 1 = ‘matig’, 2 = ‘ernstig’, 3 = ‘zeer ernstig’). Deze score werd afzonderlijk gevalideerd bij 10 patiënten bij wie voor en na de ingreep de (palmaire) zweetproductie objectief werd gekwantificeerd. De resultaten die wij bekwamen met deze techniek waren zeer goed: bij 99 van de 100 patiënten was een bilaterale ingreep mogelijk (bij 1 patiënt waren er unilaterale pleuropulmonale adhesies ten gevolge van een vroeger doorgemaakte pleuritis). Bij 98 van deze 99 patiënten werd een volledige opheffing van de palmaire hyperhidrose bereikt (tabel 3). Bij 1 patiënt was er een partieel recidief; 1 week later vond een succesvolle reïnterventie plaats. Van de patiënten leden 66 ook aan axillaire hyperhidrose. Hier was T2-T3-sympathicolyse efficiënt in 94 van de gevallen; in 55 was er zelfs sprake van volledige op heffing van de zweetsecretie. Wat betreft het voetzweten was er onmiddellijk na de ingreep een significante verbetering in 90 van de 81 gevallen, die 1 maand later nog aanwezig was bij 80 van de patiënten. Op lange termijn scheen dit gunstige effect echter te verdwijnen (zie tabel 3).

Het esthetische ongemak dat werd veroorzaakt door de anterieure benadering (4 kleine incisies subclaviculair) was minimaal. Slechts bij 1 patiënte was er esthetische correctie nodig.

Er waren weinig nevenwerkingen en deze werden goed verdragen. Van de patiënten had 80 onmiddellijk na de operatie thoracale pijn, die vlot verminderde bij gebruik van een lichte pijnstiller (paracetamol) en die volledig verdween binnen enkele dagen. Bij 6 van de patiënten deed zich een postoperatieve traumatische neuritis voor, die binnen enige weken verdween. Ongeveer de helft van de patiënten vertoonde een zogenaamde compensatoire hyperhidrose; geen van hen vond dit echt hinderlijk. Gustatoir zweten (transpiratie op de neus en bovenlip bij het nuttigen van warme dranken of gekruide spijzen) werd bij 1 patiënt gezien (1), en fantoomzweten (het subjectieve gevoel te zweten zonder dat er zweetsecretie is) bij 34 van de patiënten. Na verloop van tijd scheen het vóórkomen van fantoomzweten af te nemen: na 1 maand vertoonde nog maar 12 van de patiënten dit verschijnsel. Bij 1 patiënt was er een tijdelijk syndroom van Horner, wellicht ten gevolge van postoperatief oedeem na de elektrocauterisatie, dat zich in craniale richting had uitgebreid tot het ganglion cervicothoracicum (stellatum).

De gemiddelde interventieduur bedroeg 27 min (SD: 11). Het per- en postoperatieve verloop werden vereenvoudigd door het feit dat geen thoraxdrains achtergelaten hoefden te worden.

Tenslotte vermelden wij dat alle patiënten zeer tevreden waren over het resultaat dat was bereikt met een weinig invasieve ingreep waarbij de opnameduur tot gemiddeld 2 dagen beperkt bleef en het ziekteverzuim tot gemiddeld 5 dagen.

Een follow-upperiode van 1 jaar is te kort om definitieve uitspraken mogelijk te maken, maar het feit dat binnen 1 jaar bij geen van de patiënten een recidief optrad en dat de beschikbare literatuurgegevens een recidieffrequentie van slechts enkele procenten na 10 of meer jaar aantonen, doet vermoeden dat deze ingreep doorgaans een permanent curatief effect heeft.

Conclusie

EH is op zich een goedaardige aandoening, maar de gevolgen ervan op het psychologische, sociale en professionele vlak kunnen ernstig zijn. Lichte vormen van deze aandoening kunnen afdoende behandeld worden met lokale en (of) fysische middelen. Wanneer er sprake is van ernstige hyperhidrose of wanneer de vermelde middelen niet (meer) efficiënt zijn, kan overgegaan worden tot een definitieve oplossing; het onderbreken van de hoogdorsale orthosympathische keten is hiervoor de geijkte methode. Deze onderbreking kan op weinig invasieve wijze bekomen worden door middel van een thoracoscopische ingreep. Wanneer deze techniek door ervaren artsen wordt toegepast, zijn de resultaten goed en zijn de nevenwerkingen, zowel wat het aantal als wat de ernst betreft, gering.