Artroscopische meniscushechting

Onderzoek
E.R.A. van Arkel
H.T.F. van de Weijer
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1990;134:2299-301
Abstract
Download PDF

Samenvatting

In een retrospectief onderzoek (n = 12) werd gekeken naar de resultaten van artroscopische meniscushechtingen. De indicatie tot hechten bestaat bij een perifere lengtescheur van de meniscus bij jonge, actieve mensen. Wij vonden bij 1 patiënt recidief-slotklachten, bij een ander quadricepsatrofie. Na-onderzoek geschiedde gemiddeld na 8,2 (6-12) maanden. Complicaties deden zich niet voor. Onze resultaten toonden aan dat de methode werkbaar is, en ze waren vergelijkbaar met die in de literatuur. Een en ander is hoopgevend voor de meniscussparende therapie.

Inleiding

Bij de behandeling van meniscusletsels is het de laatste tijd mogelijk meniscusrupturen te hechten. Na de eerste artroscopie in 1918 door Takagi hebben de artroscopie, en vooral de artroscopische chirurgie, een belangrijke ontwikkeling doorgemaakt.1

Het inzicht in het grote belang van de meniscus is verkregen door biomechanisch onderzoek en follow-up-studies op lange termijn bij meniscectomieën.2-5 De meniscus in de knie heeft een gewichtdragende functie en draagt bij aan de stabiliteit van het gewricht.2 De stelling dat een kniegewricht zonder meniscus een onvolledig gewricht is en op lange termijn degeneratieve afwijkingen aan het gewrichtskraakbeen teweegbrengt, wordt in de literatuur herhaaldelijk bevestigd.3-6 Het blijkt dat 17 jaar na totale meniscectomie bij 40 van de patiënten degeneratieve veranderingen optreden in het betreffende kniegewricht en bij 6 in het contralaterale gewricht.4 De mate van degeneratie is bij partiële meniscectomie minder dan bij totale, en blijkt onafhankelijk van leeftijd en geslacht te zijn.5 Andere onderzoeken beschrijven meer artrosis na meniscectomie bij vrouwen dan bij mannen.34

Dierexperimenteel onderzoek en onderzoek bij obductie hebben aangetoond dat bij pasgeborenen de meniscus volledig gevasculariseerd is en bij volwassenen alleen het perifere een derde deel.7-9 Spontane genezing van perifere meniscusscheuren komt voor.1011

Gezien deze gegevens wordt gepleit voor onderzoek naar en ontwikkeling van behandelingswijzen waarbij de meniscus wordt gespaard.2 In de literatuur zijn inmiddels uitvoerig methoden beschreven om een perifere meniscusscheur te hechten.10-17

Dit artikel behandelt een retrospectief onderzoek bij artroscopische meniscushechtingen.

PatiËnten en methode

In de periode van 1 januari ‘89 tot 1 oktober ’89 werden in ons ziekenhuis 196 artroscopieën van de knie verricht, waarbij 14 maal de diagnose perifere meniscusscheur werd gesteld.

Bij een diagnostische artroscopie van het kniegewricht wordt tijdens de operatie het te volgen therapeutische beleid bepaald. De indicatie tot hechten van de meniscus bestaat als bij een perifere lengtescheur geen degeneratieve afwijkingen aan de meniscus worden waargenomen en de patiënt jonger dan 60 jaar is.

Bij 2 van de 14 patiënten werd besloten de perifere meniscusscheur niet te hechten. Bij 1 patiënt bestond een contra-indicatie tegen postoperatieve immobilisatie vanwege recente trombose van een been; daarom werd partiële meniscectomie verricht. Bij de andere patiënt was de perifere scheur reeds spontaan genezen. De behandelingsresultaten bij de overige 12 patiënten werden in dit retrospectieve onderzoek betrokken.

De groep bestond uit 9 mannen en 3 vrouwen. De gemiddelde leeftijd was 28,7 (13-58) jaar. De rechter knie was 7 maal aangedaan en de linker 5 maal. Van de meniscusscheuren waren 6 vers (trauma korter dan 3 weken geleden) en 6 oud (trauma langer dan 3 weken geleden). Een totale ‘bucket handle’-scheur werd niet gezien. De mediale meniscus was 11 maal gelaedeerd, de laterale 1 maal. Bij 4 personen bestond tevens een voorste-kruisbandletsel (3 maal een oud letsel en 1 maal een vers letsel), van wie 2 tevens letsel hadden aan de contralaterale meniscus in dezelfde knie, waarvoor echter geen indicatie tot hechten bestond en 1 tevens een kraakbeenfractuur had. Behoudens deze laatste patiënt hadden de patiënten geen andere aandoeningen aan de gewrichtsoppervlakken van de knie. Het na-onderzoek geschiedde gemiddeld na 8,2 (6-12) maanden. Wanneer er tevens sprake is van een voorste-kruisbandletsel (4 maal) is dit snel, in de andere gevallen is deze termijn voldoende om het resultaat goed te kunnen beoordelen.11

