Acute ziekten van het middenoor

Het middenoor kan direct of indirect beschadigd worden. Een direct letsel kan toegebracht worden via de uitwendige gehoorgang. Een trauma capitis kan behalve een rotsbeenfractuur een laesie van trommelvlies en (of) gehoorbeenketen tot gevolg hebben. Indirect kan het middenoor beschadigd worden door luchtdrukvariaties, zowel snelle (explosie, klap op het oor) als langzame (barotrauma).1

Het gevolg van een, direct of indirect, trauma kan beperkt blijven tot trommelvlies of middenoor; ook kunnen ze tegelijk worden beschadigd. Wij zullen beide laesies afzonderlijk bespreken.

Trauma van het trommelvlies

De pars tensa van het trommelvlies is gekenmerkt door een fibreuze middenlaag, in tegenstelling tot de pars flaccida (membraan van Shrapnell), die slechts uit twee weefsellagen bestaat. De fibreuze laag varieert in dikte en stevigheid, waardoor een toch slechts gering trauma het trommelvlies kan perforeren.2 Perforatie in het trommelvlies, door manipulatie in de gehoorgang door de patiënt zelf of door de arts bij een poging tot verwijderen van een corpus alienum of bij uitspuiten van het oor, ontstaat vrijwel altijd in de pars tensa van het trommelvlies (figuur 1). Zelden wordt de pars flaccida beschadigd, omdat deze niet in het verlengde ligt van de benige gehoorgang. Er treedt acuut heftige, kortdurende pijn op en tegelijkertijd bemerkt de patiënt gehoorverlies, soms gepaard gaande met tinnitus en lichte draaiduizeligheid.

De perforatie blijkt bij een direct trauma meestal in het achter-onderkwadrant van het trommelvlies gelokaliseerd te zijn (figuur 2). De grootte kan variëren. De rand is meestal rafelig en naar buiten of naar binnen geklapt. Soms is een kleine bloeding of hematoom zichtbaar. Een perforatie ten gevolge van een plotselinge luchtdrukverandering treft men meestal aan in het voor-onderkwadrant van het trommelvlies. Ter plaatse vindt men dan een scheurtje of winkelhaak.

Bij een onbeschadigde gehoorbeenketen bedraagt het gehoorverlies ten gevolge van verminderde luchtgeleiding 15 tot 30 dB. Bovendien kan het trauma een, zowel tijdelijk als blijvend, perifeer perceptief verlies tot gevolg hebben. Bij een dergelijk gemengd verlies wordt het geluid bij de stemvorkproef volgens Weber aan de gezonde zijde gehoord. Audiometrische controle van het gehoor is daarom aangewezen, mede ter uitsluiting van beschadiging van de gehoorbeenketen of het binnenoor.3

Bij een trommelvliesperforatie dient men een afwachtende houding aan te nemen. Gebruik van oordruppels is af te raden, omdat juist daardoor een otitis geïnduceerd kan worden. Een uitzondering hierop vormt wellicht de groep patiënten bij wie water in het middenoor terecht is gekomen, bijvoorbeeld ten gevolge van duiken. Doet zich na enkele dagen toch een otitis media voor, dan is behandeling met oordruppels, eventueel in combinatie met een antibioticum per os, aangewezen. Afdekken van de oorschelp of inbrengen van een steriel gaasje in de gehoorgang is niet nodig. Uiteraard zal de patiënt worden geadviseerd het oor droog te houden en onmiddellijk terug te komen indien zich otorroe ontwikkelt.

Indien er geen otitis media ontstaat, sluit een traumatische trommelvliesperforatie in 90 van de gevallen spontaan. Een uitzondering hierop vormen perforaties die zijn ontstaan door chemische en thermische beschadiging of door radiatie. Deze perforaties hebben weinig neiging tot spontane genezing, omdat ze meestal groot zijn en het trommelvlies vaak atrofisch is. Dikwijls treft men bovendien een beschadiging van de gehoorgang aan die tot stenose kan leiden.

Na spontane sluiting van de perforatie verdwijnt het luchtgeleidingsverlies geheel. Het is echter verstandig het trommelvlies na enkele maanden nogmaals te inspecteren, omdat door achterblijven van epitheel in het middenoor zich een cholesteatoom kan vormen. Ook een in het middenoor achtergebleven corpus alienum kan een complicatie veroorzaken.

Operatieve sluiting van een traumatische trommelvliesperforatie is pas te overwegen indien na 3 tot 6 maanden geen spontane sluiting heeft plaatsgevonden.

