Acute behandeling van bekkenfracturen

Klinische praktijk
Sander F.L. van Stigt
Edward C.T.H. Tan
Arie B. van Vugt
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A500
Abstract
Download PDF

Dames en Heren,

Bekkenfracturen komen bij de polytraumapatiënt frequent voor en gaan gepaard met ernstige morbiditeit en sterfte. Bekkenfracturen vormen 3-8% van alle fracturen en zijn onder te verdelen in stabiele en instabiele fracturen.1-3 Fracturen van het bekken waren in 2007 in Nederland goed voor ruim 2000 ziekenhuisopnames (bron: Centraal Bureau voor Statistiek). Bij de meerderheid van de patiënten is een hoogenergetisch trauma de oorzaak van de bekkenfractuur, waarbij vaak tevens sprake is van meerdere verwondingen. De belangrijkste complicatie van instabiele bekkenfracturen is ernstig bloedverlies, waardoor een hypovolemische shock ontstaat.4 In deze les willen we u naast verschillende behandelingsopties de waarde aangeven van een gespecialiseerd centrum voor acute opvang en multidisciplinaire behandeling van een patiënt met een instabiele bekkenfractuur.

Patiënt A, een 51-jarige vrouw, raakte tussen 2 schepen bekneld. Zij werd na initiële opvang in een ander ziekenhuis verwezen naar ons centrum vanwege instabiel bekkenletsel met blaasletsel en een leverruptuur (figuur 1). Patiënte was op het tijdstip van verwijzing, 3 h na het ongeval, circulatoir stabiel met 3000 ml vochtsuppletie met isotone zoutoplossing. Bij opvang op de Spoedeisende Hulp (SEH) had patiënte een vrije ademweg, vesiculair ademgeruis over beide longen, een ademfrequentie van 24/min en een saturatie van 99%. De eerste gemeten bloeddruk was 80/40 mmHg met een polsfrequentie van 140/min. Bij lichamelijk onderzoek waren er geen aanwijzingen voor ernstig thoraxletsel, buikletsel of extremiteitletsel.

Figuur 1

[A500_F1]

De bekkenfoto uit het verwijzende ziekenhuis liet een volledig instabiel bekkenletsel zien. De bekkenring werd hierop direct gefixeerd met een sluitlaken in de vorm van een prefab orthese: de ‘traumatic pelvic orthotic device’ (T-POD) (figuur 2). De circulatoire respons na nogmaals 1000 ml vochtsuppletie en het aanleggen van de T-POD was goed: wij maten een bloeddruk van 140/60 mmHg met een hartfrequentie van 90/min. De glasgow-comascore (EMV-score, uitlegkader) was continu maximaal.

Figuur 2

De CT-scan met contrast uit het verwijzende ziekenhuis toonde een laceratie van leversegment V met een arteriële contrastlekkage, een zogenaamde arteriële ‘blush’, echter met een geringe hoeveelheid intra-abdominaal vocht. Er waren meerdere ribfracturen rechts; intrathoracaal waren er geen afwijkingen. Er was sprake van een instabiele bekkenfractuur, alsmede een niet-gedisloqueerde fractuur van het rechter acetabulum en een extraperitoneale blaasruptuur. Vanwege de blush, die wees op een actieve bloeding in de lever, en de goede circulatoire respons werd besloten om patiënte direct naar de angiokamer te transporteren voor radiologische interventie. Een bloeding van een tak van de A. hepatica dextra emboliseerden we succesvol. In de bekkenregio waren geen actieve bloedingen.

Patiënte bleef vervolgens hemodynamisch stabiel en werd opgenomen op de afdeling Medium Care. 3 dagen na het ongeval opereerden we haar semi-electief aan de bekkenfracturen. Via een extraperitoneale benadering in de mediaanlijn fixeerden we met een open reductie en interne fixatie de fracturen aan de voorzijde van het bekken en van het acetabulum. Tijdens dezelfde operatie plaatsten we computergenavigeerd sacro-iliacale (SI) schroeven om de achterzijde van de bekkenring te fixeren. We overhechtten de extraperitoneale blaasruptuur. Hierna verbleef patiënte 5 dagen op de medium care en na 16 dagen plaatsten wij haar over naar een revalidatiekliniek. Het beloop na 1 jaar was ongecompliceerd met een goed functioneel herstel.