Wij gebruikten voor het artroscopisch hechten van de menisci een dubbelloopsnaaldhouder, waarin zich twee naalden op een vaste afstand van elkaar bevinden (figuur 1). Als hechtmateriaal werd polyglactine-910 3,5 gebruikt. Via een kleine posteromediale of posterolaterale huidincisie werd, alvorens de naalden intra-articulair in te brengen, het achterste kapsel vrijgeprepareerd. Na passage van de naalden door het gescheurde deel van de meniscus werd de hechting door het achterste kapsel gebracht. Via de incisie werd de hechting à vue over het kapsel geknoopt (figuur 2). De rand van de scheur werd niet geaviveerd bij een verse scheur, bij langer bestaand letsel wel. Via de artroscoop kon de hechting intra-articulair gecontroleerd worden. Afhankelijk van de lengte van de scheur werden 2 tot 3 hechtingen gelegd. Postoperatief werd de knie 6 weken geïmmobiliseerd in een scharniergips (0 tot 70° flexie). Dezelfde periode bleef de knie onbelast. Isometrische quadricepsoefeningen werden voorgeschreven. Op indicatie vond bij 3 patiënten later nogmaals artroscopie plaats.

Resultaten

Postoperatieve complicaties deden zich niet voor. Bij het na-onderzoek had het merendeel van de patiënten geen klachten meer. Het posterieure litteken had een gemiddelde lengte van 3,5 (2,5-5,0) cm. De patiënten hadden geen negatief oordeel over het kosmetisch aspect van het litteken. Retropatellaire pijnklachten kwamen voor bij 4 patiënten, bij 2 van hen was de klacht in beide knieën gelokaliseerd. Na 2 maanden kreeg 1 patiënt slotklachten, er had zich geen nieuw trauma voorgedaan, maar er bestond wel een oud letsel aan de voorste kruisband.

Herhaling van de artroscopie vond plaats bij de 2 patiënten met retropatellaire pijnklachten aan de geopereerde knie en bij de patiënt met slotklachten. Bij deze laatste bleek de mediale meniscus volledig ingeklemd te zitten. Er werd partiële meniscectomie verricht. Bij de andere 2 zagen wij fraai genezen menisci.

Quadricepsatrofie zagen wij bij één patiënt. Dit was de enige patiënt die zijn normale bezigheden na operatie niet had hervat; hij was gestopt met voetballen.

Beschouwing

Een nieuwe ontwikkeling in de behandeling van meniscusletsels is het artroscopisch hechten. Bij een klein aantal meniscusletsels bestaat een indicatie tot refixeren. Er dient dan sprake te zijn van een lengtescheur in het perifere een derde deel van de meniscus. Is de perifere lengtescheur kleiner dan 1 cm, dan kan overwogen worden niet te hechten en alleen 6 weken immobilisatie voor te schrijven, gezien de stabiliteit van de scheur en de neiging tot spontane genezing.101114 Bij alle andere nietperifere meniscusletsels verdient het vooralsnog aanbeveling partiële meniscectomie te verrichten.18-22

De tendens om menisci zo sparend mogelijk te behandelen, is het gevolg van het veelvuldig ontstaan van degeneratieve afwijkingen aan het gewrichtskraakbeen na meniscectomie. De sparende behandeling is mogelijk geworden dankzij de artroscopische methode.1820-22 De eerste meniscushechtingen werden open verricht, een technisch moeilijke methode.111423 De artroscopische methode bleek relatief eenvoudig. In het begin zag men relatief veel complicaties. Oorzaak hiervan was dat de naalden, na intra-articulair te zijn ingebracht, ‘blind’ door de huid naar buiten werden gestoken en de hechting over de huid werd geknoopt. Naast vaat- en zenuwletsel zag men wondinfectie en synoviafistels.121423

De door ons gebruikte methode, met exploratie van het achterste kapsel, voorkomt complicaties, terwijl de anatomie en de functie van de meniscus behouden blijven.1723 Toch is artroscopisch hechten niet geheel zonder risico en dient alleen uitgevoerd te worden door een chirurg met ruime ervaring in de artroscopie.142425

Ten aanzien van de postoperatieve immobilisatie hebben sommige auteurs de voorkeur voor een gipskoker.10121317 Verdonk (Gent) geeft geen immobilisatie meer na operatie en zijn resultaten zijn gelijk gebleven (R.Verdonk, schriftelijke mededeling 1990). Wij kozen voor de functionele tussenvorm van een scharniergips.1416

De resultaten van ons retrospectieve onderzoek zijn vergelijkbaar met die in de literatuur.10121517 De door ons gehanteerde methode is werkbaar en verdient aanbeveling bij jonge, actieve mensen met een perifere lengtescheur van een meniscus. Zij heeft de voorkeur boven de open methode. Bij alle andere meniscusletsels heeft vooralsnog de partiële meniscectomie de voorkeur.

