Behandeling van distale arteriële vaatafwijkingen
Open

Stand van zaken
21-10-1994
Th.J.M.V. van Vroonhoven en B.C. Eikelboom

Perifere arteriële vaatafwijkingen komen zo vaak voor dat vrijwel iedere arts, zowel in de eerste als in de tweede lijn, en zowel in de curatieve als in de niet-curatieve sector, regelmatig direct of indirect daarmee te maken krijgt. De prevalentie van symptomatische arteriële vaatafwijkingen van de onderste extremiteiten neemt toe met de leeftijd en loopt op van 1,5 in de groep van 50-59-jarigen tot een maximum van 7,1 in de groep van 70-79-jarigen.1 In een groot bevolkingsonderzoek in Schotland, zowel mannen als vrouwen betreffend van 55-75 jaar, bleek de prevalentie van claudicatio intermittens 4,5 te zijn.2

In dit overzicht beperken wij ons tot de behandeling van distale arteriële vaatafwijkingen, dat wil zeggen tot die afwijkingen die gelokaliseerd zijn beneden het niveau van de lies.

OORZAAK VAN DISTALE ARTERIËLE VAATAFWIJKINGEN

De oorzaak van distale vaatafwijkingen is vrijwel altijd de oblitererende of stenoserende vorm van arteriosclerose. Slechts bij uitzondering gaat het om andere oorzaken zoals thromboangiitis obliterans (ziekte van Buerger), de aneurysmatische vorm van arteriosclerose of om posttraumatische afwijkingen. Patiënten met een langer bestaande diabetes mellitus vertonen niet zelden een ernstige vorm van distale vaatafwijkingen, waarbij het pathologisch-anatomisch ook om arteriosclerose gaat. Bij deze groep van patiënten is de wenselijkheid van of de noodzaak tot behandeling echter meestal niet anders dan bij patiënten met distale vaatafwijkingen zonder diabetes mellitus.

Arteriosclerose.

Arteriosclerose is zoals wij weten een gegeneraliseerde aandoening, hetgeen betekent dat de afwijkingen veelal niet tot de arteriën van de benen beperkt blijven. Zo hebben follow-up-onderzoeken van patiënten met claudicatio intermittens laten zien dat deze patiënten een hogere mortaliteit hebben dan de algemene bevolking, meestal ten gevolge van cardiale of cerebrovasculaire ischemie.3 Voor onze behandelingsstrategie is het van belang dat deze patiënten een verlies van ongeveer 10 jaar hebben wat hun levensverwachting betreft.

Kenmerkend voor arteriosclerose is dat de afwijkingen vooral segmentaal voorkomen, hetgeen betekent dat delen van het arteriële stelsel die niet of nauwelijks zijn aangedaan worden afgewisseld door gedeelten die vernauwd of zelfs afgesloten zijn. Juist dit segmentale karakter van arteriosclerose maakt het echter mogelijk dat lokale, beperkte chirurgische ingrepen of andere vormen van interventie technisch mogelijk èn zinvol zijn.

Wij onderscheiden aan het been drie trajecten waar de arteriosclerotische afwijkingen vooral gelokaliseerd kunnen zijn: het femorale traject, waarbij meestal de A. femoralis (pars superficialis) en minder vaak de A. profunda femoris is aangetast, daarnaast het popliteale traject en ten slotte het traject van de crurale (onderbeen) arteriën. De afwijkingen kunnen beperkt blijven tot een van deze trajecten of tegelijkertijd in meerdere voorkomen. Het zal niet verbazen dat de ernst van klachten en verschijnselen toeneemt naarmate meer trajecten zijn aangetast.

KLACHTEN EN VERSCHIJNSELEN

Het is gewoonte de klachten en de verschijnselen bij perifere arteriële vaatafwijkingen in te delen in vier stadia volgens Fontaine. Stadium 1 betreft patiënten zonder symptomen, stadium 2 patiënten met claudicatio intermittens (ook wel: dysbasia), patiënten met stadium 3 hebben reeds in rust pijn en in stadium 4 is er door de arteriële insufficiëntie weefselversterf (gangreen) ontstaan. In stadium 3 zowel als in stadium 4 is er van kritieke ischemie sprake, dat wil zeggen dat de ernst van de arteriële insufficiëntie zodanig is dat het behoud van de extremiteit op het spel staat.

