Arbeidsongeschiktheid bij migranten: helpt de dokter?

Klinische praktijk
A. Hoogendoorn
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1991;135:1721-3
Download PDF

Dames en Heren,

De beoordeling van de toestand van migranten met arbeids(on)geschiktheidsproblemen en de begeleiding van deze mensen naar passende arbeid is een complexe, moeilijke zaak. De verzekeringsgeneeskundige ziet vaak als eerste presentatie van het probleem een zak vol met pillen en tal van verwijskaarten. Naar aanleiding van 3 verzekeringsgeneeskundige praktijkvoorbeelden wil ik stilstaan bij de invloed van hulpverlenersgedrag op de arbeidsongeschiktheid. Verder zal ik ingaan op de specificiteit van gezondheidsklachten bij migranten. Met migranten worden in dit artikel Turkse en Marokkaanse migranten in Nederland bedoeld.

Cliënt A is een 40-jarige, oorspronkelijk uit Marokko afkomstige man. Hij meldt zich ziek met duizeligheidsklachten. Door zijn huisarts wordt achtereenvolgens internistisch, KNO- en neurologisch onderzoek aangevraagd. Een jaar na de ziekmelding is hij nog steeds niet werkzaam. De ziektewetarts stuurt hem naar de Gemeenschappelijke Medische Dienst (GMD) door, voor een beoordeling van zijn werkmogelijkheden en zijn eventuele recht op een uitkering krachtens de wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering (WAO). De arts voert verder een afwachtend beleid vanwege het ontbreken van de neurologische gegevens. Bij internistisch en KNO-onderzoek worden geen relevante afwijkingen gevonden.

Bij het GMD-onderzoek vertelt cliënt last te hebben van aanvallen met draaiduizelingen en pijn op het voorhoofd. De aanvallen komen niet vaak voor en duren ongeveer een half uur. In het begin zou hij ook flauwgevallen zijn, maar de laatste tijd niet meer. De aanvallen worden niet door specifieke omstandigheden geluxeerd. Het neurologisch onderzoek is nog niet afgerond. Hij gebruikt geen medicijnen.

Uit de sociale anamnese blijkt, dat zijn vrouw en kinderen nog in Marokko wonen en niet naar Nederland willen komen. Cliënt wil zelf wel een gezinshereniging in Nederland. Hij woont sinds 17 jaar alleen in Nederland en voelt zich er thuis. Hij wil niet remigreren. Zijn dagelijkse activiteiten worden niet beperkt door de duizeligheidsklacht. Hij volgde lager onderwijs in Marokko. In Nederland doet hij ongeschoold werk: hij is machinebediende. Hij beheerst de Nederlandse taal voldoende. Hij meldt geen problemen met betrekking tot zijn werk. Hij maakt zich wel veel zorgen en vertelt niet te kunnen werken, omdat er nog geen oorzaak van zijn klacht is gevonden. Hij geeft geen samenhang aan met de spanningen die de dreigende definitieve breuk met zijn gezin meebrengt. Hij maakt een rustige, ontspannen indruk en zijn stemming lijkt normaal. Bij het lichamelijk onderzoek worden geen afwijkingen gevonden. Uit gegevens van zijn werkgever blijkt, dat hij zijn werk aan een inpakmachine altijd redelijk deed. Dit werk levert geen persoonlijk risico op bij eventuele duizeligheidsklachten of bij flauwvallen.

Onze conclusie is dat er sprake is van een vooralsnog niet met afwijkingen in verband te brengen duizeligheidsklacht bij een in het dagelijks leven verder normaal functionerende, gezonde man. Er bestaat een hypothetisch verband met de spanningen rondom het uitblijven van de gezinshereniging. Na ruim 1 jaar arbeidsverzuim met een lang traject van ‘medical shopping’ wordt cliënt door de GMD herplaatst in zijn eigen werk. Hierbij worden afspraken gemaakt met cliënt, werkgever en bedrijfsarts, en de herplaatsing gebeurt vóórdat de uitslag van het neurologisch onderzoek bekend is, om verdere somatische fixatie te voorkomen. Het werk levert immers bij eventuele duizeligheid geen gevaar voor persoonlijk letsel op. Uiteindelijk blijkt de uitslag van het neurologisch onderzoek geruststellend. Na 2 maanden zijn werk weer te hebben gedaan, vertrekt cliënt plotseling naar Marokko. Hij verblijft daar tot op heden; in Marokko heeft hij zich weer ziek gemeld. Voor dit laatste heeft hij geen verklaring gegeven. Er wordt geen uitkering of loon meer uitbetaald.

