Acute lage tractus-digestivusbloeding: de zoektocht naar de bron

Dames en Heren,

Een acute gastro-intestinale bloeding, zich uitend als haematemesis, maelena of verlies van vers bloed per anum, is een alarmerend verschijnsel. Men onderscheidt hoge en lage bloedingen. Bij hoge tractus-digestivusbloedingen bevindt de bron zich proximaal van de M. suspensorius duodeni (ligament van Treitz), dat wil zeggen, proximaal van de duodenojejunale overgang, en is de oorzaak met een oesofagogastroduodenoscopie meestal eenvoudig te lokaliseren. Bij lage bloedingen, distaal van de flexura duodenojejunalis, wordt endoscopisch zelden of nooit bloed in het duodenum waargenomen. De bron van een dergelijke lage bloeding kan lastig te lokaliseren zijn.

Voor effectieve endoscopische of operatieve therapie is identificatie van de bloedingsplaats van cruciaal belang. Aan de hand van de ziektegeschiedenissen van 4 patiënten willen wij de diagnostische en therapeutische strategie bij acute lage tractus-digestivusbloedingen met u bespreken.

Patiënt A, een 65-jarige vrouw met een blanco voorgeschiedenis, werd opgenomen in verband met klachten van massaal bloedverlies per anum (ruim 1500 ml in één dag). Oesofagogastroduodenoscopie en rectoscopie leverden geen bloedingsfocus op. Bij coloscopie werd het zicht door de combinatie van feces en stolsels aanvankelijk dermate gehinderd dat werd gestart met orale lavage. Vervolgens was het mogelijk om endoscopisch een actief bloedende angiodysplastische afwijking in het coecum te lokaliseren en succesvol endoscopisch te behandelen met laserfotocoagulatie. Hierna stopte het bloedverlies.

Patiënt B, een 86-jarige vrouw, had een ernstige aortaklepstenose, waarvoor antistollingstherapie was ingesteld. Zij kreeg 6 maanden vóór opname in ons ziekenhuis een anemie, waarschijnlijk op basis van chronisch gastro-intestinaal bloedverlies. Bij gastroscopie werden een kleine hernia diaphragmatica en een gastritis gevonden, waarop behandeling met een protonpompremmer werd gestart. Vijf maanden later volgde een ziekenhuisopname elders in verband met verlies van meer dan 1500 ml rood bloed per anum per dag, waarbij transfusie nodig was. Uitgebreid onderzoek bestaande uit oesofagogastroduodenoscopie, proximale jejunoscopie, coloscopie, Meckel-scintigrafie (daarbij wordt een radioactieve stof intraveneus ingespoten die specifiek wordt opgenomen door maagslijmvlies, dus ook door eventueel aanwezig ectopisch maagslijmvlies in een Meckel-divertikel) en angiografie lieten geen bloedingsfocus zien. Erytrocytenscintigrafie toonde geringe activiteit in verschillende darmlissen zonder duidelijke focus. Hierop werd patiënte overgeplaatst naar ons ziekenhuis.

Wij herhaalden de erytrocytenscintigrafie, waarbij nu een duidelijke bloedingsbron in de rechter onderbuik (het terminale ileum of het coecum) werd geïdentificeerd. Coloscopie kon geen oorzaak aan het licht brengen. Vervolgens onderging patiënte een laparotomie, waarbij geen Meckel-divertikel of vaatanomalieën geidentificeerd konden worden. Er werd een dubbelloops ileostoma aangelegd, 20 cm vóór de valva ileocaecalis (Bauhini). Tijdens een recidiefbloeding uit het proximale ileostoma werd opnieuw endoscopie verricht. Daarbij werd op 20 cm proximaal van het stoma thans actief bloedverlies uit een verder normaal uitziende mucosa gezien. De waarschijnlijkheidsdiagnose was een oppervlakkig geërodeerde vene (een Dieulafoy-achtige laesie) in het ileum. De laesie werd behandeld met injectiesclerotherapie, waarna zich bij patiënte tot aan haar overlijden ruim 1 jaar later geen nieuwe episoden van gastro-intestinaal bloedverlies meer hebben voorgedaan.

Patiënt C, een 22-jarige man met een blanco voorgeschiedenis, werd in een ander ziekenhuis opgenomen in verband met klachten van verlies van vers bloed per anum gevolgd door maelena, die gepaard ging met hevige buikkrampen. Oesofagogastroduodenoscopie en coloscopie leverden geen bloedingsfocus op. In verband met aanhoudend intermitterend bloedverlies per anum werd patiënt overgeplaatst naar ons ziekenhuis voor verdere analyse.

