‘Advanced triage’ geeft snellere patiëntdoorstroming SEH, zonder verlies aan kwaliteit van zorg

Inleiding

Regelmatig stromen afdelingen Spoedeisende Hulp over, door een toenemende zorgvraag en een schaarste van middelen. Dit betekent dat patiënten vaak lang moeten wachten en dat vergoot het risico dat een acute zorgvraag later dan nodig wordt behandeld. Om deze situaties te voorkomen, passen vele SEH-afdelingen triage toe. Direct na binnenkomst van de patiënt bepaalt een triageverpleegkundige de klinische prioriteit van de patiënt met de daaraan gekoppelde maximale wachttijd. Zo nodig ontvangt de patiënt paracetamol of diclofenac tegen de pijn. Na deze initiële hulp wacht de patiënt totdat een arts beschikbaar is.

In de Verenigde Staten en enkele andere Europese landen is de taak van triageverpleegkundigen uitgebreider. Na het classificeren van de urgentie zetten zij ook aanvullend diagnostisch onderzoek in gang. Dit gebeurt aan de hand van zogeheten ‘advanced-triage-protocollen’.1 Deze protocollen bevatten standaard werkorders voor de meest voorkomende klachten.2 Onderzoek uit Canada, Denemarken, Engeland en Hongkong laat zien dat advanced triage het mogelijk maakt om de wachttijden van patiënten efficiënt te gebruiken.3-6 Dat leidde tot kortere verblijftijden. De kwaliteit van de medische behandeling zou daarbij volledig behouden blijven.

Advanced triage wordt in Nederland nog niet toegepast, voor zover ons bekend is. In de huidige situatie worden eventuele röntgenfoto’s en laboratoriumonderzoeken alleen vooraf in gang gezet als een verwijzende huisarts of specialist daarom vraagt. Bij mensen die zichzelf naar een SEH verwijzen, de zogenaamde ‘zelfverwijzers’, is dat vanzelfsprekend niet het geval. Daarom onderzochten wij of de doorstroming van zelfverwijzers verbeterde na invoering van advanced triage. Daarnaast bepaalden wij of de kwaliteit van de hulpverlening hierbij niet werd geschaad.

Patiënten en Methoden

Plaats en opzet van het onderzoek

Het onderzoek vond plaats op de SEH van een level 1-traumacentrum in Amsterdam. Deze afdeling werkt met SEH-artsen en artsen in opleiding tot specialist (aios). Jaarlijks wordt de afdeling bezocht door ongeveer 32.000 patiënten; ruim 70% hiervan zijn zelfverwijzers. Dat percentage ligt ver boven het landelijke gemiddelde van 54%.7 De zelfverwijzers worden behandeld door een SEH-arts en een SEH-verpleegkundige. 25% van de zelfverwijzers heeft opname of verdere specialistische behandeling nodig; zij worden door de SEH-arts overgedragen aan de artsen in opleiding tot specialist (aios). De afdeling gebruikt het in Nederland veel gehanteerde Manchester-triagesysteem (MTS) om patiënten in te delen in 5 urgentieniveaus met daaraan verbonden maximale wachttijden (zie kader uitleg). De urgentie wordt bepaald met stroomschema’s op basis van 52 ingangsklachten.

Het onderzoek betrof een interventiestudie met een voormeting en een meting tijdens de interventie (2e meting). De studie werd uitgevoerd als een zogenaamd actieonderzoeksproject. Bij dit type onderzoek proberen onderzoekers en praktijkbeoefenaren gezamenlijk om al doende tot nieuwe kennis en betere inzichten te komen.8-11

De projectgroep bestond uit een bedrijfskundig actieonderzoeker, 1 SEH-arts, 2 SEH-verpleegkundigen, het medisch hoofd SEH en de hoofdverpleegkundige. Het actieonderzoek werd ingebouwd in de praktijk van alledag. Het had een cyclische opbouw waarin fasen van probleemformulering, planning, actie nemen en evaluatie elkaar voortdurend opvolgden. Het actieonderzoeksproject was onderdeel van een technisch bedrijfskundig promotieonderzoek in de spoedeisende gezondheidszorg.12 Het onderzoek werd door de medisch-ethische commissie van het ziekenhuis vrijgesteld van beoordeling.

