Gewichtsverlies als uiting van een maligniteit

Onbedoeld gewichtsverlies geldt als mogelijk alarmsymptoom voor een onderliggende maligniteit. Met een maligniteit in de differentiaaldiagnose zal de huisarts laagdrempelig aanvullende diagnostiek verrichten of de patiënt naar de tweede lijn verwijzen. Het zou helpen als andere risicofactoren of gegevens in de anamnese, het lichamelijk onderzoek of het aanvullend onderzoek bijdragen aan de beslissing om snel door te verwijzen voor diagnostiek of juist het beloop af te wachten. In deze klinische les beschrijven wij drie patiënten die werden geanalyseerd voor gewichtsverlies. Aan de hand van deze patiënten en op basis van recente literatuur geven we aanbevelingen wanneer doorverwijzen wenselijk is of een afwachtend beleid mogelijk lijkt.

Patiënt A, een 59-jarige man die bekend is met heroïne- en cocaïne-abusus, en matig COPD met fors bulleus emfyseem, werd door de huisarts verwezen wegens onverklaard gewichtsverlies. De patiënt had circa 15 kg aan gewicht verloren. Met oriënterend bloedonderzoek had de huisarts een licht verhoogde CRP-waarde en een lichte anemie vastgesteld (de laboratoriumuitslagen van de patiënten staan in het supplement bij dit artikel). Op de polikliniek vertelde de patiënt dat hij was afgevallen doordat hij minder at. De reden daarvoor was dat hij sinds enkele maanden pijn bij het slikken had; ook had hij gemerkt dat hij hees was geworden.

De patiënt had een gewicht van 65 kg met een lengte van 172 cm (BMI: 21,9 kg/m2). Bij het lichamelijk onderzoek vonden wij geen afwijkingen behoudens geringe pijn bij palpatie van de schildklier. Oriënterend bloedonderzoek liet bij herhaling licht verhoogde inflammatieparameters en een normocytaire anemie zien.

Vanwege de slikklachten en de heesheid verwezen wij de patiënt met spoed naar de kno-arts. Op de polikliniek KNO werd een glottisch larynxcarcinoom vastgesteld (stadium pT4aN1M0), waarvoor de patiënt een laryngectomie met halsklierdissectie onderging, gevolgd door postoperatieve radiotherapie.

Patiënt B, een 65-jarige vrouw met de ziekte van Parkinson, werd door de huisarts naar de internist verwezen wegens verdenking op een gastro-intestinale maligniteit, omdat zij passageklachten had en in 4 maanden tijd 7 kg aan gewicht verloren had, ondanks consultatie van een diëtiste. Zij had daarnaast minder eetlust en snel een vol gevoel na de maaltijd, zonder misselijkheid of braken. Voorafgaand aan het gewichtsverlies had de neuroloog de dosering van de dopamine-agonisten opgehoogd. Zelf dacht zij dat dat mogelijk de oorzaak van het gewichtsverlies was, en dit was ook onze werkdiagnose.

De patiënte had een gewicht van 53 kg met een lengte van 180 cm (BMI: 16,4 kg/m2). Bij het lichamelijk onderzoek vonden wij verder geen afwijkingen, behoudens de bekende afwijkingen ten gevolge van de ziekte van Parkinson. Oriënterend bloedonderzoek liet geen afwijkingen zien. Met de werkdiagnose dat er sprake was van bijwerkingen van de dopamine-agonisten besloten wij in overleg met de patiënte om slechts niet-invasief screenend onderzoek om een maligniteit uit te sluiten, alvorens de medicatie op proef aan te passen. Er werd een slikfoto gemaakt in plaats van gastroscopie; de foto liet geen obstructie zien. Er waren geen afwijkingen op de X-thorax. Een screenende echo van abdomen toonde een hyperechogene afwijking centraal in de rechter leverkwab.

Om de afwijking op de echo nader te duiden werd een MRI geadviseerd. In verband met de ziekte van Parkinson werd besloten tot een 4-fasen-CT-scan. Op de scan werden meerdere atypische leverafwijkingen gezien, waarbij primair werd gedacht aan scleroserende hemangiomen, dan wel metastasen. Het advies was een punctie te verrichten.

Inmiddels was de patiënte beter ingesteld op haar medicatie voor de ziekte van Parkinson. Daarbij verbeterde haar eetlust en stabiliseerde haar gewicht. Bij de gezamenlijke besluitvorming met de patiënte werd voor een expectatief beleid gekozen en zagen wij voorlopig af van punctie van de leverafwijkingen.