Hernieuwde oesofagogastroduodenoscopie en coloscopie toonden opnieuw geen focus. Meckel-scintigrafie werd verricht, waarvan de uitslag als negatief werd beoordeeld. Tijdens een periode van actief bloedverlies toonde angiografie een bloedingsfocus in het vascularisatiegebied van de A. ileocolica, met een zeer suggestief beeld voor angiodysplasieën in het coecum (figuur 1). Herhaalde coloscopie toonde ter plaatse echter opnieuw geen afwijkingen. In verband met aanhoudend heftig bloedverlies werd onder de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘angiodysplasieën op de ileocoecale overgang’ laparotomie verricht. Peroperatief werd echter een Meckel-divertikel aangetroffen met multipele mucosale afwijkingen en een ulcus met oud bloed. De pathologie-uitslag van een biopt ter plaatse luidde ‘maagslijmvlies’. De Meckel-divertikel werd gereseceerd, waarna zich geen bloedverlies per anum meer heeft voorgedaan.

Bij patiënt D, een 46-jarige man, werd de ziekte van Crohn vermoed. In verband hiermee had hij jaren geleden een zeer uitgebreide ileocoecale resectie ondergaan. Kort geleden was een jejunostoma met een slijmfistel aangelegd in verband met een jejunumperforatie. Nu kwam patiënt met acuut bloedverlies uit het stoma van meer dan 1500 ml gedurende ruim een dag. Retrograde endoscopie via het stoma toonde op 40 cm en 15 cm diepe Crohn-ulcera, waarin een bloedvat zichtbaar was dat werd gescleroseerd met behulp van polidocanol 1. Drie dagen later kreeg patiënt wederom bloedverlies uit het stoma. Herhaalde gastroduodenoscopieën lieten geen bloedingsfocus zien. Retrograde endoscopie via het stoma toonde de reeds eerder waargenomen ulcera, doch thans niet actief bloedend en zonder zichtbaar vat. Gezien de ernst van het persisterende bloedverlies volgde 4 maal een laparotomie met peroperatieve retrograde en antegrade endoscopie van de gehele dunne darm, waarbij een aantal niet duidelijk bloedende ulcera werd waargenomen. Hiervoor werden telkens segmentresecties uitgevoerd, echter zonder het gewenste resultaat. Na meerdere revisies van de resectiepreparaten door de afdeling Pathologie werden de afwijkingen uiteindelijk als vasculitisbeeld geduid. Voorafgaande aan een 5e laparotomie werd een angiografie verricht waarbij een bloedingsfocus vlakbij het stoma werd gezien (figuur 2). Inmiddels had de resterende dunne darm een kritische lengte bereikt van nog slechts 1 m. Zo selectief mogelijk werd een katheter in het aanvoerende vat gepositioneerd. Door peroperatieve injectie van methyleenblauw via deze katheter konden wij de bloedende focus goed visualiseren, waarop een beperkte segmentresectie werd uitgevoerd. Hierna stopte het bloedverlies.

Uit deze ziektegeschiedenissen blijkt dat de diagnostische en therapeutische strategie bij acute lage tractus-digestivusbloedingen lastig kan zijn. Een systematische toepassing van de beschikbare diagnostische hulpmiddelen vergroot de kans op het vinden van de bloedingsbron en daarmee de kans op een succesvolle behandeling. In figuur 3 wordt een diagnostische en therapeutische strategie bij acute lage tractus-digestivusbloedingen weergegeven.

Lage tractus-digestivusbloedingen zijn in 90 van de gevallen chronisch (gedurende een lange periode is er continu of intermitterend bloedverlies per anum) en leiden dan tot anemie. De overige 10 van de patiënten presenteert zich met acuut bloedverlies.1-3 In deze laatste patiëntengroep worden matig en ernstig bloedverlies gedefinieerd als respectievelijk minder of meer dan 1-2 ml bloedverlies per min. Dit criterium is gebaseerd op het feit dat bij bloedverlies van meer dan 1500 ml/24 h vaak hemodynamische instabiliteit van de patiënt optreedt en bovendien door middel van selectieve angiografie meestal een bloedingsbron kan worden gevisualiseerd.1

Van alle lage tractus-digestivusbloedingen is 20 gelokaliseerd in de dunne en 80 in de dikke darm.4 5 Divertikels en angiodysplasieën zijn de meest voorkomende oorzaken. Daarnaast spelen in de dunne darm ook leiomyomen, recentelijk aangelegde anastomosen en het specifieke Meckel-divertikel een belangrijke rol. In de dikke darm kan een carcinoom of een recente poliepectomie in het spel zijn. Verder moet rekening worden gehouden met vasculitiden, uremische stressulcera en door radiotherapie geïnduceerde teleangiëctasieën. Met name bij patiënten met een centrale vaatprothese moet men bedacht zijn op de aanwezigheid van een aorto-enterale fistel. Een al dan niet medicamenteus geïnduceerde stollingsstoornis kan het klinisch beloop ernstig benadelen. Colitis (inflammatoir, ischemisch of infectieus) kan weliswaar gepaard gaan met ernstig anaal bloedverlies, maar hierbij staan andere symptomen op de voorgrond (algehele malaise, buikpijn, koorts en feces met pus- en slijmbijmenging), waardoor de differentiaaldiagnose meestal eenvoudig is.