Patiënt B, een 21-jarige man, was als bestuurder van een auto met hoge snelheid tegen een boom gebotst (figuur 3). Zijn vitale parameters ter plaatse lieten met name een circulatoir probleem zien: de eerste gemeten bloeddruk was 105/55 mmHg met een polsfrequentie van 120/min. De situatie verslechterde tot een laagst gemeten bloeddruk van 60/30 mmHg met een polsfrequentie van 140/min. Middels volumetherapie werd dit naar 120/60 mmHg met 120/min gebracht.

Figuur 3

Bij aankomst op de SEH, ruim 60 min na het ongeval, had patiënt een bedreigde ademweg en een verminderd bewustzijn (EMV-score: 3-6-2). Hierop werd hij geïntubeerd. Er was verminderd ademgeruis aan de rechter zijde, met een saturatie van 99%. De bloeddruk was 100/60 mmHg met een polsfrequentie van 110/min. Dit beeld verslechterde in de eerste 15 min naar een bloeddruk van 55/40 mmHg met een polsfrequentie van 75/min. Wij zagen als mogelijke bloedingbronnen: buikletsel, een bekkenfractuur en een femurfractuur rechts.

Op de thoraxfoto constateerden wij een pneumothorax rechts, waarvoor we een thoraxdrain inbrachten. Er waren geen aanwijzingen voor een hematothorax. Echografie van de buik gaf geen aanwijzingen voor vrij vocht. Op de bekkenfoto zagen wij een volledig instabiele bekkenfractuur (type ‘openbook’) met een acetabulumfractuur rechts. We legden direct een T-POD aan en startten met transfusie van 4 eenheden packed cells. De bloeddruk steeg hierop naar 100/60 mmHg met een polsfrequentie van 100/min.

Gezien de redelijke respons van de circulatie besloten we om niet direct naar de operatiekamer te gaan, maar eerst een CT-scan te vervaardigen. Deze toonde meerdere letsels: een ventrale pneumothorax rechts, vrij vocht en gas in de buik, een actieve bloeding in het kleine bekken, een instabiele bekkenfractuur en een stabiele lumbale wervelfractuur.

Tijdens de CT-procedure daalde de bloeddruk naar 85/60 mmHg, met een polsfrequentie van 130/min. Er volgde een spoedlaparotomie vanwege de verslechterde hemodynamiek en de aanwezigheid van vrij vocht en gas in de buik. Er was een expanderend hematoom in het kleine bekken, waarvoor we zogenaamde ‘packing’ toepasten (tamponneren van de bloeding, uitlegkader). De bekkenring stabiliseerden we verder met een ‘C-clamp’ aan de achterzijde en plaatfixatie aan de voorzijde (figuur 4). Er was tevens een ileumperforatie, waarvoor 40 cm resectie plaatsvond zonder het aanleggen van een anastomose. In dezelfde operatie plaatsten we een externe fixateur op de femurfractuur. De operatieve procedure werd uitgevoerd conform ‘damage control surgery principes’.5

Figuur 4

Aan het einde van de operatie die 70 min duurde, bleef patiënt hemodynamisch instabiel en vullingbehoeftig, waarop we besloten direct aansluitend een angiografie te verrichten. Hierbij emboliseerden we succesvol een actieve bloeding van de A. glutea superior (figuur 5).

Figuur 5

Hierna stabiliseerde de situatie en kon patiënt naar de intensive care worden overgebracht. Na 24 h verrichtten we een relaparotomie om de gazen te verwijderen en een dunne-darmanastomose aan te leggen. 48 h na binnenkomst op de SEH vond de definitieve operatie aan het bekken plaats, waarbij we beiderzijds computergenavigeerd 2 SI-schroeven plaatsten met tevens gecannuleerde schroeven over het acetabulum beiderzijds. In diezelfde operatie voltooiden we de behandeling van de femurfractuur met een mergpenfixatie (figuur 6).

Figuur 6

Patiënt bracht de eerste 6 dagen op de intensive care door, hierna volgden 23 dagen op een chirurgische afdeling. Verdere revalidatie vond plaats in een revalidatiekliniek met een goed functioneel herstel na 1 jaar.