Na 3 maanden was de patiënte 3 kg aangekomen en haar lichaamsgewicht was na 6 maanden stabiel. Bij een herhaling van de echo na ruim 1,5 jaar was het aspect van de leverafwijkingen onveranderd. Sindsdien is de patiënte bij de huisarts onder controle en haar gewicht is tot op heden stabiel gebleven.

Patiënt C, een 21-jarige studente dans met in de voorgeschiedenis een angststoornis, werd gezien op de polikliniek Inwendige Geneeskunde wegens 5 kg gewichtsverlies in de loop van 6 maanden. De uitslag van oriënterend bloedonderzoek bij de huisarts was niet afwijkend. Er was wel een toename van de angsten en een afname van de sociale interactie door de maatregelen rond covid-19. De patiënte vertelde dat zij hierdoor minder at.

Behoudens onbeschermde seksuele contacten leverde de tractusanamnese geen bijzonderheden op. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een slanke vrouw met een gewicht van 48 kg en een lengte van 162 cm (BMI: 18,3 kg/m2); wij vonden geen afwijkingen. Oriënterend bloedonderzoek en testen op lues en hiv lieten evenmin afwijkingen zien.

Met de patiënte bespraken wij dat er geen aanwijzingen waren voor een onderliggende ziekte. Omdat wij vermoedden dat het gewichtsverlies het gevolg was van een toename van angsten en de verminderde sociale interactie, bespraken wij een expectatief beleid met haar, waarbij de patiënte zich zou focussen op gewichtstoename. Na 3 maanden zagen wij haar terug op de polikliniek en was haar gewicht inmiddels toegenomen tot 50 kg. Het consult werd daarop beëindigd.

Beschouwing

Patiënten met onbedoeld gewichtsverlies worden vooral gezien door de huisarts, maar ook verpleeghuisartsen en internisten worden frequent geconfronteerd met gewichtsverlies als diagnostisch probleem. Gewoonlijk wordt een verlies van meer dan 5% van het oorspronkelijke gewicht in een tijdsbestek van maximaal 6 maanden als maat genomen. Gewichtsverlies kan het gevolg zijn van onvoldoende voedselinname, onvoldoende opname van voedingsstoffen, toegenomen energieverbruik of verlies van voedingsstoffen. Er zijn dus veel onderliggende oorzaken die aanleiding kunnen geven tot gewichtsverlies, variërend van benigne en psychosociale aandoeningen tot maligniteiten, zoals beschreven in een recent leerartikel in dit tijdschrift.1

Gewichtsverlies door een maligniteit is vaak multifactorieel. Er kunnen obstructieve klachten zijn, waardoor de patiënt minder voedsel kan innemen. Er kan ook sprake zijn van een toename in het energieverbruik en in de productie van pro-inflammatoire cytokines door de maligniteit, of een verminderde eetlust door de productie van de pro-inflammatoire cytokines.

In deze klinische les beschrijven wij drie patiënten die door de huisarts werden verwezen naar de polikliniek Inwendige Geneeskunde wegens gewichtsverlies. Bij één patiënt werd wel en bij twee andere patiënten werd geen maligniteit als oorzaak van het gewichtsverlies gevonden. De uitdaging voor clinici ligt dus voornamelijk in de vraag wie nadere analyse naar een onderliggende maligniteit moet verrichten, al dan niet door de patiënt te verwijzen. In deze beschouwing gaan we nader in op aspecten in de consultvoering die de arts kunnen doen besluiten om patiënt te verwijzen voor gericht specialistisch onderzoek.

Leeftijd en geslacht

Uit een recent gepubliceerde systematische review met meta-analyse, waarin met name retrospectieve cohortstudies waren opgenomen, bleek dat bij ongeveer 10% van de patiënten ouder dan 60 jaar die bij de huisarts kwamen met onbedoeld gewichtsverlies, een maligniteit als verklarende diagnose werd gesteld, en dat dit percentage verder toenam met de leeftijd.2 Daarbij was het risico groter voor mannen (11-14%) dan voor vrouwen (3-7%). Uit ander onderzoek bleek ook dat mannen een tot 3 maal verhoogd risico hebben op de diagnose ‘maligniteit’ in de 6 maanden na hun eerste bezoek aan de huisarts, vergeleken met mannen zonder gewichtsverlies die even oud waren.3 Bij vrouwen was dit risico tot 2 maal zo hoog.

