Aangeboren standafwijkingen van de voet bij kinderen
Open

Klinische les
08-09-1988
J.D. Visser

Dames en Heren,

Het dilemma waarvoor de huisarts zich bij het aanschouwen van de voeten van een pasgeborene soms geplaatst ziet, is: Is dit een afwijkende voetstand? Zo ja, zal deze spontaan corrigeren; kan ik afwachten of moet ik het kind doorsturen voor behandeling? In deze klinische les zal worden besproken bij welke afwijkende voetstand bij een pasgeborene wel en bij welke niet een afwachtende houding kan worden aangenomen. Niet besproken worden voetafwijkingen als onderdeel van een algemene aandoening, zoals spina bifida of infantiele encefalopathie.

Patiëntje A is een meisje van 14 maanden. Het viel de ouders op dat er veel ruimte tussen de grote en de tweede teen van de rechtervoet was (figuur 1). Bij onderzoek viel op dat de grote teen met het os metatarsale I geadduceerd stond ten opzichte van de rest van de voet. De diagnose luidt metatarsus primus varus. Na twee maanden van wekelijkse manuele redressie en gipsimmobilisatie was de stand gecorrigeerd. Nabehandeling vond plaats met behulp van een laarsbeugel, die gedurende een jaar alleen 's nachts werd aangetrokken. De stand van de voet is goed gebleven.

Patiëntje B is een jongetje van 2 maanden. De ouders vonden dat beide voeten erg naar binnen stonden (figuur 2). De voorvoet was geadduceerd ten opzichte van de achtervoet; Passief was de voorvoet wel in neutrale stand te krijgen. Deze metatarsus adductus werd niet behandeld. De ouders werd uitgelegd dat de afwijkende voetstand zeer waarschijnlijk spontaan zou corrigeren. Ter geruststelling werd een afspraak gemaakt over 3 maanden, bij welke controle werd geconstateerd dat de adductie van de voorvoet van beide voeten volledig hersteld was.

Patiëntje C is een meisje van 6 maanden. De beide voorvoeten stonden in adductie en supinatie (figuur 3). Het lengtegewelf was hoog, de mediale voetrand was concaaf en de laterale voetrand convex. Ter hoogte van de overgang van voorvoet naar achtervoet was beiderzijds een diepe huidplooi aanwezig. Deze voetafwijking staat bekend onder de naam metatarsus varus. De behandeling bestond uit wekelijks redresseren van de voeten en immobiliseren met behulp van gipsverband.

Na 3 maanden stonden de voeten normaal. Nabehandeling vond plaats met behulp van nachtlaarsbeugels om de verkregen stand te handhaven. Tot nu, twee jaar na de behandeling, is geen recidief ontstaan.

Patiëntje D is een jongetje van 2 jaar, dat pas enkele weken in Nederland was. De linker voet stond in adductie en supinatie, de achtervoet in varuskanteling (figuur 4). De dorsale extensie van de linkervoet was volledig. Deze talipes varus werd wekelijks geredresseerd en geïmmobiliseerd met behulp van gipsverband. Na twee maanden was de afwijkende stand volledig gecorrigeerd. Nabehandeling vond plaats via een nachtlaarsbeugel gedurende een jaar. Daarna kon de beugel worden weggelaten, de gecorrigeerde stand bleef gehandhaafd.

Patiëntje E was een baby van 1 dag en werd door de huisarts doorgestuurd wegens klompvoeten (talipes equinovarus; figuur 5). Beiderzijds stond de voorvoet in adductie en supinatie. De achtervoet stond in plantaire flexie en varuskanteling. Na drie maanden wekelijkse redressies en gipsverband werd nog steeds geen correcte stand van de beide voeten verkregen. Dorsale extensie was nog steeds niet mogelijk en de mediale voetrand was nog steeds concaaf. Op de leeftijd van 3 maanden werd beiderzijds een posteromediale ‘release’ verricht, waarbij de achillespees en de pees van de M. tibialis posterior werden verlengd, en de kapsels en de ligamenten tussen tibia-fibula en talus aan de achterzijde, tussen talus en calcaneus aan de achterzijde en de mediale zijde, tussen talus en os naviculare aan de mediale en onderzijde werden doorgenomen. Na repositie werd het talonaviculaire gewricht gefixeerd met behulp van Kirschnerdraad; de stand van de achtervoet was zo eveneens gefixeerd. De draden werden na 6 weken verwijderd. Nabehandeling vond plaats met in eerste instantie gipsverband gedurende 4 maanden, daarna met behulp van nachtlaarsbeugels. Vier jaar na de operatie resteerde nog een geringe adductie van de voorvoet.

