Accidentele inname van sigaretten door kinderen

Het inslikken van sigaretten door kinderen veroorzaakt doorgaans nogal wat commotie, zowel bij ouders als bij hulpverleners. Dit is voornamelijk gebaseerd op het gegeven uit de literatuur dat het inslikken van één sigaret dodelijk kan zijn.1 Hoewel frequent maatregelen zoals maagspoelen worden geadviseerd, is het spontane beloop van sigaretteningestie meestal asymptomatisch of mild en hoeft veelal geen specifieke therapie te worden ingesteld. In dit artikel beschrijven wij de frequentie en de ernst van de symptomen en becommentariëren wij de geadviseerde richtlijnen voor de behandeling van sigaretteningestie bij kinderen.2 3

epidemiologie

Het innemen van sigaretten en andere tabaksproducten door kinderen is een veelvoorkomend probleem. Het aantal tabaksingesties is het grootst bij 0-4-jarigen en wordt bij jongens vaker waargenomen.4 Er is een duidelijke correlatie tussen de leeftijd van het kind en de plaats waar de tabaksproducten worden gevonden en ingeslikt. Met een toenemende motorische ontwikkeling worden de sigaretten van hoger gelegen plaatsen weggehaald.5 Opvallend zijn de internationale verschillen in het percentage tabaksintoxicaties. Zo bedraagt dit in Japan 20 van het totaal aantal intoxicaties, in de VS ongeveer 0,5 en in Nederland 5-7.4-7 De verklaring hiervoor dient onder andere in het rookgedrag gezocht te worden, terwijl ook culturele aspecten (lage tafeltjes in Japan) een rol spelen.

farmacologie

Nicotine ((S)-3-(1-methyl-2-pyrrolidinyl)pyridine) is het voornaamste farmacologisch werkzame bestanddeel in tabak en is een toxisch alkaloïd (pK_z = 8,5; dit is de negatieve logaritme van de dissociatieconstante van een zuur).8 Het nicotinegehalte varieert per sigarettenmerk en type tabak. Gemiddeld bevat een sigaret 10 tot 30 mg nicotine; een sigarettenpeuk een kwart tot de helft hiervan.910

Na ingestie vindt absorptie vooral plaats via mond- en darmslijmvlies. Omdat de systemische absorptie beter is in een alkalisch milieu, vindt via het maagslijmvlies nauwelijks absorptie plaats. Behalve de pH van de omgeving en het nicotinegehalte is ook de pH van de tabak van belang voor de absorptie. Alkalinisatie van tabak vergroot de absorptie.9-11 Eenmaal opgenomen wordt nicotine deels aan eiwit gebonden en kent deze een variabel verdelingsvolume. Nicotine kent een groot first-passeffect: 80-90 wordt gemetaboliseerd in de lever, wat overblijft wordt gemetaboliseerd in de nieren en de longen. De belangrijkste inactieve metabolieten zijn nornicotine, cotinine en nicotine-1-N-oxide. De halfwaardetijd van nicotine is 2 à 2,2 h, die van cotinine 10 à 20 h. Excretie van nicotine en cotinine vindt plaats in de urine en is afhankelijk van de nierdoorstroming en de pH van de urine.8

symptomen

Symptomen van intoxicatie worden vooral door de in sigaretten aanwezige nicotine veroorzaakt (tabel). Na inname treden symptomen meestal binnen 15 min tot 4 h op. Door een eventuele maagretentie kunnen symptomen later optreden.2 39-12 De ernst en duur van de symptomen zijn dosisafhankelijk; een ernstige intoxicatie kan tot 48 à 72 h aanhouden.

Een tabaksingestie wordt initieel gekenmerkt door stimulatie van nicotinereceptoren in het centraal zenuwstelsel, in alle ganglia van het autonome zenuwstelsel, in het bijniermerg en in de neuromusculaire eindplaatjes. Een lichte en matig-ernstige intoxicatie manifesteert zich voornamelijk via gastro-intestinale symptomen en andere symptomen veroorzaakt door cholinerge stimulatie.13 Misselijkheid en braken treden snel op en worden veroorzaakt door een lokaal irriterend effect en een centraal emetisch effect als gevolg van de stimulatie van het braakcentrum in de medulla oblongata.8 Bij ernstige intoxicaties wordt het stimulerende effect, dat ook tot convulsies kan leiden, gevolgd door depressie van het centraal zenuwstelstel en door blokkade van de autonome ganglia en de neuromusculaire eindplaatjes als gevolg van voortdurende membraandepolarisatie. Dit kan zonder adequate interventiemaatregelen een fataal beloop hebben.13

Nicotine veroorzaakt zelf geen weefselschade. De beschreven effecten zijn geheel reversibel bij een adequate symptomatische behandeling. Deze bestaat uit ondersteuning van de vitale functies (beademing, stabiliseren van de circulatie) en bestrijding van convulsies (met diazepam, fenytoïne of fenobarbital). Daarnaast kunnen cholinerge effecten door atropine geantagoneerd worden.