Zorgproces Spoedeisende Hulp

Gebruikelijke situatie Figuur 1 toont het zorgproces in de gebruikelijke situatie. Een patiënt komt op de SEH en neemt na inschrijving plaats in de wachtkamer. De triageverpleegkundige neemt een korte anamnese af, voert controles uit, bepaalt de urgentie volgens het MTS en geeft de patiënt eventueel medicatie tegen de pijn. Vervolgens wacht de patiënt in de wachtkamer tot hij of zij uitgenodigd wordt in een behandelkamer. Daar neemt een SEH-arts een anamnese af en verricht lichamelijk onderzoek. Indien noodzakelijk besluit de arts tot het uitvoeren van aanvullend diagnostisch onderzoek. De arts verlaat de behandelkamer en vraagt aan een SEH-verpleegkundige om de verdere afhandeling van de aanvragen voor dit onderzoek te verzorgen. Zodra het aanvullende onderzoek is uitgevoerd, analyseert de arts de resultaten en neemt de arts een besluit over de verder te volgen koers.

De projectgroep constateerde dat de SEH-arts en de SEH-verpleegkundige hun activiteiten vooral individueel en na elkaar uitvoerden. Dit zorgde voor nodeloze onderbrekingen van het zorgproces. Uitgaande van de bedrijfskundige theorie van ‘lean thinking’ werd een aantal nieuwe uitgangspunten geformuleerd voor de te volgen werkwijze op een SEH.13-16 De lean-thinking-theorie stelt dat men alle activiteiten die geen waarde toevoegen moet verwijderen uit een productieproces en dat men de resterende activiteiten vloeiend moet laten verlopen. De uitgangspunten voor het proces op een SEH luidden: (a) de zorgverlening voor patiënten moet altijd doorgaan. Zet iets dat gedaan kan worden direct in gang; (b) voer activiteiten parallel uit zodat patiënten niet onnodig wachten; (c) parallel werken vereist gezamenlijk afstemmen. Frequenter en sneller overleg tussen de betrokken disciplines is nodig; (d) het gevolg van deze uitgangspunten volgens de literatuur is dat gaten (wachttijden) worden opgevuld en dat de doorstroming verbetert.

Nieuwe situatie Figuur 2 toont het zorgproces in de nieuwe situatie. Bij de triage neemt de verpleegkundige ook een besluit over de noodzaak van aanvullend diagnostisch onderzoek en zet dit direct in gang. Bij twijfel vraagt de verpleegkundige direct de SEH-arts in consult in de triageruimte om samen een beslissing te nemen. De patiënt neemt na het eventuele diagnostisch onderzoek weer plaats in de wachtruimte en wordt – als de urgentie het toelaat – pas uitgenodigd in een behandelkamer wanneer de onderzoeksresultaten beschikbaar zijn. De SEH-arts kan dan na uitvoering van anamnese en lichamelijk onderzoek direct beschikken over het aanvullende diagnostisch onderzoek. Het besluit over de behandeling neemt de arts zo veel mogelijk gezamenlijk met de verpleegkundige, in aanwezigheid van de patiënt.

Advanced-triage-protocol SEH-verpleegkundigen zijn in Nederland door scholing bekwaam en bevoegd om zelfstandig triage te verrichten. Maar voor het zelfstandig aanvragen van aanvullend diagnostisch onderzoek was een aanvullend protocol nodig. Een dergelijk protocol zou het voor de triageverpleegkundige mogelijk maken om advanced triage uit te voeren onder verantwoordelijkheid van de SEH-arts. Omdat beschikbare protocollen uit andere landen gebaseerd zijn op andere werkwijzen en patiëntensituaties, ontwierp onze projectgroep een eigen protocol in het actieonderzoek. De gezamenlijke ontwikkeling van dit protocol bevorderde bovendien de acceptatie ervan. Bij de ontwikkeling van het protocol ging de projectgroep uit van patiëntengroepen en letsels die in aanmerking zouden komen voor advanced triage. Alle ingangsklachten van zelfverwijzers werden hiertoe in 4 categorieën onderverdeeld. Per categorie werd vastgesteld welke aanvullende diagnostiek de triageverpleegkundige kon aanvragen (tabel 1).

