Acupunctuur effectief bij chronische pijn

Onderzoek
Lioe-Ting Dijkhorst-Oei
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5745
Download PDF

Waarom dit onderzoek?

Hoewel acupunctuur voor chronische pijn al veel in pijnklinieken en revalidatiecentra wordt toegepast, is er nog altijd controverse over de wetenschappelijke onderbouwing.

Onderzoeksvraag

Wat is het effect van acupunctuur in vergelijking met placebo-acupunctuur of gangbare zorg bij niet-specifieke rug- of nekpijn, schouderpijn, chronische hoofdpijn of artrose?

Hoe werd dit onderzocht?

Er werd een meta-analyse uitgevoerd op de individuele patiëntendata van trials, waarin was gerandomiseerd tussen acupunctuur en placebo-acupunctuur, of tussen acupunctuur en gangbare zorg. Van de 31 tevoren geselecteerde trials werden bijna alle oorspronkelijke hoofdonderzoekers bereid gevonden hun medewerking te verlenen. Daardoor konden ruwe data verkregen worden van 29 trials met in totaal 17.922 patiënten.

Belangrijkste resultaten

Acupunctuur bleek superieur aan zowel placebo-acupunctuur als aan gangbare zorg (P < 0,.001). Ook na exclusie van een drietal trials met uitgesproken uitkomsten ten gunste van acupunctuur bleef de gestandaardiseerde effectgrootte in het voordeel van acupunctuur afgezet tegen gangbare zorg 0,55, 0,57 en 0,42 standaarddeviaties (SD’s) lager voor pijnscores bij respectievelijk rug- en nekpijn, artrose en hoofdpijn. De vergelijking met placebo-acupunctuur leverde kleinere, maar nog immer statistisch significante effectgroottes van respectievelijk 0,23, 0,16 en 0,15 SD’s op. Voor schouderpijn kon geen afzonderlijke effectgrootte worden bepaald. Belangrijk is dat uitgebreide toetsing met verschillende sensitiviteitsanalyses, inclusief die op publicatiebias, de conclusies niet veranderden.

Consequenties voor de praktijk

Deze meta-analyse ondersteunt de effectiviteit van acupunctuur bij chronische pijn. De effectgrootte van circa 0,5 SD duidt op een klinisch significant effect van acupunctuur ten opzichte van gangbare zorg. Aan acupunctuur kan, blijkens het statistisch significante verschil met placebo-acupunctuur, wellicht meer dan een krachtig placebo-effect worden toegeschreven.

Literatuur
  1. Vickers AJ, Cronin AM, Maschino AC, et al. Acupuncture for chronic pain: individual patient data meta-analysis. Archives of Internal Medicine. 2012 Sept 10 (Epub). doi: 10.1001/archinternmed.2012.3654 Medline

Auteursinformatie

Contact (L.Dijkhorst-Oei@meandermc.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

Cees
Renckens

De studie van Vickers et al. werd uitgevoerd door de Acupuncture Trialists’ Collaboration en werd gefinancierd door het National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM) en het Samueli Institute. Als zowel de onderzoekers als de financiers a priori sympathiek staan tegenover hun onderzoeksobject, dan ligt bias op de loer en is wantrouwen geboden. Het is te betreuren dat Dijkhorst-Oei geen blijk geeft van veel skepsis en – hoewel haar slotzin iets voorzichtiger is – boven haar referaat stelt dat acupunctuur effectief is bij chronische pijn. Als zij kennis had genomen van de storm van kritiek die op de studie is verschenen, dan zou zij de conclusie hebben getrokken, dat acupunctuur niet meer bereikt dan placebo. Kort samengevat komt de kritiek op de studie erop neer, dat er nergens sprake is geweest van dubbelblinde studies. De behandelaars wisten natuurlijk dat zij de ‘echte acupunctuur’ gaven en dat kan het placebo-effect op subtiele wijze hebben versterkt. Opneming van studies waarin acupunctuur werd vergeleken met geen acupunctuur in deze meta-analyse is natuurlijk helemaal ongeoorloofd: daarin wordt niets anders gemeten dan placebo-effect. Ook kan twijfel worden geuit over de nep-acupunctuur (’sham-acupuncture’): hoeveel patiënten hebben toch verschil gemerkt tussen de tandenstokers en de perforerende naaldjes? Een ander punt betrof de zeer geringe effectgrootte in de echte versus nep-acupunctuur. Volgens het concept van de “minimally clinically important difference” kunnen bepaalde effecten wel statistisch significant zijn, maar geen klinische betekenis hebben. Een patiënt merkt geen verschil in een pijnverlichting van 5 op een schaal van 100.

