Acute palliatieve sedatie

Acute palliatieve sedatie is een ingrijpende en vaak traumatische gebeurtenis, zowel voor de patiënt en de familie als voor de zorgverleners en het ondersteunend personeel. De KNMG-richtlijn ‘Palliatieve sedatie’ voorziet slechts in beperkte mate in adviezen omtrent acute sedatie.1 Afhankelijk van de intra- of extramurale setting is een andere aanpak gewenst en bij verandering van primaire zorgverlener is een actieve overdracht essentieel.

Patiënt A, een 68-jarige man, wordt naar de Spoedeisende Hulp (SEH) gebracht met acuut ontstane fulminante hemoptoë. Hij is bekend met een niet-kleincellig longcarcinoom in stadium IIIA (lokaal uitgebreide ziekte), uitgaande van de rechterbronchus, waarvoor hij behandeld wordt met chemoradiatie. Sinds enkele weken hoest patiënt sputum vermengd met bloed op. Kort voor zijn komst naar de SEH stelden wij radiologisch progressie van de ziekte vast. Hoewel patiënt aanvankelijk in een hemodynamisch stabiele toestand verkeert en op de SEH tranexaminezuur krijgt toegediend, krijgt hij opnieuw forse hemoptoë voordat hij de SEH heeft verlaten. Hierdoor wordt hij hemodynamisch instabiel en ontvangt hij volumeresuscitatie op de Intensive Care, waarop hij stabiliseert.

Om het risico op een recidief van de hemoptoë maximaal te reduceren besluiten wij tot electieve embolisatie van de rechter A. bronchialis. Desondanks treedt een dag later opnieuw massale hemoptoë op, waarbij patiënt ongeveer 500 ml bloed braakt, met hemodynamische instabiliteit en ernstige dyspneu tot gevolg. Hij wordt direct gesedeerd met een bolus etomidaat, verslapt met rocuronium en geïntubeerd. Daarop beginnen wij met toediening van midazolam en morfine via een infuuspomp. Bronchoscopie toont een groot stolsel in de rechter hoofdbronchus. De thoraxchirurg beoordeelt patiënt als inoperabel omdat hij ernstig twijfelt aan de resectabiliteit van de tumor en er een groot risico is dat de patiënt voor, tijdens of kort na de operatie overlijdt.

Omdat er verder geen mogelijkheden voor behandeling zijn, richten wij in overleg met de familie het beleid op comfort; de toediening van morfine en midazolam wordt voortgezet, gedoseerd op geleide van de refractaire symptomen. Om verder uitzichtloos lijden te voorkomen, wordt de beademing gestaakt. Patiënt overlijdt kort nadien.

Patiënt B, een 53-jarige vrouw, komt op de SEH met snel progressieve dyspneu, zowel bij inspanning als in rust. Tijdens lichamelijk onderzoek valt een inspiratoire stridor op. Twee weken voor dit bezoek aan de SEH is bij haar een gemetastaseerd oesofaguscarcinoom vastgesteld. Op de SEH wordt een CT-angiografie van de thorax gemaakt. Deze toont geen aanwijzingen voor longembolie, maar wel een progressieve spleetvormige vernauwing van beide hoofdbronchiën ten opzichte van een eerdere scan.

Patiënte wordt opgenomen. Endobronchiale stenting blijkt gezien de uitgebreidheid van de compressie geen optie en dezelfde dag nog beginnen wij met radiotherapie. Dit brengt een klein risico op toename van de zwelling met zich mee. Patiënte krijgt dexamethason, maar wij leggen haar uit dat er in geval van complete bronchusobstructie geen behandelopties zijn. In samenspraak met patiënte en conform het lokale protocol voor acute palliatieve sedatie wordt er midazolam en morfine op haar kamer klaargelegd voor het geval dat deze situatie zich voordoet.

Het idee dat eventueel lijden kan worden verlicht in geval van asfyxie geeft patiënte rust. Haar klachten verminderen aanzienlijk ten gevolge van de radiotherapie en kort hierna begint zij met palliatieve chemotherapie. Dit heeft tot op heden goed effect.

Patiënt C, een 62-jarige man, komt bij ons op de SEH wegens hemoptoë. In de voorgeschiedenis heeft hij een ossaal en pulmonaal gemetastaseerd prostaatcarcinoom. Recentelijk is progressie vastgesteld en ook is er sprake van een pancytopenie als gevolg van beenmerginfiltratie door het prostaatcarcinoom.

Bij aankomst op de SEH wordt laboratoriumonderzoek verricht dat een trombocytengetal van 2 x 109/l laat zien (referentiewaarde: 150-400). Ondanks behandeling met trombocytenconcentraat krijgt patiënt tijdens opname op de afdeling Interne Geneeskunde een spontane, forse hersenbloeding. Er wordt besloten tot een palliatief beleid. In verband met aanhoudende hemoptoë wordt na overleg met de patiënt en de familie midazolam en morfine klaargelegd op de kamer.