Het MTS stelt de eis dat er maximaal 5 min triagetijd per patiënt mag zijn. De projectgroep voorzag dat deze tijd overschreden zou worden wanneer er veel patiënten tegelijkertijd op de SEH zouden arriveren. Bij 3 of meer nieuwe wachtende patiënten hoefde de triageverpleegkundige daarom alleen volgens protocol aan te geven welk diagnostisch onderzoek nodig was. Een collega verzorgde vervolgens de onderzoeksaanvragen en nam bloed af wanneer nodig.

Dataverzameling

Voorafgaand aan het verzamelen van data uit de praktijk ontwikkelden we een simulatiemodel om virtueel inzicht te krijgen in de effecten van advanced triage. Deze computersimulatie voorspelde een verkorting van de gemiddelde verblijftijd van 24 min. Gemotiveerd door het succes van de simulatie, besloot de projectgroep om het advanced-triage-protocol uit te proberen in 2 diensten op de SEH (maart 2007). Toen hieruit bleek dat het protocol ook in de praktijk naar behoren werkte, werd overgegaan tot het feitelijke experiment. In het experiment pasten de leden van de projectgroep de nieuwe werkwijze toe tijdens 10 dag- of avonddiensten (periode mei-oktober 2007). Tijdens alle diensten was de actieonderzoeker of een onderzoeksassistent aanwezig om tijden van het zorgproces te registreren. Zij namen ook waar welke diagnostiek wanneer werd aangevraagd en of de SEH-arts bij de triage aanwezig was voor overleg.

Het effect van het experiment op de patiëntendoorstroming bepaalden we door de verblijftijden van patiënten uit de experimentele diensten te vergelijken met die van een voormeting (oktober 2005). Deze voormeting bevatte de verblijftijden van alle patiënten die de SEH bezochten tijdens een periode van 11 aaneengesloten dagen. We vergeleken met deze voormeting omdat dit de nauwkeurigste bron van verblijftijden op de afdeling was. In de periode tussen de voormeting in 2005 en de 2e meting in 2007 waren er geen veranderingen in medisch beleid en behandeling. De projectgroep verwachtte in de 2e meting ongeveer 60% minder patiënten te includeren dan in de voormeting. De voormeting betrof namelijk hele dagen en de 2e meting slechts dagdelen.

Het effect van het experiment op de kwaliteit van de medische zorg bepaalden we op 2 manieren. Allereerst beoordeelde de behandelende SEH-arts achteraf of de indicatie van de triageverpleegkundige voor aanvullend onderzoek juist was en of de aanvraag volledig was. Dit gebeurde nadat de SEH-arts de betreffende patiënt zelf had onderzocht. Uiteraard werden patiënten over wie de arts al met de triageverpleegkundige had overlegd niet meegenomen in de beoordeling. Daarnaast beoordeelden 2 traumatologen en 2 radiologen onafhankelijk van elkaar de kwaliteit van de aanvragen voor röntgenfoto’s. Voor iedere röntgenaanvraag die zelfstandig was geïnitieerd door de triageverpleegkundige werden 2 vergelijkbare aanvragen gezocht uit de reguliere werksituatie. Het betrof hier dus aanvragen van SEH-artsen voor hetzelfde onderzoek uit dezelfde periode. Al deze aanvragen werden vervolgens geblindeerd en gerandomiseerd. De projectgroep stelde een beoordelingsrichtlijn op naar analogie van eerder onderzoek, (tabel 2).17-19 Omdat van deze 3-puntsschaal niet vaststond dat de intervallen tussen de 3 scores hetzelfde waren, was het formeel niet juist om gemiddelde scores te berekenen. Maar wij gingen er van uit dat deze berekeningen toch een bruikbare benadering van de werkelijkheid gaven.

Een korte subjectieve evaluatie door de projectgroep besloot de dataverzameling.