Voeg hierbij de grote a priori implausibiliteit van de Chinese acupunctuur en haar grondslagen alsmede het bepaald niet belangeloze advies van de auteurs om – zelfs als acupunctuur alleen maar placebo-effect zou bieden – patiënten met chronische pijn toch te verwijzen naar de acupuncturist en deze meta-analyse kan in de prullenmand. Helaas zullen acupuncturisten weer jarenlang naar het artikel verwijzen. En de media in binnen – en buitenland die erover rapporteerden waren helaas meestal even weinig kritisch als Dijkhorst-Oei. Ook dat zal de beoefenaren van de Chinese naaldkunst zeker ten goede komen.

 

Cees Renckens

 

Literatuur

Novella S. http://www.sciencebasedmedicine.org/index.php/an-acupuncture-meta-analysis/

Gorski D.  http://www.sciencebasedmedicine.org/index.php/can-we-finally-just-say-that-acupuncture-is-nothing-more-than-an-elaborate-placebo/#more-22871

frank
beijering

Geachte collegae,
Wanneer men spreekt over een “a priori implausibiliteit” worden alle argumenten pro en contra overbodig.  Men zou zich verder niet hoeven inlaten met een visie die hieruit voortkomt. Zeker niet wanneer van daaruit dan wel wetenschappelijke pretenties uitgaan.

Dergelijke discussies komen mij even vreemd voor als dat collega de Jong beweert in een interview met de Volkskrant dat alternatieve genezers uitstekende verkopers en reclame makers zijn, terwijl fabrikanten van psychofarmaca in de USA van 1998 tot 2009 5 miljard dollar uitgaven aan reclame.

Apropos: Strikt genomen is de reguliere geneeskunde gebaseerd op de localiteit van de diagnose die wordt gekenmerkt door anatomische grenzen. Recente ontwikkelingen aangaande de cytokinen met biomarkers tonen dat werkelijke pathologie nauwelijks congruent is met anatomische grenzen hetgeen de reguliere diagnose als vertrekpunt bij wetenschappelijk onderzoek zal moeten relativeren. De symptoomdiversiteit die elke patiënt toont en die historisch vanaf Empedocles en Pythagoras via Hippocrates, Galenus en Boerhave tot ons kwam , is herleid tot het praktijk gericht model van de actuele reguliere diagnostiek. De reguliere diagnose dient bij uitstek het beheersen van de volksgezondheid. Er ontstaat eenheid in denken en handeling die ons als beroepsgroep in staat stelt om in acute en levensbedreigende situaties uniform op te treden.

Echter vanuit zuiver wetenschappelijk standpunt is de reguliere diagnose een hulpmiddel maar geen maatstaf. De gouden standaard van de RCT die gebaseerd is op de locale diagnose is derhalve diverse malen in opspraak . Vanuit farmacologisch standpunt is de localiteit als voornaamste eigenschap van de diagnose bijzonder nuttig. Een ingeperkt (locaal) gebied levert sneller significante en ogenschijnlijk objectieve resultaten. Niet reguliere methoden volgen noodgedwongen meer de oorspronkelijke diversiteit van de symptomatologie waarbij het vele malen moeilijker is om binnen het model van de reguliere diagnose significant “te scoren”. Op zich is het daarom wonderlijk dat dergelijke therapiën, alhoewel twijfelachtig, binnen het reguliere kader, toch resultaten tonen. Voeg daarbij de wetenschappelijke fraude van bv. Collega Ernst en Shang die hun studies trimmen om tot significante uitslagen te komen en holle stemmen vullen de discutabele ruimte. Algemeen bekend is dat farmaceutische bedrijven negatieve studies negeren en dat positiviteit vaak een kwestie is van voldoende subsidiëring . Is dat de wetenschap die collega Renckens en de Jong nastreven ? Een serieuze reflectie over het regulier medisch wetenschappelijk onderzoek lijkt eveneens noodzakelijk.