Patiëntje F is een jongetje van een jaar, van wie de moeder zei: ‘Dokter, de voeten van mijn kind lijken op strijkijzers.’ Bij onderzoek zagen we dat de voorvoet in abductie en dorsale extensie stond en de achtervoet in plantaire flexie en valguskanteling (figuur 6). De voetzool was convex. De afwijkende voetstand wordt derhalve convex pes valgus genoemd. De röntgenfoto's toonden dat het os naviculare articuleerde met het dorsale deel van de talus. De lengteas van de talus stond plantairwaarts gericht, zodat deze voetstand ook wel talus verticalis wordt genoemd. In eerste instantie werd getracht de voet te redresseren met behulp van een gipsverband. Dit gaf niet het gewenste resultaat, zodat na 6 weken werd besloten operatief in te grijpen. Bij de operatie werden de pezen van de voet- en teenextensoren en van de Mm. peronei verlengd. Het kapsel tussen talus en os naviculare en tussen calcaneus en os cuboïdeum werd aan de voorzijde geïncideerd. Vervolgens werd de voet gereponeerd in de juiste stand en werd het talonaviculaire gewricht geïmmobiliseerd met behulp van een Kirschnerdraad. Daarna werd de achillespees verlengd en werden de kapsels geïncideerd van het talocrurale gewricht en het subtalaire gewricht aan de achterzijde. Aansluitend vond gipsimmobilisatie plaats van de beide voeten gedurende vier maanden, gevolgd door handhaving van de voetstand met behulp van nachtlaarsbeugels. De Kirschnerdraad werd na vier maanden verwijderd. De stand van de voeten bleef tot heden, drie jaar na de operatie, goed met fraaie voetgewelven. De nachtlaarsbeugels werden weggelaten.

Patiëntje G is een baby van 1 week, die door de huisarts werd doorgestuurd met extreme hakvoetjes (figuur 7). Bij onderzoek zagen we dat de achtervoet in extreme dorsale extensie stond en in lichte valguskanteling. Manueel kon de voet tot in lichte plantaire flexie worden gebracht. De ouders werden gerustgesteld en hun werd uitgelegd dat de afwijking spontaan zou verdwijnen. En inderdaad was binnen 3 maanden de calcaneovalgusstand verdwenen.

Het is soms moeilijk om bij een pasgeborene vast te stellen of wij te maken hebben met normale voetjes of dat een of beide voetjes een afwijkende voetstand toont. Het kind kan bijvoorbeeld direct na de geboorte een voorkeursstand van de voeten hebben (equinovarusstand). De vraag is dan of een milde vorm van een klompvoet bestaat. Om hier achter te komen, kan men de laterale voetrand van het kind kietelen; wordt de voet actief in normale stand getrokken, dan hebben we te maken met een normale voetstand.