Resultaten

Verblijftijd op SEH In de voormeting waren 506 zelfverwezen patiënten geïncludeerd, in de 2e meting 198. De gemiddelde verblijftijd van patiënten op de SEH in de 2e meting was 14 min (14%) korter dan in de voormeting (tabel 3). Deze winst werd vooral bereikt bij patiënten bij wie diagnostisch onderzoek nodig was. Hun verblijftijd nam af met 27 min (18%). Ook het 75e percentiel in de verblijftijd van deze patiënten lag aanzienlijk lager. Voor 81% van de patiënten in de 2e meting duurde de triage < 5 min.

Kwaliteit van medische zorg In de voormeting werd aanvullend diagnostisch onderzoek uitgevoerd bij 197 patiënten (39%) en in de 2e meting bij 93 (47%). In deze 2e meting vroeg de triageverpleegkundige voor 55 patiënten aanvullende diagnostiek aan. Bij 13 van deze patiënten was de SEH-arts aanwezig voor overleg. In totaal zette de triageverpleegkundige zelfstandig voor 42 patiënten 29 röntgenfoto’s, 12 laboratoriumonderzoeken en 4 ecg’s in gang. De SEH-arts oordeelde dat de indicatie van de triageverpleegkundige voor aanvullend onderzoek juist was bij 39 patiënten (93%). De aanvragen waren volledig voor eveneens 39 patiënten (93%). Voor 1 patiënt was opnieuw röntgenonderzoek nodig vanwege een onvolledige aanvraag. Naar oordeel van de traumatologen en radiologen bleef de kwaliteit van de röntgenaanvragen behouden (tabel 4): de scores van de triageverpleegkundigen waren op alle onderdelen minstens gelijk aan die van de SEH-artsen uit de normale werksituatie. De kappawaarden van de 4 onafhankelijke beoordelingen varieerden van 0,1-0,3.

Subjectieve evaluatie door de projectgroep Tijdens het experiment hadden de leden van de projectgroep de ervaring dat zelfverwezen patiënten sneller en efficiënter werden geholpen. Het frequentere overleg maakte het werk voor de zorgverleners intensiever, maar ook interessanter. In tegenstelling tot de gebruikelijke werkwijze was het bovendien mogelijk om van elkaar te leren door elkaar te zien werken.

Beschouwing

Verblijftijd op SEH In dit onderzoek pasten wij advanced triage toe bij zelfverwezen SEH-patiënten. Hun gemiddelde verblijftijd op de SEH nam af met 14 min. Hoewel de hoeveelheid aanvullend diagnostisch onderzoek met 8% toenam, waren de onderzoeksaanvragen door de triageverpleegkundige in 93% van de gevallen juist geïndiceerd en volledig. Er waren geen aanwijzingen dat de triageverpleegkundige onnodige diagnostische onderzoeken aanvroeg. Daarnaast bleef de kwaliteit van de aanvragen voor röntgenfoto’s gelijk.

De resultaten van ons onderzoek stemden overeen met die van studies uit verschillende andere landen. Die lieten al zien dat de verblijftijd van patiënten op de SEH afnam, variërend met 19-47 min.3-6 Bij deze studies bleef ook de kwaliteit van de medische hulpverlening behouden, hoewel die op uiteenlopende manieren werd bepaald.4-6

Beperkingen van ons onderzoek Enkele kanttekeningen zijn op zijn plaats bij deze studie. Ten eerste was de vergelijking van de 2e meting met een 2 jaar oudere voormeting niet ideaal. Waarschijnlijk trad hierdoor echter geen bias op in de gegevens over de verblijftijd op de SEH, omdat er in die 2 jaar geen wijzigingen waren in het medisch beleid en in de behandeling. In de voormeting werden gegevens over urineonderzoeken en ecg’s niet meegenomen; dit kan een verklaring zijn voor de toename in de hoeveelheid aangevraagde diagnostiek van de 2e meting. Een andere mogelijke verklaring is de nationale trend dat er op afdelingen SEH in het algemeen steeds meer diagnostiek wordt aangevraagd.