Een dag later treedt fulminante hemoptoë op, waarbij patiënt acuut dreigt te verstikken in het bijzijn van zijn familie. Hij krijgt direct 25 mg midazolam en aansluitend 20 mg morfine toegediend. Patiënt verliest hierna het bewustzijn en overlijdt enkele minuten later. Nadien hebben wij een nagesprek met de familie gevoerd in het kader van de verwerking van het incident.

Beschouwing

Epidemiologie

Palliatieve sedatie in de thuissituatie vindt de laatste jaren steeds vaker plaats.2 Er zijn echter geen getallen beschikbaar over hoe vaak palliatieve sedatie in de acute setting noodzakelijk is of hoe vaak voorbereidende maatregelen hiervoor worden getroffen. Gezien de ernst van het lijden en het potentieel traumatische effect van een acuut overlijden door verbloeding of asfyxie is het van belang dat elke professional die zorg levert aan dergelijke patiënten weet wanneer welke voorbereidende maatregelen moeten worden genomen en hoe hij of zij moet handelen in deze situaties.

Anticipatie en voorbereiding

Herkenning van situaties waarin mogelijk acute palliatieve sedatie noodzakelijk zal zijn, is een belangrijke eerste stap naar tijdige voorbereiding. Veelal betreft het oncologische patiënten bij wie een reële kans is op verstikking door afsluiting van de grote luchtwegen, acute heftige verbloeding in de longen of het kno-gebied, of cerebrale inklemming. De kans op deze complicaties wordt op basis van alle beschikbare klinische informatie ingeschat. Denk hierbij bijvoorbeeld aan een groeiende tumor die dicht tegen een arterie of de grotere luchtwegen is gelegen.

Het is onduidelijk of een acute verbloeding altijd gepaard gaat met ondraaglijk lijden; op theoretische gronden kan men veronderstellen dat er een hypovolemische shock met bewustzijnsdaling of -verlies optreedt. In dergelijke situaties kan het toedienen van een sedativum gezien worden als een symbolische handeling die naasten en zorgverleners het gevoel geeft dat er gehandeld wordt om de patiënt zo comfortabel mogelijk te maken.

Overdracht van informatie

Als er een wezenlijke kans is op acute complicaties waarbij ondraaglijk lijden kan optreden, wordt de mogelijkheid tot acute palliatieve sedatie besproken met de patiënt, diens naasten en alle hulpverleners. Het inlichten van álle betrokkenen leidt ertoe dat iedereen ervan op de hoogte is dat een acute complicatie kan optreden en dat iedereen weet hoe te handelen in een dergelijke situatie. Er wordt eveneens uitleg gegeven over de te verwachten effecten van de toegediende medicatie, namelijk verlichting van het lijden, en niet het bespoedigen van het stervensproces.

Er kan bij uitzondering van deze informatievoorziening afgeweken worden als de zorgverlener na collegiale toetsing tot de slotsom is gekomen dat het geven van de informatie niet in het belang van de patiënt of een naaste is. Dat kan bijvoorbeeld het geval zijn als de zorgverlener verwacht dat de informatie een te grote psychische belasting zal opleveren. Bij zelfstandig wonende patiënten is een reële kans op een acute complicatie niet zelden een indicatie voor opname in een hospice of een andere instelling waar 24-uurszorg geboden kan worden.

Zowel mondelinge als schriftelijke medische overdrachten tussen zorgverleners onderling en naar de patiënt en diens omgeving zijn essentieel. Ook de verstrekking van contactgegevens valt hieronder, zodat later ontstane vragen beantwoord kunnen worden. Van het stappenplan voor de acute palliatieve sedatie, dat soms al is vastgelegd in een lokaal protocol, dient een afdruk als naslagwerk bij de patiënt in de kamer aanwezig te zijn zolang de indicatie daartoe bestaat. Heroverweeg de waarschijnlijkheid van het optreden van een acute situatie regelmatig naar gelang de klinische situatie van de patiënt verandert.

Voorbereiding op sedatie

De hoeksteen van de behandeling bestaat zowel in de thuissituatie als in een zorginstelling uit sedatie. Veelal wordt er gebruikgemaakt van midazolam vanwege de snelle werkzaamheid. Tevens dient er beschikking te zijn over opioïden ter bestrijding van overige refractaire symptomen, zoals dyspneu of pijn.

Deze twee typen medicatie en de toebehoren om deze medicatie toe te dienen, moeten aanwezig zijn in de nabijheid van een patiënt voor wie acute palliatieve sedatie noodzakelijk kan zijn. Als er een risico is op het acuut optreden van verbloeding, is het ook raadzaam om donkere handdoeken in de omgeving van patiënt te hebben, om het bloed hiermee zoveel mogelijk gemaskeerd op te kunnen vangen.