Beschouwing

De 2 gepresenteerde ziektegeschiedenissen illustreren dat de behandeling van een instabiele bekkenfractuur kan variëren en afhankelijk is van de aard van de verwondingen en vooral van de hemodynamiek. Expertise en ervaring van de traumachirurg zijn vereist om de juiste volgorde van de mogelijke interventies te bepalen. De mogelijkheden worden mede bepaald door de beschikbare infrastructuur in het ziekenhuis, met name de directe beschikbaarheid van een CT-scan en interventieradiologische mogelijkheden.

Klinisch beeld

De diagnose ‘bekkenfractuur’ kan gesteld worden op basis van verdenking uit de anamnese en lichamelijk onderzoek. Pijn ter hoogte van het bekken is aanwezig bij 67% van de patiënten die bij bewustzijn zijn.6 Bij inspectie moet worden gelet op eventuele exorotatie van het been en beenlengteverschil.7 Onderzoek van het bekken door compressie van beide cristae iliacae om hiermee de instabiliteit te beoordelen dient slechts eenmalig verricht te worden, omdat manipulatie bloedingen weer actief kan maken. De huid en met name het perineale gebied, het anorectum en de genitalia moeten worden onderzocht op afwijkingen, zoals een hematoscrotum of bloed uit meatus. Ook moet worden gelet op tekenen van neurologische uitval aan de onderste extremiteiten.

Naast het lichamelijk onderzoek is een röntgenfoto van het bekken onderdeel van de eerste opvang. Als de circulatoire conditie van de patiënt het toelaat, dient een CT van het bekken gemaakt te worden ter detectie van actieve bloedingen en voor definitieve fractuurclassificatie. Op grond hiervan kan de planning voor definitieve behandeling worden gemaakt. Recente ontwikkelingen wijzen steeds vaker op de noodzaak van een vroege CT-scan ter bepaling van de letsels bij politraumapatiënten.8,9

Classificatie

Er zijn 2 methoden om bekkenfracturen te classificeren. Tile (1988) maakt onderscheid in type A (stabiel), type B (partieel instabiel, verplaatsing in het horizontale vlak) en type C (volledig instabiel, verplaatsing zowel in het horizontale als het verticale vlak).10 Burgess et al. (1990) classificeren op basis van de aard van het ongeval en de richting van het inwerkend geweld.11 Indeling vindt plaats in anterior-posterieure compressiefracturen, laterale compressiefracturen, verticale schuiffracturen (‘vertical shear’) en de combinatiefractuur.

Behandelingsopties

Bekkenfracturen gaan vaak gepaard met ernstig bloedverlies. Het is belangrijk de bloedingen snel te stelpen. Snelle repositie en stabilisatie van de bekkenring staat hierbij voorop, en deze dient dus al plaats te vinden bij de zogenaamde ‘primary survey’ conform ATLS-principes. Of, anders gezegd bij de ‘c’ van circulatie in de reeks ‘ABCD’ (ademweg-ventilatie-circulatie-neurologische toestand). Door repositie en stabilisatie van de bekkenring wordt het bekkenvolume verkleind, waardoor een direct tamponnerend effect optreedt.

Afhankelijk van de hemodynamische situatie zijn verschillende behandelingsopties mogelijk. Verkleining van het bekkenvolume kan zowel non-invasief: door een sluitlaken aan te leggen (figuur 7), als invasief: door gebruik te maken van een externe fixateur (C-clamp). In het geval dat hiermee de bloeding niet onder controle gebracht kan worden, is bij een ernstige hypovolemische shock (persisterende hypotensie 5

Figuur 7

Indien mogelijk verdient echter aanvullende diagnostiek met een CT-angiografie de voorkeur, ook bij een milde hypovolemische shock (persisterende, maar niet al te diepe hypotensie > 90 mmHg systolisch). Op de CT-scan kan worden gekeken of er sprake is van een arteriële bloeding en of radiologische interventie is aangewezen, in de vorm van selectieve embolisatie. Het maken van de CT-scan en eventuele radiologische interventie zijn echter alleen zinvol als de infrastructuur in het ziekenhuis dit toelaat. Indien embolisatie mogelijk is en succesvol wordt uitgevoerd, kan dit een operatie voorkomen.