De voorvoetafwijkingen metatarsus primus varus (patiëntje A), metatarsus adductus (patiëntje B) en metatarsus varus (patiëntje C) zijn vaak moeilijk van elkaar te onderscheiden, omdat wij bij pasgeboren baby's vaak te maken hebben met mollige voetjes, waarbij ter hoogte van het lengtegewelf veel subcutaan vet aanwezig is. De metatarsus primus varus onderscheidt zich van de overige voetafwijkingen in die zin dat alleen de eerste straal is geadduceerd. De rest van de voet staat normaal. Als gevolg hiervan ontstaat er ruimte tussen de eerste en de tweede teen. Bij een niet behandelde metatarsus primus varus zal op jeugdige leeftijd een halluxvalgus ontstaan. De metatarsus varus onderscheidt zich van de metatarsus adductus doordat de voorvoet behalve in adductie ook nog in supinatie staat. Als gevolg hiervan is er vaak een diepe, dwarse huidplooi op de voetzool aanwezig op de overgang van achter- naar voorvoet. Een niet behandelde metatarsus varus zal er door de persisterende adductie-supinatiestand van de voorvoet op latere leeftijd uitzien als een holvoet met kans op klachten van overbelasting van de laterale voetrand. De metatarsus varus is in de meeste gevallen niet manueel in de normale stand te verkrijgen, dit in tegenstelling tot de metatarsus adductus. Wanneer de afwijkende stand van de voorvoet niet na drie maanden spontaan is gecorrigeerd, moet het kind doorgestuurd worden voor behandeling. De metatarsus primus varus en de metatarsus varus zullen niet spontaan herstellen. De metatarsus adductus doet dit bij het overgrote deel van de patiënten wel. In enkele hardnekkige gevallen kan behandeling met een ‘Bébax’-schoentje worden ingesteld. Met dit schoentje kunnen milde afwijkingen van de voorvoet worden gecorrigeerd. De metatarsus varus wordt wel 13 klompvoet genoemd, omdat hier wel de voorvoetafwijking van de klompvoet aanwezig is, maar niet de achtervoetafwijking.

De talipes varus (patiëntje D) onderscheidt zich van de talipes equinovarus (patiëntje E) doordat de achtervoet niet in plantaire flexie staat. De dorsale extensie is bij deze voet goed mogelijk, dit in tegenstelling tot de talipes equinovarus (klompvoet). Het is van belang om te weten of we te maken hebben met een talipes varus dan wel met een talipes equinovarus, omdat de eerste in bijna alle gevallen goed te behandelen is met redressie en gipsimmobilisatie. Voor de talipes equinovarus is bij ongeveer 70 van de patiënten een aanvullende operatie noodzakelijk om de stand van de voet zo goed mogelijk te corrigeren. De talipes varus wordt wel 23 klompvoet genoemd, omdat alle componenten van de klompvoet behalve de gefixeerde plantaire flexie in de achtervoet aanwezig zijn. Zowel patiëntjes met talipes varus als talipes equinovarus moeten zo snel mogelijk voor behandeling worden doorgestuurd, het liefst direct na de geboorte. Hoe jonger het kind, des te gemakkelijker en sneller wordt correctie verkregen door middel van redressie.

De convex pes valgus (patiëntje F) wordt ook wel congenitale platvoet genoemd of talus verticalis vanwege de verticale stand van de talus op de zijdelingse röntgenfoto van de voet. Deze afwijking kan een geïsoleerde deformiteit zijn, maar men moet extra bedacht zijn op afwijkingen van het centrale zenuwstelsel, zoals spina bifida en andere afwijkingen van het steun- en bewegingsapparaat zoals sacrale agenesie. Een operatieve behandeling is in nagenoeg alle gevallen aangewezen.

De talipes calcaneovalgus (patiëntje G) wordt ook wel hakvoet genoemd en heeft een uitstekende prognose. Wanneer de voet manueel in neutrale stand of in lichte plantaire flexie kan worden gebracht, zal spontane genezing binnen 3 tot 6 maanden optreden. In die gevallen waarbij de voet niet manueel in neutrale of lichte plantaire flexie kan worden gebracht, is een verwijzing noodzakelijk voor redressie en gipsimmobilisatie. In sommige gevallen is het moeilijk de talipes calcaneovalgus te onderscheiden van de convex pes valgus. Men moet goed naar de voetzool kijken bij deze patiënten. Bij de calcaneovalgus is deze vlak en bij de convex pes valgus is deze convex.

De incidentie van bovengenoemde voetafwijkingen afzonderlijk is 1 à 2 per 1000 geboorten per jaar. Een uitzondering hierop is de convex pes valgus, die als geïsoleerde afwijking zeer zelden voorkomt.