Cliënt B is een 42-jarige, oorspronkelijk uit Turkije afkomstige man. Hij meldt zich ziek vanwege flauwvallen. Door zijn huisarts wordt cardiologisch en neurologisch onderzoek aangevraagd; bij deze onderzoeken worden geen afwijkingen gevonden. De man is 10 maanden na de ziekmelding nog steeds niet werkzaam. De ziektewetarts stuurt hem naar de GMD door, voor een beoordeling van zijn werkmogelijkheden en zijn eventuele recht op een WAO-uitkering. De ziektewetarts vindt cliënt vanwege het flauwvallen ongeschikt om te werken.

Bij GMD-onderzoek vertelt cliënt last te hebben van wisselende lage rugpijn. Ook heeft hij als nieuwe klacht hoofdpijn. Hij geeft tijdens dit onderzoek weinig aandacht aan de ‘wegrakingen’. Uit de sociale anamnese blijkt, dat hij sinds 18 jaar in Nederland werkt als ongeschoolde machinebediende. Er is een normaal patroon van dagelijkse activiteiten, ook in de gezinssituatie. Hij beheerst de Nederlandse taal niet, zodat een beëdigd tolk het gesprek vertaalt. Hij uit onvrede over de aard van zijn werk (zwaar, tempodruk). Hij vertelt niet te kunnen werken vanwege de behandelingen door cardioloog, neuroloog, oogarts, revalidatiearts en zenuwarts. Ook gebruikt hij telkens wisselende medicijnen, waaronder kalmeringstabletten en diverse pijnstillers.

Hij maakt in het gesprek een rustige, niet angstige of depressieve indruk. Hij legt sterk de nadruk op zijn klachten. Bij het lichamelijk onderzoek worden behoudens een pterygium aan beide ogen geen afwijkingen gevonden. Uit het verdere specialistische onderzoek komen geen relevante andere bevindingen naar voren. Uit werkplekonderzoek blijkt dat er een mogelijkheid is om hem op proef lichter werk te laten verrichten met minder tempodruk, zonder omstandigheden die gevaar opleveren bij wegrakingen. Onze conclusie is dat er sprake is van een sterk wisselend ziektegedrag met uitgebreide medical shopping. Er bestaat een hypothetisch verband met de onvrede over de aard van het werk.

Alhoewel er nauwelijks gesproken kan worden van aanwijzingen voor factoren die leiden tot arbeidsongeschiktheid, wordt cliënt op proef herplaatst in een lichte functie met minder tempodruk zonder omstandigheden die gevaar opleveren. In korte tijd meldt hij zich enkele keren ziek, steeds vanwege rugklachten, die door ons echter niet kunnen worden geobjectiveerd. Er volgt een definitieve arbeidsgeschiktheidsverklaring, en daarna een beroepsprocedure, omdat cliënt zich volledig arbeidsongeschikt vindt. De beroepsrechter schakelt weer diverse specialisten in om een rapport uit te brengen, dit terwijl al uitgebreide specialistische gegevens beschikbaar zijn. Cliënt wordt uiteindelijk in het ongelijk gesteld en is nu werkeloos.

Cliënt C is een 55-jarige, oorspronkelijk uit Turkije afkomstige man. Hij meldt zich ziek met schouder-, rug-en knieklachten. Volgens zijn huisarts is er sprake van ‘forse’ degeneratieve afwijkingen van de cervicale wervelkolom. Cliënt bezoekt de huisarts frequent, vanwege telkens weer andere ‘vage’ klachten. Een geconsulteerde zenuwarts vindt geen duidelijke psychopathologische afwijkingen. Er is de laatste 2 jaar sprake van veelvuldig ziekteverzuim, ondanks het feit dat hij een zeer lichte functie heeft. Hij is 2 jaar geleden door de GMD herplaatst in deze lichte functie met een gedeeltelijke WAO-uitkering, vanwege kniebeperkingen bij geconstateerde lichte gonarthrosis beiderzijds. De ziektewetarts vindt hem volledig arbeidsongeschikt, vanwege al zijn klachten en degeneratieve afwijkingen. Cliënt wordt naar de GMD doorgestuurd voor een beoordeling in het kader van de WAO.

Bij het GMD-onderzoek vertelt cliënt niet te kunnen werken vanwege schouderpijn links, welke optreedt bij iedere armbeweging. Hij is rechtshandig. Hij neemt op het GMD-spreekuur een grote hoeveelheid medicijnen mee, waaronder kalmeringstabletten en 4 verschillende pijnstillers, welke hij wisselend gebruikt. Hij vertelt door zijn huisarts verwezen te zijn naar een orthopedisch chirurg en een neuroloog vanwege de schouderklachten. Hij vindt zich volledig arbeidsongeschikt vanwege de schouderproblemen. De sociale anamnese bevat geen bijzonderheden. Hij doet sinds 25 jaar in Nederland ongeschoold produktiewerk. Hij beheerst de Nederlandse taal onvoldoende, zodat een Turkse tolk nodig is.