Als de patiënt goed reageert op snelle repositie en fixatie, dan dient men te kiezen eerst de conditie van de patiënt fysiologisch te optimaliseren op de intensive care, alvorens definitieve fixatie uit te voeren. Definitieve fixatie van de bekkenring vereist meestal complex chirurgisch ingrijpen, dat geen plaats heeft in de eerste fase van de behandeling van een ernstig gewonde patiënt met tekenen van shock.

Zoals bij beide patiënten uit deze les kan de bloeding ook gedeeltelijk buiten het bekken zijn gelokaliseerd. Hierbij kunnen, afhankelijk van de lokalisatie van de bloeding, extra chirurgische of radiologische onderzoeken en interventies noodzakelijk zijn. Figuur 8 laat in een stroomdiagram zien hoe te handelen bij een patiënt met een instabiele bekkenfractuur en hypovolemische shock.

Figuur 8

Dames en Heren, de opvang en behandeling van een patiënt met een bekkenfractuur is een dynamisch geheel. Een succesvolle opvang vereist kennis en ervaring van de behandelaars en een ingewerkt multidisciplinair team. Ons inziens moeten patiënten met een bekkenfractuur daarom zoveel mogelijk in een gespecialiseerd centrum worden opgevangen en behandeld, zeker als er sprake is van een hypovolemische shock. Indien er geen sprake is van shock en tijd in de acute fase een minder belangrijke rol speelt, kan de eerste opvang ook elders plaatsvinden. Intercollegiaal overleg met een centrum met expertise in de bekkenchirurgie en zo nodig verwijzing blijft dan wenselijk voor een optimale behandeling.

Uitleg

  • Arteriële blush: op CT is actieve contrastlekkage uit de bloedvaten te zien. Dit fenomeen heeft een hoge sensitiviteit voor het detecteren van arteriële bloedingen

  • Packing: tamponneren van een uitgebreide bloeding met behulp van gazen.

  • C-clamp: een soort lijmklem waarmee een bekkenfractuur kan worden gestabiliseerd.

  • ‘Open book’-fractuur: bekkenfractuur met doorgescheurde symfyse. Het bekken kan als het ware als een boek opengeklapt worden.

  • ‘Vertical shear’-fractuur: Schuiffractuur waarbij alle ligamenten doorbroken zijn, dit is een erg instabiele fractuur die ook in het verticale vlak kan bewegen.

Uitleg

Glasgow-comaschaal (EMV-score)

Figuur 9

Leerpunten

  • Bekkenfracturen hebben een hoge morbiditeit en sterfte.

  • De belangrijkste complicatie van een instabiele bekkenfractuur is een ernstige bloeding. Hierdoor kan een hypovolemische shock ontstaan.

  • Initiële opvang en acute behandeling van een bekkenfractuur is een dynamisch geheel en vereist ervaring en expertise van het behandelend team.

Literatuur
  1. Gruen GS, Leit ME, Gruen RJ, Peitzman AB. The acute management of hemodynamically unstable multiple trauma patients with pelvic ring fractures. J Trauma. 1994;36:706-13.

  2. Hauschild O, Strohm PC, Culeman U, Pohleman T, Suedkamp NP, Koestler W, et al. Mortality in patients with pelvic fractures results from the German injury register. J Trauma. 2008;64:449-55.

  3. Giannoudis PV, Pape HC. Damage Control orthopaedics in unstable pelvic ring injuries; Injury. 2004;35:671-74.

  4. Vugt AB van, Kampen A van. An Unstable pelvic ring, the killing fracture. J Bone Joint Surg (Br). 2006;88:427-34.

  5. Andeweg CS, Vingerhoedt NM, Vugt AB van, Haerkens MHTM. ‘Damage control surgery’ bij polytraumapatiënten. Ned Tijdschr Geneesk. 2006;150:1503-7.

  6. Gonzales RP, Fried PQ, Bukhalo M. The utility of clinical examination in screening for pelvic fractures in blunt trauma. J Am Coll Surg. 2002;194:121-5.

  7. Lee C, Porter K. The prehospital management of pelvic fractures. Emerg Med J. 2007;24:130-3

  8. Brink M, Deunk J, Dekker HM, Kool DR, Edwards MJ, Vugt AB van, et al. Added value of routine chest MDCT after blunt trauma: evaluation of additional findings and impact on patient management. Am J Rontgenol. 2008;190:1591-8.