Divertikelbloeding

Ongeveer 35 van de personen ouder dan 50 jaar heeft colondivertikels, waarvan het merendeel is gelokaliseerd in het sigmoïd en het colon descendens.12 Omdat rechtszijdige divertikels een hoger risico op bloeding hebben, is de bloedingslokalisatie toch gelijk verdeeld over links en rechts. Het bloedverlies uit divertikels is altijd arterieel, waardoor het extravasaat tijdens actief bloedverlies angiografisch te visualiseren is. Van de divertikelbloedingen in het colon stopt 80 spontaan, waarbij de kans op een recidiefbloeding 25 bedraagt.1 4

Angiodysplastische bloeding

Het bloedverlies bij angiodysplasieën is capillair of veneus van aard. Om die reden ziet men op een angiogram na arteriële katheterisatie niet zozeer het extravasaat zelf, doch vaker de vroege veneuze vulling (zie figuur 1). Daardoor is niet met zekerheid aan te geven of de zichtbare afwijking ook werkelijk de oorzaak van de bloeding is. Een onderliggend hartklepgebrek (met name aortastenose) is een frequent voorkomende cofactor voor het hebben van dergelijke vasculaire laesies (zoals bij patiënt B).2 Dit zou kunnen worden verklaard, doordat relatief lage perfusiedrukken bij patiënten met een aortastenose leiden tot darmischemie, hetgeen tot een bloeding zou kunnen leiden in reeds aanwezige angiodysplasieën.1 Angiodysplasieën zijn voor 80 gelokaliseerd in het colon ascendens. Bloedingen zijn echter slechts voor de helft in dit colondeel gelokaliseerd.1 Van de bloedingen stopt 90 spontaan, maar de kans op een recidiefbloeding bedraagt 85.1

Beleid

Bij de opvang van een patiënt met een ernstige lage tractus-digestivusbloeding wordt begonnen met resuscitatie. Vervolgens is het van vitaal belang om systematisch de bron van het bloedverlies op te sporen (zie figuur 3). Bij 10 van alle patiënten met ernstig verlies per anum van vers bloed zonder haematemesis bevindt zich de bloedingsbron toch proximaal van de M. suspensorius duodeni. Omdat de betrouwbaarheid van aspiratie van maaginhoud in dit opzicht beperkt is,1 verdient oesofagogastroduodenoscopie aanbeveling ter uitsluiting van een hoge bloedingsbron. Tevens kan een eenvoudige recto-/proctoscopie een anorectale origine van de bloeding uitsluiten (bijvoorbeeld een solitair rectumulcus of een thermometerlaesie). Verder kan een geïsoleerde verhoging van de ureumspiegel ten opzichte van de creatininespiegel pleiten voor een relatief hoge lokalisatie van de bloedingsbron.6 7 Het resterende arsenaal van diagnostische procedures wordt gevisualiseerd in figuur 3.

Coloscopie

Coloscopie (sensitiviteit: 63-94; specificiteit: 100) is het volgende diagnosticum van keuze.1 34 Primair wordt het zicht bemoeilijkt door een combinatie van feces en stolsels. Zodra na orale lavage en dankzij de laxerende werking van het intraluminale bloed alle feces zijn verwijderd, kan vrijwel altijd door endoscopisch spoelen ook tijdens actief bloedverlies het coecum veilig worden bereikt. Jensen en Machicado konden in een prospectief onderzoek na orale lavage bij 85 van de patiënten de lage tractus-digestivusbloeding lokaliseren.5 Bij 44 kon bovendien de bloeding endoscopisch tot staan worden gebracht (zoals bij patiënt A). Met de huidige scintigrafische technieken (zoals bij patiënt B) kan langs niet-invasieve weg bloedverlies worden gedetecteerd tot zelfs 0,1 ml/min (sensitiviteit: 59-87).2 Toch blijkt uit de literatuur dat slechts bij de helft van de patiënten de focus nauwkeurig kan worden gelokaliseerd.1 2 Met name het vinden van een bron in de dunne darm is moeizaam. Er is een diagnostisch voordeel bij intermitterend bloedverlies. Daarbij is een met korte tussenpozen herhaalde scintigrafie goed te gebruiken voor de timing van de mesenteriale angiografie, die immers moet worden verricht ten tijde van een actieve bloeding.1

Mesenteriale angiografie

Mesenteriale angiografie (sensitiviteit: 73; specificiteit: 70), zoals toegepast bij patiënt D, is een invasieve methode waarbij op het moment van angiografie minimaal een bloedverlies van 1-2 ml/min aanwezig moet zijn.18 Onder deze omstandigheden wordt in 70 van de gevallen de bloeding adequaat gelokaliseerd.8 Tevens kan via selectieve katheterisatie en toediening van vasopressine in 90 van de gevallen de bloeding tijdelijk tot staan gebracht worden.8 Bij de helft van de patiënten treedt helaas binnen 48 h een recidiefbloeding op.