Bij de bespreking van de behandelingsmogelijkheden zullen wij daarom, mede omdat patiënten zonder symptomen geen behandeling nodig hebben, slechts onderscheid maken in twee groepen: patiënten met claudicatio intermittens en patiënten met kritieke ischemie.

NATUURLIJK BELOOP

Men realiseert zich in het algemeen onvoldoende dat het natuurlijke beloop bij de meeste patiënten met distale vaatafwijkingen niet ernstig is en niet onmiddellijk om uitvoerige, laat staan invasieve, diagnostische en therapeutische maatregelen vraagt. Zo weten wij van patiënten met claudicatio intermittens dat zelfs zonder speciale behandeling de klachten in ongeveer de helft van de gevallen niet zullen veranderen, dat bij ongeveer een kwart spontaan zelfs vermindering van de klachten zal optreden en dat slechts bij ongeveer een kwart in de loop van kortere of langere tijd toename van de klachten zal worden waargenomen.

Anders gezegd, betekent dit dat bij een follow-up-duur van 5 jaar slechts bij 10 van de patiënten met claudicatio intermittens er risico is van verslechtering met daaruit volgend de noodzaak tot een of andere vorm van interventie, en bij een follow-up-duur van 10 jaar slechts bij ongeveer 15.4 Of nog anders: de kans dat een patiënt met primair claudicatio intermittens uiteindelijk zijn been zal moeten missen, is niet groter dan 1,5 bij 10 jaar nacontrole.

Voor patiënten met kritieke ischemie (gekenmerkt door rustpijn of gangreen) gelden andere regels. Bij hen staat het behoud van het gehele been of van een belangrijk deel van het been op het spel. Zonder enige vorm van behandeling is de prognose ten aanzien van behoud van het been slecht. Maar zelfs met actieve interventie zal 1 jaar later bij 25 een amputatie zijn uitgevoerd, terwijl 20 van de patiënten dan reeds zal zijn overleden.5 Bij patiënten bij wie de diagnose ‘kritieke ischemie aan de onderste extremiteit’ wordt overwogen, dienen daarom onverwijld verder onderzoek en zo mogelijk behandeling te worden ingezet.

DIAGNOSTIEK

Alleen al op grond van de anamnese (de klachten zijn over het algemeen zeer kenmerkend) en het lichamelijk onderzoek (de aanwezigheid van arteriële pulsaties, de mate van capillaire ‘refill’, eventuele trofische stoornissen), is de diagnose ‘perifere arteriële vaatafwijkingen’ meestal te stellen. Het klassieke voorbeeld is een patiënt die na enkele honderden meters lopen pijn in de kuit krijgt – pijn die weer verdwijnt bij stilstaan – en bij wie in de lies goede pulsaties zijn te voelen maar distaal van dat niveau niet. Die patiënt heeft vrijwel zeker of een ernstig vernauwde of een totaal afgesloten A. femoralis in het bovenbeen. Met eenvoudige hand-Doppler-apparatuur en een bloeddrukmanchet kan de systolische bloeddruk aan de enkel worden gemeten en vergeleken met die aan de bovenste extremiteit (enkel-arm-index). Die enkel-arm-index behoort ongeveer 1 te zijn en een waarde van 0,9 of minder bevestigt de diagnose ‘arteriële insufficiëntie in het been’. Tevens blijkt alleen al op grond van zo'n eenvoudig te meten enkel-arm-index een redelijk betrouwbare prognose mogelijk. Bij een index > 0,5 is de kans op de noodzaak van toekomstige operatieve interventie gering.

In zijn algemeenheid is verdere diagnostiek alleen nodig wanneer de uitslag daarvan ook consequenties heeft, met andere woorden voor de diagnose ‘arteriële insufficiëntie’ zelf is verdere diagnostiek zelden noodzakelijk. Wanneer dan toch verdere diagnostiek?

Uiteraard bij patiënten met kritieke ischemie omdat dan therapeutisch ingrijpen is geïndiceerd. Bij patiënten met claudicatio intermittens echter is die verdere diagnostiek slechts dan aangewezen bij progressie, bijvoorbeeld bij duidelijk waarneembare vermindering van de loopafstand, of wanneer de klachten als sterk invaliderend, met de nadruk op sterk, worden ervaren in werk of in vrije tijd. In de Angelsaksische literatuur wordt dan wel van ‘life-style-limiting claudication’ gesproken.

Als aanvullende diagnostiek komen in aanmerking: bepaling van enkel-arm-index, ook na inspanning (loopbandonderzoek), duplexonderzoek en arteriografie, alleen dan wel in combinatie.