  9. Saltzherr TP, Ping Fung Kon Jin PH, Bakker FC, Ponsen KJ, Luitse SJK, Scholing M, et al. An evaluation of an shockroom located CT scanner: a randomized study of early assessment by CT scanning in trauma patients in the bi-located trauma center North-West Netherlands (REACT trial). BMC Emergency Medicine 2008, 8:10.

  10. Tile M. Review article. Pelvic ring fractures: should they be fixed? J Bone Joint Surg (Br) 1988;70:1–12.

  11. Burgess AR, Eastridge BJ, Young JW, Ellison TS, Ellison PS Jr, Poka A, et al. Pelvic ring disruptions: effective classification system and treatment protocols. J Trauma. 1990;30:848-56.

Auteursinformatie

Ziekenhuis Gelderse Vallei, afd. Heelkunde, Ede: drs. S.F.L. van Stigt, arts.

UMC St Radboud, afd. Heelkunde, Nijmegen: drs. E.C.T.H. Tan, militair chirurg-traumatoloog.

Medische Spectrum Twente, afd. Heelkunde, Enschede: prof.dr. A.B. van Vugt.

Contact prof.dr. A.B. van Vugt (a.vanvugt@mst.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 15 juli 2009

Gerelateerde artikelen

Reacties

GJ
Eggink

Met belangstelling namen wij kennis van het artikel "Acute behandeling van bekkenfracturen". Graag willen wij het volgende nog eens benadrukken. De tijdsinterval tussen het optreden van het letsel en het beperken van ernstig bloedverlies is van groot belang.(zie ook figuur 1 en 3 in uw publicatie). In uw artikel noemt u het gebruik van de T-pod als device om het bekken te stabiliseren, hetgeen plaatsvindt op de SEH. RAV IJsselland heeft nu inmiddels meer dan een jaar ervaring met het gebruik van de Samsling op de plaats van het ongeval. De resultaten hiermee zijn goed. Het blijkt dat dit device ook op straat goed is aan te brengen, geen complicaties veroorzaakt, en goed in situ kan blijven in het verdere traject dat de patiënt doorloopt (incl. rontgen en ct-onderzoek). De resultaren zijn inmiddels gepubliceerd in het Vakblad van de Ambulancezorg. Wij pleiten dan ook voor prehospitaal gebruik van een bekkenstabilserend device (T-pod, Samsling) bij patiënten met een ernstige verdenking van een instabiele bekkenfractuur.

G.J. Eggink, med. adv., RAV IJsselland

A.B.
van Vugt

Wij danken college Eggink voor zijn reactie. Zijn mening dat de T-pod of aanverwante sling in de prehospitale situatie een bruikbaar middel is kunnen wij volledig onderschrijven. Ook in de regio Nijmegen wordt dit inmiddels n.a.v. de ervaringen steeds meer ingezet. Aanvankelijk door Lifeliner 3 (heli-MMT), maar daarna ook door diverse RAV's. Het enige manco in het prehospitale verhaal blijft natuurlijk dat de diagnose bekkenfractuur niet altijd even duidelijk gesteld kan worden (eerder beschreven in het NTvG door Rob Lichtveld en ondergetekende).1,2 Echter de T-pod/bekkensling is een niet-invasief middel, dat veilig kan worden toegepast, ook als men twijfel over de oorzaak van een hypovolemische shock heeft in relatie tot de bekkenring.

Referenties
A.B. van Vugt. Protocollering van traumazorg en het missen van letsels bij ernstig gewonde ongevalspatiënten in de prehospitale fase. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2180-2
R.A. Lichtveld, A.T.E. Spijkers, I.F. Panhuizen, H.R. Holtslag en Chr. van der Werken. Achtergronden en gevolgen van het missen van letsels in de ambulancezorg bij ernstig gewonde ongevalspatiënten die vervoerd werden naar het Universitair Medisch Centrum Utrecht, 1999-2000. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2197-202

