Atriumseptum-aneurysma en herseninfarct: een causaal verband?

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 308, 310 en 335.

Ten onrechte wordt wel gedacht dat een herseninfarct een aandoening is, voorbehouden aan de oudere mens: ongeveer 1 op 10 herseninfarcten treedt op vóór het 45e levensjaar.12 De laatste jaren is meer bekend geworden over mogelijke oorzaken van herseninfarcten bij jongere patiënten. Hoewel ook in deze groep de bekende risicofactoren voor atherosclerose een belangrijke rol spelen, zijn daarnaast enkele specifieke oorzaken geïdentificeerd, die relatief vaker aangetroffen kunnen worden. Voorbeelden zijn: arteriële dissectie, migraine, veneuze trombose, homocystinurie, stollingsstoornissen (bijvoorbeeld deficiëntie van antitrombine III, proteïne C of proteïne S), aanwezigheid van antifosfolipide-antilichamen, syndroom van Sneddon, vasculitis en cardiale emboliebronnen.1

De groep met een cardiale emboliebron is zeer heterogeen. Het bekendst zijn atriumfibrilleren, recent myocardinfarct en klepaandoeningen. Door de opkomst van de echocardiografie is de lijst van potentiële cardiale oorzaken uitgebreid, hoewel niet van iedere gepostuleerde hartafwijking zeker is of, en zo ja, hoe vaak er daadwerkelijk een causaal verband met herseninfarcten bestaat.34 Bij de individuele patiënt is het echte bewijs hiervoor meestal moeilijk te leveren.

Een nog niet zo lang bekende potentiële emboliebron is het aneurysma van het septum tussen linker en rechter atrium. Tussen 1991 en 1994 zagen wij 4 jonge patiënten, bij wie na afronding van het hulponderzoek een dergelijk atriumseptum-aneurysma als oorzaak werd beschouwd van het bij hen opgetreden herseninfarct (tabel). Wij gaan hier nader in op ziektegeschiedenis van patiënt A en B.

Ziektegeschiedenissen

Patiënte A, een 24-jarige vrouw, meldde zich met plotseling ontstane hoofdpijn, draaiduizeligheid, braken, onhandigheid van de linker arm (bij normale kracht) en slingerend lopen. Zij was bekend wegens familiaire migraine, waarvoor zij flunarizine 10 mg 1 dd gebruikte. De klachten bij aanmelding herkende zij niet als haar migraineverschijnselen. Zij rookte niet. Bij het onderzoek viel atactische uitvoering van vingertop-neusproef en knie-hakproef links op, met een dysdiadochokinese van de linker hand en een gestoorde koorddansersgang. Bij het verdere neurologische onderzoek werden geen afwijkingen gevonden, evenmin bij auscultatie van hart en carotiden. Bloedonderzoek, waaronder stollingsonderzoek en bepaling van cholesterol, antitrombine III, proteïne C en S, antinucleaire factor (ANF) en van complementfactoren, alsmede een methioninebelastingstest (in verband met onderzoek op homocystinurie) viel normaal uit. Er werd een kernspintomogram (MRI-scan) van de hersenen vervaardigd, waarop een cerebellair infarct links en een thalamusinfarctje rechts zichtbaar waren (figuur 1). Angiografisch onderzoek van het vertebrobasilaire systeem was geheel normaal. De cardioloog vond op een transthoracaal en later transoesofageaal echocardiogram een aneurysmatisch uitbochtend interatriaal septum, met een diameter aan de basis van 23 mm, met een excursie buiten het vlak van het atriumseptum van meer dan 15 mm en met shunting op meerdere plaatsen (figuur 2). Patiënte werd behandeld met acenocoumarol.

In de loop van enkele maanden trad een compleet neurologisch herstel op, waarna de structurele afwijking van het atriumseptum door de cardiochirurg operatief gecorrigeerd werd. Gedurende 1,5 jaar follow-up bleef patiënte zonder klachten.