Ten tweede was de SEH-arts geen onafhankelijke beoordelaar van de juistheid en volledigheid van het diagnostisch onderzoek dat was aangevraagd door de triageverpleegkundige. Het oordeel van de SEH-arts was gebaseerd op een oprechte inschatting van de benodigde aanvullende diagnostiek nadat deze de patiënt onderzocht had. Dit maakte beoordelingen door andere onafhankelijke artsen onpraktisch. De SEH-arts oordeelde op een moment dat de diagnose van de patiënt al bekend was. Dit objectieve feit bood volgens ons voldoende zekerheid om ernstige beïnvloeding door bias te voorkomen. Het uitgaan van de inschatting van 1 SEH-arts beperkt wel de generaliseerbaarheid van dit onderzoek.20

Ten slotte was de onderlinge consistentie tussen de beoordelaars van de röntgenaanvragen matig (zie tabel 4). Onze resultaten zijn vergelijkbaar met die van anderen.19 Verder onderzoek is nodig om de beoordelingsrichtlijn voor de toekomst aan te scherpen.

Toekomst van advanced triage Advanced triage is een van de manieren om de professionele samenwerking op SEH-afdelingen gezamenlijker te organiseren.21-23 Hierdoor werd de historisch gegroeide cultuur van taakuitvoering op de afdeling van het onderzoek ingrijpend veranderd. De nieuwe werkwijze vereiste meer flexibiliteit en onderling vertrouwen in het handelen van de zorgverleners. Dat gebeurde niet zonder uitgebreide discussies. De projectgroep ontmoette vele bezwaren van betrokkenen op en rondom de afdeling. Uiteindelijk was het door middel van de gezamenlijke benadering in het actieonderzoek en de inzet van de simulatie toch mogelijk om het onderzoek uit te voeren.

Het experiment met de patiëntengroep zelfverwijzers maakte het mogelijk om al doende het werk te verbeteren en daarvan te leren.24 Naar aanleiding van het onderzoek wil het management van de afdeling Spoedeisende Hulp advanced triage afdelingsbreed invoeren. Hierbij overwegen zij om het advanced-triage-protocol te integreren met het Manchester-triagesysteem. Er zijn dan 260 (5 x 52) zorgstraten waarvoor standaard werkorders gemaakt kunnen worden. Daarnaast wil het afdelingsmanagement ook andere beslissingen die door triageverpleegkundigen gemaakt kunnen worden, opnemen in het protocol, zoals het bepalen of vervolgbehandeling op de SEH of op de huisartsenpost moet plaatsvinden en het indiceren van ziekenhuisopname.

Conclusie

Wij concluderen dat advanced triage de patiëntendoorstroming voor zelfverwezen SEH-patiënten verbetert zonder kwaliteitsverlies van de medische zorg. De gunstige buitenlandse onderzoeksresultaten waren ook in de Nederlandse situatie haalbaar. Het vooruitstrevender toepassen van triage blijkt een veelbelovend begin van daadwerkelijk snellere en betere zorg op de Spoedeisende Hulp.

Uitleg

Manchester-triagesysteem Een systeem met 5 niveaus waarmee binnenkomende patiënten op een SEH naar urgentie worden ingedeeld. Elk urgentieniveau heeft een eigen kleur en een maximaal toegestane wachttijd op een arts. Patiënten die wordt gecategoriseerd als ‘acuut’ worden direct geholpen en hebben prioriteit boven alle andere patiënten. Een patiënt die wordt gecategoriseerd als ‘standaard’ kan naar de wachtkamer met de wetenschap dat de maximale wachttijd kan oplopen tot 2 uur.

urgentie kleur wachttijd acuut rood 0 min zeer urgent oranje 10 min urgent geel 60 min standaard groen 120 min niet urgent blauw 240 min

Leerpunten

Op SEH-afdelingen van Nederlandse ziekenhuizen gebruikt men triage om de urgentie van patiënten te classificeren.

In verschillende andere landen zet de triageverpleegkundige aan de hand van een protocol zelfstandig alvast aanvullend diagnostisch onderzoek in gang; zo worden wachttijden van patiënten nuttig gebruikt.

Het invoeren van deze zogeheten ‘advanced triage’ in een traumacentrum in Nederland verbeterde de patiëntendoorstroming: de verblijftijd op de SEH was korter.

Hierbij was er geen afname in de kwaliteit van de medische zorg.