Trauma van het middenoor

Het vaakst ontstaan traumatische middenoorafwijkingen door een barotrauma, een rotsbeenfractuur of iatrogeen. Het trommelvlies kan hierbij intact blijven.

– Men spreekt van een barotrauma als de buis van Eustachius te kort schiet in het reguleren van de middenoordruk ten opzichte van trage veranderingen van de omgevingsdruk. Bij stijgen, bijvoorbeeld in een vliegtuig, daalt de atmosferische druk waardoor de middenoordruk relatief hoger wordt. Tijdens dalen vindt het tegengestelde plaats. Indien dit drukverschil niet via de buis van Eustachius opgeheven wordt, kan hevige oorpijn ontstaan. Dit gaat soms gepaard met uittreden van vocht in het middenoor en met gehoorverlies. Dan is het beeld ontstaan van een hydrotympanon, wat lijkt op een sereuze otitis media. Na enkele dagen verdwijnt het hydrotympanon meestal spontaan. Gebruik van decongestieve neusdruppels is aan te bevelen, eventueel ook preventief. Soms is een trommelvliespunctie nodig bij uitblijven van spontaan herstel. Dezelfde afwijking kan men aantreffen bij sport- en beroepsduikers als onderdeel van de caissonziekte. Een barotrauma veroorzaakt slechts zelden een trommelvliesperforatie.

– Een rotsbeenfractuur kan bloeding in het middenoor tot gevolg hebben. Bij gesloten trommelvlies ontstaat dan een haematotympanon en het trommelvlies schemert blauw door (figuur 3).2 Bloed in het middenoor kan ook het gevolg zijn van stijging van de bloeddruk, stuwing (niezen, persen), geboortetrauma, neustamponade en adenotomie. Na 1 tot 2 weken is het bloed geresorbeerd. Trommelvliespunctie moet worden ontraden omdat hierdoor het middenoor geïnfecteerd kan worden. Zowel bij een hydro- als bij een haematotympanon zal een geleidingsverlies van ca. 30 dB gevonden worden. De uitslag van de stemvorkproef volgens Rinne is meestal negatief en bij de proef volgens Weber wordt het geluid aan de aangetaste zijde waargenomen.

– Een trauma dat een fractuur tot gevolg heeft van het os temporale, in het bijzonder in de lengterichting hiervan, zal dikwijls ook schade toebrengen aan het middenoor.

– Dit is ook het geval bij een direct via de gehoorgang penetrerend letsel (steekverwonding). In de gehoorgang treft men bloed aan, al dan niet vermengd met liquor of perilymfe. Soms wordt zelfs een losliggend gehoorbeentje in de gehoorgang aangetroffen. De onderbreking van de gehoorbeenketen veroorzaakt een geleidingsverlies van 50 tot 60 dB. Nauwkeurige controle van de patiënt is noodzakelijk omdat zich een meningitis kan ontwikkelen. Men wacht genezing af; het trommelvlies zal zich meestal spontaan sluiten, maar het geleidingsverlies blijft bestaan. Soms kan men door het gesloten en weer transparant geworden trommelvlies de eventuele schade aan de gehoorbeenketen waarnemen (figuur 4).

– Iatrogene luxatie van de gehoorbeenketen komt gelukkig niet vaak meer voor, omdat tegenwoordig vrijwel iedere ooroperatie onder microscopisch zicht plaatsvindt.

Indien na een middenoortrauma, ondanks sluiten van het trommelvlies, een geleidingsverlies van 30 tot 60 dB blijft bestaan, dient men te denken aan een onderbroken gehoorbeenketen. De plaats van deze onderbreking valt vaak te voorspellen met behulp van tympanometrie. Exploratie van het middenoor is te overwegen om de ‘air-bone gap’ te herstellen.

Het moge duidelijk zijn dat beschadigingen van trommelvlies en gehoorbeenketen afzonderlijk en te zamen kunnen voorkomen, dat de therapie direct na het trauma in het algemeen expectatief dient te zijn en dat bij restverschijnselen operatief kan worden ingegrepen om een volledig herstel te verkrijgen.

De kleurenreprodukties werden mogelijk gemaakt door Boehringer Ingelheim BV te Alkmaar. Enkele van de afbeeldingen verschenen reeds eerder in: Feenstra L, Buiter CT. Otoscopische platenatlas. 2e ed. Alkmaar: Boehringer Ingelheim BV, 1986.