Patiënt B, een 37-jarige marathonloper, bemerkte bij het ontwaken tintelingen en krachtsvermindering in zijn linker arm en been. Er waren geen andere klachten. De voorgeschiedenis was blanco; patiënt rookte niet. Bij onderzoek gaf patiënt hypesthesie aan van de linker gelaatshelft, maar niet van de extremiteiten. Voorts was er een lichte hemiparese met hyperreflexie links. De voetzoolreflex verliep links volgens Babinski. Uitgebreid onderzoek van bloed (zoals bij patiënte A) en liquor bracht geen afwijkingen aan het licht. Een computertomogram (CT-scan) van het cerebrum was normaal. Een MRI-scan toonde een lacunair infarct ter plaatse van de capsula interna rechts. A. carotis-angiografie gaf geen aanwijzingen voor atherosclerose. Bij transthoracale echocardiografie bleek dat een aneurysma van het atriumseptum bestond, zonder zichtbare shunting (bepaald met kleuren-Doppler-echografie). Patiënt kreeg acetylsalicylzuur 38 mg I dd. Hij herstelde in twee weken volledig, en had na 1 jaar follow-up geen klachten.

Beschouwing

Anatomische en embryologische aspecten

Na de eerste beschrijving van het atriumseptum-aneurysma door Lang en Posselt in 1934 werd deze afwijking in verschiilende patiëntengroepen bij 1 van de obducties gerapporteerd.5 Een dergelijk atriumseptum-aneurysma wordt gevormd door een pathologische uitstulping van het interatriale septum in de regio van de fossa ovalis. In het embryonale hart ontwikkelt het atriumseptum zich uit het septum primum, waarmee het septum secundum later incompleet fuseert. Er blijft een spleetvormige schuine verbinding van rechter naar linker atrium bestaan: het foramen ovale. Dit sluit zich als na de geboorte de longcirculatie op gang komt. In het gebied van de fossa ovalis bestaat het atriumseptum dan alleen uit het septum primum. Op deze relatief zwakke plaats kan het atriumseptum zodanig gaan uitbochten dat een atriumseptum-aneurysma ontstaat. Het aneurysma kan uitstulpen naar het rechter atrium, dan wel naar het linker, maar kan ook tussen beide uitersten oscilleren.6

Prevalentie

Over de prevalentie van het atriumseptum-aneurysma in de gezonde bevolking is niets bekend. Bij transoesofageale echocardiografie wordt een atriumseptum-aneurysma gezien bij 0,2-4 van niet-geselecteerde patiënten, maar bij 4-15 van patiënten met een herseninfarct.78 Bij één subtype infarct, het lacunaire herseninfarct, werd onlangs zelfs gemeld dat een atriumseptum-aneurysma bij wel 46 van de patiënten voorkwam.9 Dit is verrassend, omdat het lacunaire infarct in het algemeen beschouwd wordt als een uiting van een aandoening van vaten met klein kaliber (‘small vessel disease’), vooral in samenhang met chronische hypertensie, met een niet-embolische pathogenese. De genoemde cijfers hebben ertoe geleid dat het atriumseptum-aneurysma niet meer louter als toevalsbevinding gezien wordt, maar de status heeft verkregen van potentiële emboliebron.1011

Diagnostiek

Sinds de komst van echocardiografie wordt het atriumseptum-aneurysma steeds vaker herkend. De transoesofageale onderzoekmethode is hierbij superieur aan de transthoracale.7 In een recent overzicht van 367 patiënten met een herseninfarct bleek de ‘opbrengst’ aan cardiale emboliebronnen bij transoesofageale echocardiografie 43 tegenover slechts 14 bij transthoracale echocardiografie.12 In navolging van Hanley et al. wordt van een atriumseptum-aneurysma gesproken bij uitbochting buiten het vlak van het atriumseptum van minstens 15 mm, met een diameter aan de basis van het aneurysma van eveneens minimaal 15 mm.13 Bij de meeste patiënten is het atriumseptum-aneurysma op een of meer plaatsen gefenesteerd, zodat er shunting van rechts naar links, van links naar rechts, of (meestal) bidirectioneel kan optreden. Dit kan tijdens echocardiografie goed worden aangetoond door het intraveneus spuiten van een fysiologische zoutoplossing als echocontrast. Op deze wijze blijkt bij 49-90 van de patiënten met een atriumseptum-aneurysma een verbinding aanwezig te zijn tussen rechter en linker atrium.8 Bij uitzondering kan een midsystolische click gehoord worden, soms corresponderend met de plotselinge beweging van het aneurysma van linker naar rechter atrium tijdens systole.14 In het algemeen wordt bij auscultatie van het hart echter niets bijzonders gehoord.