Meckel-scintigrafie

Bij intermitterend bloedverlies kan men, hoewel dit niet ongevaarlijk is, eventueel besluiten tot het tijdelijk diagnostisch hepariniseren van de patiënt. Op zoek naar een Meckel-divertikel (aanwezig bij ongeveer 1 van de bevolking) als onderliggende oorzaak kan een zogenaamde Meckel-scintigrafie (sensitiviteit: 9 Van alle bloedende divertikels van Meckel bevat slechts de helft ectopisch maagslijmvlies. Helaas sluit dus een negatieve scan een Meckel-divertikel als bloedingsbron niet uit. Bovendien zijn de kosten voor een Meckel-scintigrafie relatief hoog en dient dit onderzoeksmiddel zorgvuldig gekozen te worden als eventueel diagnosticum.

Indien de genoemde procedure stapsgewijs wordt toegepast, kan bij 90 van de patiënten de bloeding gelokaliseerd en daardoor gericht behandeld worden.1-4 Bij de resterende 10 blijft ondanks het grote scala aan diagnostische mogelijkheden de bloedingsbron onduidelijk. Medicamenteuze behandeling van tractus-digestivusbloedingen in de vorm van onder andere antifibrinolytica of somatostatine heeft geen bewezen blijvend effect.6 Oestrogenen en progestativa blijken een aantoonbaar effect te hebben, doch slechts bij patiënten met chronische bloedingen.6 Indien men als gevolg van de ernst van het bloedverlies wordt gedwongen tot chirurgisch ingrijpen, worden in het algemeen blinde resecties ontraden. Een blinde linkszijdige hemicolectomie is slechts bij tweederde van de patiënten effectief. Een blinde subtotale colectomie gaat gepaard met een aanzienlijke morbiditeit en sterfte.8 Bovendien blijft ook dan het risico aanwezig, dat de (bijvoorbeeld in de dunne darm gelokaliseerde) bloedingsbron niet is uitgeschakeld. Gezien de competentie van de ileocaecale klep is de kans hierop echter gering, indien er zich bij operatie geen bloed bevindt in het terminale ileum.

Bij laparotomie wordt uiteraard gericht gezocht naar een Meckel-divertikel (patiënt C) en wordt de gehele darm zorgvuldig geïnspecteerd. Bloedende arterioveneuze malformaties van de dunne darm zijn veelal niet aan de buitenzijde waarneembaar, maar kunnen worden geïdentificeerd met peroperatieve endoscopie met transilluminatie (patiënt D), waarbij de endoscoop door de operateur wordt opgevoerd. Onder uitzonderlijke omstandigheden kan het noodzakelijk zijn multipele stomata aan te leggen (patiënt B) of gebruik te maken van peroperatieve injectie van methyleenblauw via een selectief geplaatste angiografische katheter (patiënt D).10

Dames en Heren, een acute lage tractus-digestivusbloeding is een alarmerend verschijnsel. Hierbij is de lokalisatie van de bloedingsbron veelal het grootste probleem. Een systematische toepassing van de beschikbare diagnostische hulpmiddelen vergroot de kans op een juiste lokalisatie van de bloedingsbron en daarmee de kans op een succesvolle behandeling (zie figuur 3). Een coloscopie na orale lavage van feces is ook tijdens een actieve bloeding veilig uitvoerbaar, bij de overgrote meerderheid der patiënten diagnostisch en bij de helft van therapeutisch belang. Vervolgens kunnen, medeafhankelijk van de lokale expertise, erytrocytenscintigrafie en (of) mesenteriale angiografie uitkomst bieden. Desondanks blijft bij 10 van de patiënten de plaats van de bloeding onduidelijk. Wordt men onder dergelijke omstandigheden tot operatie gedwongen, dan kunnen peroperatieve endoscopie (eventueel in combinatie met tijdelijke systemische heparinisatie), injectie van methyleenblauw via selectieve katheterisatie of het aanleggen van stomata uitkomst bieden. Een blinde colonresectie wordt slechts beschouwd als uiterste redmiddel.