Behandelen

Bij het optreden van een acuut levensbedreigende complicatie dient er te allen tijde iemand bij de patiënt te blijven en moeten zo mogelijk hulpverleners worden gealarmeerd. Ook is het belangrijk de naasten te waarschuwen. De behandelstrategie verschilt afhankelijk van de plek waar men zich bevindt, thuis of in een ziekenhuis.

In het ziekenhuis of verpleeghuis

In een intramurale setting kan direct midazolam intraveneus of subcutaan toegediend worden. Houd bij hevige verbloeding rekening met een verminderde absorptie van een subcutaan toegediend middel door een verslechterde circulatie. Ter bestrijding van dyspneu of pijn wordt vervolgens morfine toegediend, eveneens intraveneus of subcutaan. Logischerwijs ontbreekt gerandomiseerd onderzoek naar de dosering van deze middelen in deze situatie. Het is in ieder geval cruciaal niet te laag te doseren. Daarom wordt vaak gekozen voor een dosering van midazolam 25 mg en morfine 20 mg. Als de patiënt reeds opioïden gebruikt, is het belangrijk bij de dosering van de morfine rekening te houden met tolerantie. Een goede leidraad is dan om 1/3 van de (equivalente) dagdosering in de acute setting toe te dienen. Als de patiënt na maximaal 5 minuten niet comfortabel is, wordt er nogmaals midazolam en morfine toegediend. Deze handelingen worden herhaald totdat de patiënt comfortabel is.

Thuis

In de extramurale situatie is het personeel dat gekwalificeerd is om acuut subcutane of intraveneuze middelen toe te dienen, vaak beperkt beschikbaar. Daarom wordt in de praktijk gebruikgemaakt van buccale of nasale toediening van clonazepamdruppels of midazolam in de vorm van neusspray. Een gebruikelijke dosering is midazolam 2,5 mg per spray met in de acute situatie toediening van 3 maal een spray in beide neusgaten, waarmee de totale dosis 15 mg bedraagt. Een alternatief is buccale toediening van 10 druppels clonazepam in een concentratie van 0,1 mg per druppel, waarbij dus in totaal 1 mg wordt toegediend. Bij de keuze voor een van deze middelen kan de overweging meespelen dat het medicijn mogelijk slecht wordt geabsorbeerd bij een acute complicatie, zoals een neusbloeding.

Nazorg

Aangezien acute palliatieve sedatie potentieel traumatisch is, dient er voldoende aandacht te zijn voor de nazorg voor nabestaanden, hulpverleners en ondersteunend personeel. Het is raadzaam aan eenieder een nagesprek aan te bieden waarin de mogelijkheid tot psychische begeleiding wordt besproken.

Het is gewenst om scholing en nascholing van zorgprofessionals op dit gebied beter te integreren in het bestaande onderwijs in de palliatieve zorg, zodat zorgverleners beter kunnen anticiperen op een acute, levensbedreigende situatie en zich meer bewust zijn van de handelingen die horen bij acute palliatieve sedatie.

Leerpunten

Uit onze casussen halen wij een aantal leerpunten. Met patiënt A en zijn omgeving was nooit de mogelijkheid van een acute longbloeding besproken, ook niet toen er sprake was van progressie van de maligniteit en er bloed in het opgehoeste sputum zat. De familie van patiënt was overdonderd door de acute hemoptoë. Voor patiënt B creëerde de communicatie over de potentiële uitkomsten van de radiotherapie rust en duidelijkheid. De aanwezigheid van middelen als midazolam en morfine zorgde voor een geruststellend besef bij patiënte dat zij niet ondraaglijk hoefde te lijden, mocht zich een acute situatie voordoen. Bij patiënt C was de aanwezige familie weliswaar verdrietig en geschrokken, maar ook erkentelijk dat de patiënt niet onnodig hoefde te lijden en dat er zeer snel medicatie werd toegediend waarna de patiënt het bewustzijn verloor.

Dames en Heren, wanneer bij een patiënt die palliatieve zorg ontvangt een abrupte verslechtering optreedt die ondraaglijk lijden met zich meebrengt, vormt acute sedatie de hoeksteen van de behandeling. Het is doorgaans van groot belang tijdig met de patiënt, diens naasten en alle betrokken hulpverleners te bespreken dat zo’n situatie zich kan voordoen. Ook moeten zij geïnstrueerd worden hoe te handelen in welke situatie. De noodmedicatie dient zich altijd in de nabijheid van de patiënt te bevinden. Tot slot is het belangrijk oog te hebben voor de nazorg voor nabestaanden en hulpverleners na een situatie waarin acute palliatieve sedatie noodzakelijk was.