Pathogenese van herseninfarct bij atriumseptum-aneurysma

Voor het ontstaan van embolieën bij een atriumseptum-aneurysma zijn verschillende pathogenetische mechanismen denkbaar.6 Aan het oppervlak van het atriumseptum-aneurysma kan zich een trombusmassa vormen, die vervolgens meegevoerd kan worden in de circulatie. Een tweede mogelijkheid is het ontstaan van paradoxe embolie. Hiervan spreekt men, als een trombus uit het veneuze systeem via een defect in het atriumseptum rechtstreeks in de systemische arteriële circulatie terechtkomt. Andere denkbare emboliebronnen die samenhangen met een atriumseptum-aneurysma zijn mitralisklepstenose of -prolaps (wellicht berustend op een gemeenschappelijke stoornis in het bindweefsel van het endocard) en het optreden van ritmestoornissen.131516 Overigens is ook versleping van embolieën naar de A. femoralis beschreven.11

Bij de individuele patiënt zijn soms meerdere risicofactoren tegelijkertijd aanwezig. Bij onze 4 patiënten moet naar onze mening het atriumseptum-aneurysma verantwoordelijk worden gehouden voor het optreden van het herseninfarct. Patiënte A was bekend wegens migraine, een aandoening waarbij het optreden van herseninfarcten (ook in het vertebrobasilaire stroomgebied) beschreven is.17 Haar klachtenpatroon was echter wezenlijk verschillend van de haar bekende migraine-aanvallen. Bij patiënt B vonden wij ondanks uitvoerig onderzoek geen andere risicofactoren dan het atriumseptum-aneurysma. Het is niet uitgesloten dat bij patiënte C het roken en het pilgebruik een rol hebben gespeeld, maar angiografisch waren er geen duidelijke aanwijzingen voor atherosclerose. Patiënt D was een lichte roker met mogelijk een heterozygote vorm van homocystinurie. Zijn cerebraal angiogram was volledig normaal.

Therapie

Het is nog onbekend wat de beste behandeling is voor de patiënt met een atriumseptum-aneurysma bij een doorgemaakt herseninfarct. In een onderzoek met slechts korte follow-up-duur werd een hoge recidiefkans op ‘transient ischaemic attack’ (TIA) of herseninfarct gezien (23 binnen 20 maanden), terwijl behandeling met orale anticoagulantia deze kans leek te verkleinen.18 Of de voordelen van levenslange antistollingsbehandeling bij deze jonge patiënten opwegen tegen de nadelen is echter onduidelijk. De waarde van trombocytenaggregatieremmers zoals acetylsalicylzuur bij het atriumseptum-aneurysma is onbekend. Chirurgische correctie van het atriumseptum valt te overwegen, vooral als er sprake is van een rechts-links-shunting van enige betekenis. Omdat grootschalig prospectief onderzoek ontbreekt, is nog onduidelijk welke van de genoemde behandelingen de voorkeur verdient.

Conclusie

Terecht werd tijdens de in 1991 in ons land gehouden consensusbijeenkomst over cerebrovasculair accident gesteld dat bij patiënten jonger dan 45 jaar met een herseninfarct altijd een indicatie bestaat voor een cardiologisch consult.19 Als deze richtlijn gevolgd wordt, stuit men op een aantal potentiële cardiale emboliebronnen, waarvan het atriumseptum-aneurysma er één is. In de recente literatuur wordt een grotere rol toegekend aan het atriumseptum-aneurysma bij de pathogenese van cerebrale infarcten dan in het verleden, hetgeen mede moet worden toegeschreven aan de verbeterde diagnostische mogelijkheden van de echocardiografie. Herkenning van deze ‘nieuwe’ risicofactor voor herseninfarct is van belang, omdat soms specifieke maatregelen genomen kunnen worden (zoals bij patiënte A), die de recidiefkans waarschijnlijk verkleinen.