BEHANDELING

Een schematisch overzicht van de behandeling staat in de figuur.

Claudicatio intermittens.

De behandeling van claudicatio intermittens is in eerste aanleg conservatief. Voorlichting over de oorzaak van de klachten en over het milde natuurlijke beloop van de aandoening dient plaats te vinden. Niet zelden is ook geruststelling van belang omdat de patiënt en zijn familie geneigd zijn te denken dat de kans op een amputatie groot is. Patiënt moet worden aangespoord te blijven lopen en een programma van loopoefeningen wordt aanbevolen. Daarnaast dient hem gewezen te worden op het verband tussen arteriosclerose en roken en en op het feit dat doorgaan met roken het verdere beloop negatief zal beïnvloeden. Zoals Housley kernachtige uitdrukte: de behandeling van claudicatio intermittens is in slechts vijf woorden: ‘stop smoking and keep walking’.6

Medicamenteuze behandeling van patiënten met claudicatio intermittens is op zijn best gezegd controversieel en van geen enkel middel is in werkelijk goede en reproduceerbare onderzoeken een duidelijk positief effect aangetoond. Voorschrijven van dergelijke middelen, hoewel vaak door de patiënt zelf gevraagd, is dan ook niet zinvol.

Plaatjesaggregatieremmers en orale anticoagulantia zullen weliswaar geen verbetering van de loopafstand geven, maar hebben wel een aangetoond gunstig effect bij de preventie van cerebrovasculaire en cardiale ischemische gebeurtenissen en verlagen daarmee de (aanzienlijke) mortaliteit in deze groep van patiënten.

Bij de conservatieve behandeling past ook een regelmatige controle van de patiënt waarbij, opnieuw, anamnese en eenvoudig lichamelijk onderzoek meestal voldoende zijn om het beloop van de aandoening te kunnen volgen. Slechts bij progressie van de klachten, zoals reeds gezegd in een minderheid van de gevallen, is meer invasieve, actief interveniërende behandeling aangewezen. Daarbij onderscheiden wij aan de ene kant vaatchirurgie en aan de andere kant percutane technieken die in het algemeen door de radioloog zullen worden uitgevoerd.7

De meest uitgevoerde en meest succesvolle percutane techniek is de ballonangioplastiek (‘dotteren’); laserbehandeling heeft geen bewezen gunstig effect. Voor ballonangioplastiek komen vooral in aanmerking patiënten met korte afsluitingenstenosen (< 10 cm lang) van de A. femoralis (pars superficialis). Cumulatief is de doorgankelijkheid na 5 jaar, niet de enige maar wel een belangrijke graadmeter voor het succes van vaatreconstructie, na een dergelijke angioplastiek 40-70.

Vaatchirurgische behandelingen zijn trombo-endarteriëctomie en bypass-chirurgie. Trombo-endarteriëctomie is een relatief oude vaatchirurgische techniek die niet vaak meer wordt toegepast maar waarvoor, gezien de recente bevindingen van Van der Heijden,8 nog wel degelijk een plaats is. Voordelen van deze methode zijn dat geen autoloog veneus materiaal wordt opgeofferd en dat niet van alloplastische prothesen, met meer kans op infectie, gebruik gemaakt hoeft te worden.

De bypass-techniek is de meest toegepaste methode, niet in het laatst omdat de operatie bij vrijwel elke patiënt uitvoerbaar is. Bij deze ingreep wordt het geobstrueerde of gestenoseerde arteriesegment overbrugd en voor deze overbrugging wordt bij voorkeur gebruik gemaakt van autoloog veneus materiaal, zoals de V. saphena magna. Andere, minder duurzame en vaker tot trombosering leidende materialen die als bypass gebruikt worden, zijn homologe venen, bewerkte navelstrengvenen en alloplastische prothesen (van Dacron of polytetrafluoro-ethyleen (teflon)). De doorgankelijkheid van een veneus bypass-transplantaat ligt na 5 jaar rond de 80, voor de andere vormen van reconstructie 20-30 lager.

De verschillende behandelvormen, percutane interventies aan de ene kant en operatieve ingrepen aan de andere kant, zijn niet elkaars equivalenten maar hebben hun eigen voor- en nadelen en hun eigen min of meer omschreven indicatiegebied. Daardoor is de individuele patiënt het beste af als alle technieken voor reconstructie beschikbaar zijn en er een nauwe samenwerking bestaat tussen interventieradioloog en (vaat)chirurg.