Prof.dr. A.B. van Vugt, traumachirurg MST

M
Hogervorst

Met veel interesse hebben wij de heldere en nuttige klinische les van Van Stigt et al. over de behandeling van acute bekkenletsels gelezen. De beschrijving van de pathofysiologie en de behandeling daarvan maakt duidelijk dat een geïntegreerde multidisciplinaire diagnostiek en therapie vereist is. Inderdaad kan de prehospitale bijdrage daaraan essentieel zijn, zoals Eggink in een reactie toevoegt. Daarenboven is er in toenemende mate een rol voor endovasculaire behandeling weggelegd.
Zoals terecht opgemerkt kan het bekkenletsel op zichzelf reeds levensbedreigend zijn. Zelfs wanneer het bloedverlies in potentie niet direct dodelijk is, kan een combinatie van hypotensie, hypothermie en stollingsstoornissen een irreversibel proces in gang zetten. Indien er een sterk vermoeden bestaat dat de bekkenfractuur de meest bedreigende bloedingsbron is, dient die dan ook met voorrang behandeld te worden.1 Dat vermoeden is gerechtvaardigd als er een initiële haemodynamische respons is op het aanleggen van een bekkenband (T-POD) en de FAST geen vrij vocht laat zien. De a priori kans op een positief angiogram is in deze klinische situatie aanzienlijk gestegen.2 Wij pleiten dan ook voor een modificatie van het in het artikel voorgestelde algoritme bij deze subgroep: bij een gunstige respons op de initiële therapie is de volgende stap niet een diagnostische CTA maar een spoedangiogram met mogelijk therapeutische embolisatie. Daarna kan in een stabielere fase een CT scan volgen. Een uitzondering hierop is een centrum waar de CT-scan op de SEH geïntegreerd is met de eerste opvang/resuscitatie.3

M. Hogervorst, H.W. Bolhuis. Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn
J.C. Goslings, K.J. Ponsen. Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Literatuur
1. Agolini SF, Shah K, Jaffe J, Newcomb J, Rhodes M, Reed JF 3rd. Arterial embolization is a rapid and and effective technique for controlling pelvic fracture haematoma. J Trauma. 1997;43:395-9.
2. Miller PR, Moore PS, Mansell E, et al. External fixation or arteriogram in bleeding pelvic fracture: initial therapy guided by markers of arterial hemorrhage. J Trauma. 2003;54:437-43.
3 Ponsen KJ. Experimental and clinical studies on pelvic ring injury (proefschrift). Amsterdam: Universiteit van Amsterdam; 2009. p. 118.

A.B.
van

Wij danken de chirurgen uit Apeldoorn en het AMC voor hun aanvullend commentaar. Met betrekking tot een clinical pathway bij bekkenfracturen in shock is het echter zeer sterk afhankelijk van de infrastructuur van het ziekenhuis en de beschikbare expertise (multidisciplinair). Slechts bij uitzondering is er een CT in de traumakamer aanwezig (bij ons weten in Nederland slechts 1 ziekenhuis, zijnde het AMC), gelukkig in meerdere gevallen direct op de afdeling SEH. De beschikbaarheid van een 24/24 uurs interventieradioloog is natuurlijk een groeiend initiatief, maar in de meerderheid van de ziekenhuizen niet per direct (d.w.z. binnen 15 minuten) inzetbaar. Indien de CT en angiointerventie per direct c.q. binnen 15 minuten ingezet kunnen worden valt het zeker te overwegen de grenzen te verleggen richting angio-interventie, ook bij een patient in een circulatoir niet stabiele conditie. Alleen de patient in extremis (graad IV shock, tensie < 60 mm Hg systolisch, non-responder) zal dan nog steeds voor directe chirurgische interventie in aanmerking komen. Eventueel kan de interventie in de gevallen bestaan uit het inbrengen van een intra-aortic balloon occlusion als snelle radiologische ondersteuning. In de meeste gevallen zal echter bij een persisterende verbloeding de keuze voor een zo kort mogelijk delay om de bloeding te stelpen een spoedchirurgische interventie betekenen (< 15 minuten te verwezenlijken in de meeste ziekenhuizen) met een peri-pelvic packing en stabilisatie van de bekkenring. Deze damage control surgery is binnen 30 minuten na binnenkomst van de patient op de OK af te ronden. Angio-interventie als de infrastructuur hiervoor onvoldoende beschikbaar is zal al snel in een delay van tenminste 60 minuten resulteren, waarbij in minder ervaren handen de procedure ook tijdsrovend zal zijn (60-120 minuten). Ik denk dat wij dus niet veel verschillen van mening, maar dat per huis de maximaal haalbare expertise en logistiek optimaal benut moet worden in de behandeling van deze ernstig gewonde patienten.

Arie van Vugt, traumachirurg MST