Literatuur
  1. Dandy DJ. Arthroscopic management of the knee. 2nd ed.Edinburgh: Churchill Livingstone, 1987.

  2. Jaspers PJThM. De mechanische funktie van de menisci inhet kniegewricht. Utrecht, 1982. Proefschrift.

  3. Tapper EM, Hoover NW. Late results after meniscectomy. JBone Joint Surg (Am) 1969; 51: 517-26.

  4. Johnson RJ, Kettelkamp DB, Clark W, Leaverton P. Factorsaffecting late results after meniscectomy. J Bone Joint Surg (Am) 1974; 56:719-29.

  5. Lynch MA, Henning CE, Glick KR. Knee joint surfacechanges. Clin Orthop 1983; 172: 148-52.

  6. Veth RPH. Over de resultaten van de meniscectomie van deknie. Groningen, 1978. Proefschrift.

  7. Veth RPH, Jansen HWB, Leenslag JW, Pennings AJ, Hartel RM,Nielsen HKL. Experimental meniscal lesions reconstructed with a carbonfiber-polyurethane-poly(l-lactide) graft. Clin Orthop 1986; 202:286-93.

  8. Day B, Mackenzie WG, Shim SS, Leung G. The vascular andnerve supply of the human meniscus. Arthroscopy 1985; 1: 58-62.

  9. Heatley FW. The meniscus – can it be repaired? Anexperimental investigation in rabbits. J Bone Joint Surg (Br) 1980; 62:397-402.

  10. Sagnet P, Defere J, Franckart A. Journéesarthroscopiques d'Esneux. Thème: suture méniscale pararthroscopie. Liège, Belgique, 1986.

  11. Wirth CR. Meniscus repair. Clin Orthop 1981; 157:153-60.

  12. Rosenberg TD, Scott SM, Coward DB, et al. Arthroscopymeniscal repair evaluated with repeat arthroscopy. Arthroscopy 1986; 2:14-20.

  13. DeHaven KE. Peripheral meniscus repair: an alternative tomeniscectomy. J Bone Joint Surg (Br) 1981; 63: 463.

  14. Barber FA, Stone RG. Meniscal repair, an arthroscopictechnique. J Bone Joint Surg (Br) 1985; 67: 39-41.

  15. Keene GCR, Paterson RS, Teague DC. Advances inarthroscopic surgery. Clin Orthop 1987; 224: 64-70.

  16. Hackenbruch W, Baumgartner R, Mueller W. ArthroskopischeMeniskusnaht und funktionelle Nachbehandlung. In: Hofer H, Menapace C, eds.Fortschritte in der Arthroskopie. Stuttgart: Enke, 1985: 206-10.

  17. Jakob RP, Staubli HU. Indikation, instrumentelle Technikund Ergebnisse der arthroskopischen Meniskus-Refixation. In: Hofer H,Menapace C, eds. Fortschritte in der Arthroskopie. Stuttgart: Enke, 1985:157-66.

  18. Paré DM, Haas-Nagler M de, Peters VeluthamaningalB. Meniscectomie per artroscoop. NedTijdschr Geneeskd 1986; 130: 921-4.

  19. Paré DM, Schuppers HA, Tetteroo QF, Bots RAA.Partiële meniscectomie per artroscoop bij patiënten boven de 50jaar. Ned Tijdschr Geneeskd 1989;133: 1890-2.

  20. Northmore-Ball MD, Dandy DJ, Jackson RW. Arthroscopic,open partial, and total meniscectomy. A comparative study. J Bone Joint Surg(Br) 1983; 65: 400-4.

  21. Hamberg P, Gillquist J, Lysholm J. A comparison betweenarthroscopic meniscectomy and modified open meniscectomy. J Bone Joint Surg(Br) 1984; 66: 189-92.

  22. McGinty JB, Geuss LF, Marvin RA. Partial or totalmeniscectomy. A comparative analysis. J Bone Joint Surg (Am) 1977; 59:763-6.

  23. DeHaven KE. Meniscus repair – open vs arthroscopic.Arthroscopy 1985; 1: 173-4.

  24. DeLee JC. Complications of arthroscopy and arthroscopicsurgery: results of a national survey. Arthroscopy 1985; 1: 214-20.

  25. Sherman OH, Fox JM, Snyder SJ, et al. Arthroscopy –‘no-problem surgery’. An analysis of complications in 2640 cases.J Bone Joint Surg (Am) 1986; 68: 256-65.

Auteursinformatie

Zeister Algemeen Ziekenhuis, afd. Orthopedie, Zeist.

E.R.A.van Arkel, assistent-geneeskundige (thans: Westeinde Ziekenhuis, afd. Heelkunde, Lijnbaan 32, 2512 VA Den Haag); H.T.F.van de Weijer, orthopedisch chirurg.

Contact E.R.A.van Arkel

Gerelateerde artikelen

Reacties