Kritieke ischemie.

Bij kritieke ischemie is vrijwel nooit plaats voor conservatieve behandeling (hooguit bij patiënten bij wie enigerlei vorm van revascularisatie niet meer mogelijk is). Een enkele keer lukt het om een bedreigde extremiteit te behouden met een behandeling waarbij gedurende langere tijd prostanoïden intra-arterieel of intraveneus worden toegediend.

In beginsel zijn de vormen van revascularisatie, operatieve dan wel percutane, bij patiënten met kritieke ischemie niet anders dan bij patiënten met claudicatio intermittens. Maar omdat het bij deze patiënten vrijwel steeds om uitgebreidere afwijkingen gaat, kan zelden worden volstaan met een relatief eenvoudige ingreep zoals ballonangioplastiek of trombo-endarteriëctomie van de A. femoralis. Het meest wordt derhalve veneuze bypass-operatie uitgevoerd, veelal tot aan de onderbeenarteriën toe: femorale-crurale bypass. Daarbij valt op te merken dat reconstructies tot aan het niveau van de voetrug tegenwoordig niet ongebruikelijk meer zijn. Maar, zoals al aangegeven, zelfs na actieve interventie blijkt bij 25 1 jaar later toch een amputatie te zijn uitgevoerd en blijkt bovendien een vijfde van alle patiënten reeds te zijn overleden.

Het lot van patiënten met een amputatie is allerminst opwekkend. Na revalidatie kan 75 van de patiënten met een onderbeenamputatie ook daadwerkelijk met hun prothese lopen. Voor patiënten met een amputatie boven de knie geldt dat slechts voor een derde. Amputatie maakt patiënten ook in toenemende mate aangewezen op hulp. Zo blijkt uit het onderzoek van Hoofwijk,9 dat ruim 40 van de oorspronkelijk thuiswonende patiënten na amputatie uiteindelijk niet meer naar hun eigen woning kan terugkeren, en dat meer dan een derde van de geamputeerden regelmatig van een rolstoel gebruik moet maken, waarbij de meeste rolstoelgebruikers voor hun mobiliteit volledig daarvan afhankelijk zijn.

CONCLUSIE

Voor de behandeling van patiënten met distale arteriële vaatafwijkingen is kennis van het natuurlijke beloop onontbeerlijk. Dat beloop is in het algemeen niet ernstig en voor slechts een relatief kleine groep patiënten dreigt amputatie.

Met eenvoudige middelen zoals een goede anamnese en gericht lichamelijk onderzoek is het mogelijk een behandelingsplan op te stellen. Die behandeling zal bij patiënten met claudicatio intermittens primair conservatief zijn terwijl patiënten met kritieke ischemie juist zo snel mogelijke actief moeten worden behandeld om de kans op behoud van de extremiteit te verhogen.

Literatuur

  1. Skau T, Jönsson B. Prevalence of symptomatic legischaemia in a Swedish community – an epidemiological study. Eur J VascSurg 1993;7:432-7.

  2. Fowkes FGR, Housley E, Cawood EHH, Macintyre CCA, RuckleyCV, Prescott RJ. Edinburgh Artery Study: prevalence of asymptomatic andsymptomatic peripheral arterial disease in the general population. Int JEpidemiol 1991;20:384-92.

  3. Smith GD, Shipley MJ, Rose G. Intermittent claudication,heart disease risk factors, and mortality. The Whitehall Study. Circulation1990;82:1925-31.

  4. Cox GS, Hertzer NR, Young JR, O'Hara PJ, KrajewskiLP, Piedmonte MR, et al. Nonoperative treatment of superficial femoral arterydisease: long-term follow-up. J Vasc Surg 1993;17:172-82.

  5. Wolfe JHN. Defining the outcome of critical ischaemia: aone year prospective study. Br J Surg 1986;73:321.

  6. Housley E. Treating claudication in five wordseditorial. BMJ 1988;296:1483-4.

  7. Heijden FHWM van der, Eikelboom BC, Banga JD, Mali WPThM.Management of superficial femoral artery occlusive diseasereview. Br J Surg 1993;80:959-63.

  8. Heijden FHWM van der. Semi-closed endarterectomy of thesuperficial femoral artery proefschrift. Utrecht:Rijksuniversiteit, 1994:119.

  9. Hoofwijk AGM. Kritieke ischaemie van het beenproefschrift. Utrecht: Rijksuniversiteit,1990:179.