Hij maakt een versufte indruk, waardoor een gesprek nauwelijks mogelijk is. Hij heeft voor het spreekuur kalmeringstabletten ingenomen voor de pijn. De huisarts wordt gevraagd het medicijngebruik van cliënt te heroverwegen. Bij een volgend GMD-onderzoek blijkt het medicijnvoorschrift gesaneerd te zijn. Hij gebruikt nog één pijnstiller. Cliënt reageert in het gesprek nu adequaat. Bij het lichamelijk onderzoek worden geen afwijkingen aan nek, rug en armen geconstateerd. Hij geeft tegenkracht bij diverse schouderbewegingen links, wat bij afleiden vermindert. Bij het aan- en uitkleden gebruikt hij de linker schouder normaal. De knieën vertonen een lichte flexiebeperking en mediaal is er drukpijn. Uit informatie van de orthopedisch chirurg en neuroloog blijkt, dat zij geen afwijkingen van betekenis aan de nek, rug en schouders gevonden hebben. In het röntgenologisch verslag aangaande de cervicale wervelkolom wordt het bestaan van enige spondylosis aangegeven. Uit gegevens van zijn werkgever blijkt, dat cliënt de laatste 2 jaar zijn functie – hij doet licht montagewerk – niet goed verricht. Zijn werkgever wil hem ontslaan vanwege zijn geringe inzet, werkweigering en veelvuldige ziekmeldingen. Het werk kent geen noemenswaardige nek-, schouder- en kniebelastende aspecten of tempodwang.

Onze conclusie is, dat er bij hem de laatste 2 jaar sprake is van veelvuldige ziekmeldingen met wisselende klachten van het bewegingsapparaat. Medical shopping volgt bij huisarts, ziektewetarts en 3 specialisten, waarbij uiteindelijk geen nieuwe bevindingen worden gedaan. Ondoelmatig veelvuldig medicijngebruik maakt een onderzoek in eerste instantie onmogelijk. Er bestaat een hypothetisch verband tussen het ziektegedrag en onvrede over het feit dat hij 2 jaar geleden ondanks knieproblemen nog gedeeltelijk arbeidsgeschikt werd gevonden. Rekening houdende met de zeer lichte functie van cliënt en bovenstaande conclusie verklaart de GMD hem hersteld met betrekking tot zijn werk. Na korte tijd zijn werk te hebben hervat en zich wederom diverse malen ziek te hebben gemeld, wordt hij door zijn werkgever ontslagen.

In de voorbeelden hebt u gezien, hoe het proces van medicalisering cliënten en hulpverleners kan verlammen; vaak is dit proces onomkeerbaar. De nadruk wordt sterk gelegd op het bewijzen van het al of niet ziek zijn, zowel door de cliënt, de gezondheidszorg en de verzekeringsgeneeskundigen als door de beroepsrechter. Uiteindelijk had het uitvoerige bewijsproces een voor deze cliënten teleurstellende uitkomst, namelijk dat er geen relevante afwijkingen werden gevonden. Inmiddels waren cliënten door hun langdurige afwezigheid en voortdurende aandacht voor hun onvermogen sterk gefixeerd geraakt in hun ziektegedrag. Dit ziektegedrag als ‘probleemoplossend gedrag’ werd door al het medisch-technisch handelen versterkt, terwijl cliënten zich konden onttrekken aan hun verantwoordelijkheid voor hun eigen gezondheid en aan hun (maatschappelijke) verplichtingen. Een advies tot werkhervatting van de GMD kon echter, gezien de mogelijkheden, niet uitblijven. Onze praktijkervaring is, dat in zo'n late fase door een dergelijk advies vrijwel nooit een wijziging van het ziektegedrag of een gezonder probleemoplossend gedrag tot stand komt. Het lukt natuurlijk lang niet altijd migranten, wier ziektegedrag mede bestendigd is door lijdelijk en defensief handelen, buiten het WAO-circuit te houden. Vaak zijn er dermate grote beperkingen in het (dagelijks) functioneren ontstaan, dat werken niet meer mogelijk is.

Veel verwijzingen naar een ander echelon en inadequate behandelingsvoorschriften komen voort uit onmacht om de klachten betekenis te geven.1-4 Dit geldt ook voor verwijzingen van de ziektewetarts naar de GMD. Het verwijzen versterkt weer het ziektegedrag van de cliënt en de medicalisering. Bij de cliënt B wordt de rondgang in het medisch circuit wel heel duidelijk, omdat bij bijna elke nieuwe klacht een nieuwe specialist wordt geconsulteerd. Bij cliënt C wordt bij de melding aan de GMD gesproken van ‘vele klachten en forse degeneratieve afwijkingen’. Later blijkt sprake te zijn van voor de leeftijd niet afwijkende degeneratieve verschijnselen, zonder functionele beperkingen. Het lijkt erop dat de onmacht van de behandelend arts om het ziektegedrag te begrijpen, in dit geval heeft geleid tot het legitimeren van het ziek-zijn door een negatieve interpretatie van röntgengegevens en andere onderzoeksgegevens.