Vriendelijke groet,
Frank Beijering, arts, acupuncturist en homeopaat

Catherine
de Jong

Collega Renckens heeft gelijk met zijn opmerking dat acupunctuur niet effectief is bij de behandeling van (chronische) pijn. De Sectie Pijngeneeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) rekent acupunctuur niet tot het anesthesiologisch vakgebied (1). De Cochrane database bevat inmiddels meer dan 50 reviews over de ineffectiviteit van acupunctuur voor diverse aandoeningen, waaronder pijn. In een artikel in Global Medicine wordt het gebrek aan bewijs van ectiviteit van acupunctuur nogmaals beschreven (3). Het recente artikel van collega Veelo, anesthesioloog, in het Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie (4) geeft een goede en evenwichtige evaluatie van de  literatuur betreffende de het gebrek aan effectiviteit van acupunctuur.

Tot slot wil ik  de KNMG gedragsregel betreffende het toepassen van niet-reguliere behandelwijzen (5) onder de aandacht brengen. Het bieden van valse hoop op genezing of verbetering van de klachten wordt hierin gezien als een vorm van schade die een arts zijn patient zou kunnen berokkenen. Acupunctuur is niet effectief en obsoleet. Dat kunt u uw patient met een gerust hart mededelen. 

Catherine de Jong, anesthesioloog, Voorzitter Vereniging tegen de Kwakzalverij

  1. Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie, Vol 23, November 2011, blz 29-30
  2. http://www.cochrane.org/search/site/acupuncture
  3. http://globalmedicine.nl/issues/issue-14/letter-to-the-editor-acupunctu…
  4. Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie, Vol 25, December 2012, blz 11-14
  5. http://knmg.artsennet.nl/Publicaties/KNMGpublicatie/De-arts-en-nietregu…
Toine
Korthout

Collega's Renckens en de Jong menen op grond van een gering - hoewel significant - verschil tussen het effect van 'echte' acupunctuur en dat van 'sham' acupunctuur te moeten stellen dat acupunctuur niet meer bereikt dan placebo en daarom dus niet effectief is bij chronische pijn. Dit laatste lijkt me niet terecht, want een significant verschil, al is het klein, is dus wel degelijk aangetoond. Wat helaas te weinig benadrukt wordt is dat bij de indicaties rug- en nekpijn, artrose en hoofdpijn zelfs 'sham' acupunctuur effectiever is dan gangbare zorg, en 'echte' acupunctuur weer iets effectiever is dan 'sham' acupunctuur. Dit suggereert dat naaldstimulatie op zich al een gunstig effect sorteert, en naaldstimulatie op beredeneerde plaatsen nog een iets groter effect. Het feit van deze nog altijd significante verschillen zijn een gegeven. Een implausibiliteit van een verklaringsmodel voor feiten, doet niets af aan die feiten. Het moge eerder wetenschappers prikkelen tot de vraag hoe significante verschillen dan wel verklaard kunnen worden dan tot het negeren van feiten en ze en af te doen als bizar. Wanneer de Jong acupunctuur al 'niet effectief' en 'obsoleet' noemt, dan kwalificeert ze impliciet de gangbare zorg als nog minder effectief, want feiten blijven feiten. Moet nu ook de gangbare zorg voortaan als obsoleet worden beschouwd? Zijn de opmerkingen van De Jong wetenschappelijk onderbouwd of gewoon een krampachtig "verneinen" van de feiten?

 

Toine Korthout, arts

may lie
siauw

De NIEUWE methode van meta-analyse op individuele patientendata is waarachtig wetenschappelijk ....... en die wil columnist pensionada Renckens in de prullenmand gooien? Gelukkig heeft de echte wetenschapper, de op jonge leeftijd (26 jr.) al gepromoveerde vasculair geneeskundige en interniste Dr. Dijkhorst -Oei het baanbrekende artikel in de Archives of internal medicine wel goed kunnen interpreteren en de tijd genomen om hierover verslag te doen in ons Nederlandse artsenblad NTvG. May Lie Siauw, arts voor accupunctuur