In de literatuur zijn circa 70 ernstige en fatale nicotine-intoxicaties beschreven, voornamelijk na ingestie van nicotinebevattende pesticiden en pruim- en snuiftabak, en na het gebruik van tabaksklysma's.10 14 Levensbedreigende nicotine-intoxicaties door ingestie van sigaretten zijn echter zeldzaam.8 10 Al in 1955 schreven Goodman en Gilman dat ingestie van sigaretten geen dodelijke gevolgen heeft.10 11 Sindsdien hebben diverse onderzoeken een verschillende prevalentie van milde tot ernstige symptomen gemeld, zonder een fataal beloop. In een retrospectief onderzoek waarin 700 kinderen jonger dan 6 jaar met een tabaksingestie werden bestudeerd, vertoonden er 143 (20) symptomen: 140 kinderen braakten; 5 waren (ook) kortdurend suf of juist geagiteerd.9 De meeste kinderen (99) braakten spontaan, 74 binnen 20 min en 92 binnen 1 h. Iedereen herstelde zonder restverschijnselen. Initieel asymptomatische kinderen kregen ook later geen verschijnselen. Geconcludeerd werd dat braken het frequentste symptoom was en dat de afwezigheid daarvan, ook indien een potentieel toxische ingestie vermoed werd, een gunstige uitkomst waarschijnlijk maakte. Zijdelings werd meegedeeld dat indien braken opgewekt werd, het betrouwbaarste symptoom van een nicotine-intoxicatie gemaskeerd werd. Ook bleek het toedienen van geactiveerde kool de prognose na ingestie niet te beïnvloeden.

In een ander onderzoek van Smolinske et al. kregen van 51 kinderen met een tabaksingestie er 23 (45) symptomen; het merendeel (20) gastro-intestinale symptomen.10 Bij 2 van de 4 kinderen met ernstige symptomen (trekken met de armen en de benen en niet reageren op aanspreken) werden deze niet door braken voorafgegaan. Bij ieder kind verdwenen de symptomen spontaan binnen 4 h. De auteurs concludeerden dat het snel na ingestie braken, met een potentieel beschermende werking, niet de enige verklaring kan zijn voor het ontbreken van toxische effecten. Zij veronderstelden dat onvolledige absorptie van de nicotine hierbij een rol speelde.

In een ander artikel werden 10 kinderen met een matige tot ernstige nicotine-intoxicatie beschreven.12 Het interval tussen inname en verschijnselen was korter dan 30 min. Allen herstelden zonder restverschijnselen na de behandeling, die bestond uit maagspoelen met een verdunde kaliumpermanganaatoplossing en achterlating van laxantia of geactiveerde kool, kortdurende beademing en diazepamgebruik in geval van convulsies.

bestaande richtlijnen

Uit de literatuur met betrekking tot tabaksintoxicaties blijkt dat slechts een klein deel van de kinderen werkelijk symptomen heeft. Dit vormde ook het uitgangspunt voor de recentelijk verschenen versoepelde richtlijnen voor de behandeling van tabaksingestie van het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.3 Thans mogen, in vergelijking met voorgaande jaren, aanzienlijk meer sigaretten of sigarettenpeuken ingeslikt worden, voordat men overgaat tot maagspoelen en het toedienen van geactiveerde kool en laxantia. Deze maatregelen, gericht op het verminderen van de absorptie, vormen ook de basis voor de consensus zoals overeengekomen binnen de landelijke werkgroep Algemene kinderartsen poliklinieken Academische en Kinderziekenhuizen.7 Het aanzuren van de urine met als doel de eliminatie te vergroten wordt over het algemeen niet zinvol geacht.

voorstel voor behandeling

In beide genoemde protocollen wordt de behandeling gebaseerd op de hoeveelheid ingeslikte en de daaruit berekende hoeveelheid geabsorbeerde nicotine per kilogram lichaamsgewicht.3 7 Echter, het aantal ingeslikte sigaretten of sigarettenpeuken is meestal niet bekend. Ouders weten niet meer hoeveel sigaretten er nog in het pakje zaten, het kind kan ook een aantal sigaretten vernield of weggegooid hebben et cetera. Omdat in de huidige adviezen gebruik wordt gemaakt van een onbetrouwbare anamnese, terwijl de symptomen na sigaretteningestie vaak mild zijn, zal een aantal kinderen ten onrechte behandeld worden. Het aantal sigaretten dat ingeslikt is, zou niet zonder meer het beleid moeten bepalen, maar vooral het al dan niet aanwezig zijn van de genoemde symptomen.

Daarom stellen wij een beleid bij sigaretteningestie voor dat is gebaseerd op de klinische verschijnselen binnen een observatieperiode (figuur). Bij ieder vermoeden van sigaretteningestie is zorgvuldige observatie gedurende 4 h met regelmatige controle van vitale functies (bewustzijn, ademhaling, pols en tensie) aangewezen.8 Afhankelijk van het ziekenhuis kan dit op de polikliniek of dagbehandeling van de afdeling Kindergeneeskunde of op de eerstehulpafdeling plaatsvinden. Als eerstehulpmaatregel kan men de mond reinigen met water.9 Het opwekken van braken is niet geïndiceerd vanwege de mogelijkheid van het tegelijkertijd optreden van neurologische symptomen (cave: aspiratie; bovendien wordt zo het betrouwbaarste symptoom van nicotine-intoxicatie gemaskeerd). Maagspoelen na sigaretteningestie bij een asymptomatisch kind (met een onbetrouwbare anamnese) of nadat het kind gebraakt heeft, is niet zinvol.9

Hoewel het nut van het toedienen van geactiveerde kool bij sigaretteningestie ter discussie staat,8 9 is hiervoor momenteel nog wel plaats bij de behandeling. Bij symptomatische kinderen of indien vaststaat dat er een groot aantal sigaretten is ingeslikt,3 en indien het kind niet gebraakt heeft, moet maagspoeling plaatsvinden met achterlating van geactiveerde kool. Hierna kan eventuele symptomatische behandeling volgen. Indien het kind gebraakt heeft en andere symptomen persisteren, kan geactiveerde kool via een neussonde toegediend worden.

Een prospectief onderzoek zal het effect van deze voorgestelde, op literatuuronderzoek gebaseerde maatregelen moeten evalueren en zo mogelijk aanscherpen om onnodige opname en behandeling na sigaretteningestie te voorkomen.