Ter voorkoming van inadequate hulpverlening en medicalisering is essentieel, dat in een vroeg stadium de cliënt de klachten een betekenis kan geven en hij het gevoel krijgt iets met de klachten te kunnen.4 Hierbij heeft de huisarts een belangrijke coördinerende rol.134 De verzekeringsgeneeskundige kan vroeg met begeleiding van de herinpassing in het werk starten, waarbij niet de nadruk op het onvermogen van de cliënt en op het legitimeren van zijn ziektegedrag wordt gelegd, maar op zijn mogelijkheden. De besproken cliënten presenteerden hun gezondheidsklachten voornamelijk somatisch. Zij spraken bij de arts over hun problemen in een taal die zij als het begrippenkader van de arts hadden leren beschouwen, namelijk die van de somatiek.15 Overigens wordt dit gedrag niet specifiek bij migranten waargenomen. Een belangrijke neiging die hulpverleners bij migranten hebben, is dat ze – uit onmacht om betekenis te geven aan het ziektegedrag – cultuurverschillen als oorzaak van de gezondheidsklacht gaan zien.67 Vaak blijkt dat niet zozeer cultuurverschillen als wel sociale problemen een grote rol spelen. Dit geldt ook voor cliënt A, die conflicten heeft bij de gezinshereniging, en voor de cliënten B en C, bij wie een gevoel van onvrede over het werk belangrijk is.

Het ziektegedrag van migranten wordt verder sterk beïnvloed door de maatschappelijke achterstand (het behoren tot een lage sociaal-economische klasse) en blijkt vaak weinig te verschillen van dat van autochtonen uit een vergelijkbare sociaal-econmische klasse.8 Deze maatschappelijke achterstand vergroot de werkelijke kans op ziekte, arbeidsongeschiktheid en werkeloosheid en vermindert de reïntegratiekansen en gedragsalternatieven voor ‘ziekte’.9

Dames en Heren, bij migranten is het voor hulpverleners soms moeilijk om betekenis te geven aan gezondheidsklachten. Het gevaar daarbij is dat men volhardt in diagnostiek door het uitsluiten van allerlei somatische aandoeningen, hetgeen leidt tot medicalisering en tot langdurige legitimering van het arbeidsverzuim. Verder bestaat het risico dat bij migranten de gezondheidsklachten cultureel worden geduid, terwijl de achterliggende problematiek vaak niet zo specifiek is als wel aangenomen wordt.

Met dank aan S.Knepper, verzekeringsgeneeskundige, voor de waardevolle suggesties.

Literatuur
  1. Dijk R van. Somatiseren bij arbeidsongeschikte Marokkanen.Migrantenstudies 1985; 4: 36-50.

  2. Naudin R, Stegmann L, Bonarius H. Mediterranepatiënten in de Nederlandse gezondheidszorg. Slot: Ervaringen in deregio Schiedam. Med Contact 1987; 42: 1053-6.

  3. Kabela M. Psychiatrische bepaling van dearbeids(on)geschiktheid bij Marokkaanse werknemers in Nederland. Tijdschriftvoor Psychiatrie 1982; 24: 655-77.

  4. Runia E. Hulpeloos, maar competent: somatiserendepatiënten bij de huisarts. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid 1989;44: 933-45.

  5. Knepper S, Croon NHTh. Arbeidsongeschiktheid in Nederland:een gezondheidskundige balans. NedTijdschr Geneeskd 1991; 135: 267-72.

  6. Sieval Z. Een systeemvisie bij migrantenproblematiek.Maandblad Geestelijke Volksgezondheid 1987; 42: 801-9.

  7. Spanjer JM. Eurothema's. Vreemd bejaard worden, eenonderschat probleem. Ned TijdschrGeneeskd 1990; 134: 711-4.

  8. Venema HPU. Toen ik hier kwam was ik kerngezond. Degezondheid van Turken in Nederland. Rotterdam: Erasmus Universiteit, 1989:195.

  9. Knepper S. Reïntegratie in de praktijk van deAAWWAO. Arbeidsomstandigheden 1990; 66: 622-6.

Auteursinformatie

Gemeenschappelijke Medische Dienst, Postbus 90055, 5600 PH Eindhoven.

Mw.A.Hoogendoorn.

Gerelateerde artikelen

Reacties