Voorgeschiedenis en medicatie

Een deel van de patiënten met onbedoeld gewichtsverlies heeft dit als direct gevolg van een al bekende aandoening, zoals ernstig chronisch hart- of longlijden. Maar ook bijwerkingen van behandelingen voor bekende aandoeningen kunnen tot gewichtsverlies leiden. Bij patiënt B werd het gewichtsverlies verklaard door de bijwerkingen van de medicatie voor de ziekte van Parkinson. Een systematische beoordeling van de gebruikte medicatie – en supplementen – kan een medicamenteuze oorzaak van het gewichtsverlies aan het licht brengen.

Anamnese

Bij gewichtsverlies dat niet door een bekende aandoening verklaard kan worden, is een grondige tractusanamnese en controle van de medicatie essentieel, inclusief een psychosociale anamnese, zoals geïllustreerd bij patiënt B en C. Gewichtsverlies is een aspecifieke klacht en uit onderzoek is gebleken dat onbedoeld gewichtsverlies slechts een beperkt positief voorspellende waarde heeft voor een onderliggende maligniteit (0,0-3,3%).2 Daarom is het van belang te informeren naar bijkomende klachten die richting kunnen geven aan het specialistisch aanvullend onderzoek.

Onbedoeld gewichtsverlies blijkt de meest krachtige voorspeller na rectaal bloedverlies te zijn voor colorectaal carcinoom, na hemoptoë voor longcarcinoom, na geelzucht voor pancreascarcinoom en na hematurie voor niercelcarcinoom.4 Daarnaast blijkt dat buikpijn, verlies van eetlust, dysfagie en niet-cardiale thoracale pijn krachtige anamnestische voorspellers zijn voor een onderliggende maligniteit bij mannelijke patiënten vanaf 60 jaar (tabel 1). Het vragen naar nicotine- en alcoholabusus is ook een belangrijk anamnestisch gegeven, omdat roken het risico op bijna alle maligniteiten verhoogt en alcohol met name het risico op hoofd-hals- en slokdarmcarcinomen verhoogt.5

Tabel 1

Positief voorspellende waarden van symptomen, bevindingen bij lichamelijk onderzoek en aanvullend bloedonderzoek voor de diagnose ‘maligniteit’ bij patiënten met onbedoeld gewichtsverlies

Lichamelijk onderzoek

Gelet op de diversiteit van onderliggende aandoeningen is een systematisch lichamelijk onderzoek van belang. Het meten van het gewicht dient om de mate van het gewichtsverlies in de tijd te objectiveren. Het lijkt plausibel dat de kans op kanker groter is bij iemand met meer gewichtsverlies, maar deze relatie komt niet eenduidig naar voren uit de literatuur. Slechts 1 patiënt-controle-onderzoek met gegevens van Engelse huisartsenpraktijken liet zien dat het risico op colorectaalcarcinoom hoger is bij meer gewichtsverlies (oddsratio bij 5-10% gewichtsverlies: 1,2; bij ≥ 10% gewichtsverlies: 2,5).6

Afwijkende bevindingen bij lichamelijk onderzoek hebben een hoge positief voorspellende waarde voor een maligniteit. Uit tabel 1 blijkt dat lymfadenopathie, afwijkingen bij onderzoek van de thorax (inspectie of auscultatie), geelzucht en een abdominale massa een positief voorspellende waarde hebben van respectievelijk 5,2%, 10,2%, 10,6% en 11,3% voor het vinden van een onderliggende maligniteit bij mannelijke patiënten (> 18 jaar) met onbedoeld gewichtsverlies.7 De positief voorspellende waarde voor een onderliggende maligniteit van afwijkingen die worden gevonden bij lichamelijk onderzoek neemt verder toe naarmate de leeftijd vordert.

Aanvullend onderzoek

Het lijkt zinvol om bij elke patiënt in ieder geval inflammatieparameters (bezinking en CRP) te bepalen, alsmede een volledig bloedbeeld (hemoglobine, trombocyten en leukocyten inclusief differentiatie), nierfunctieparameters en elektrolyten (inclusief calcium), leverenzymen (ten minste ALAT en alkalisch fosfatase), leverfunctie (bilirubine en albumine) en LDH.

Als er sprake is van een anemie, moet deze verder gespecificeerd worden. Een ijzergebreksanemie is een belangrijke risicofactor voor gastro-intestinale maligniteiten (zie tabel 1). De CRP-waarde lijkt een belangrijke surrogaatmarker te zijn voor een katabole toestand die samenhangt met een maligniteit.8 Bepaalde afwijkende laboratoriumwaarden hebben een grotere voorspellende waarde voor het vinden van een maligniteit dan andere (zie tabel 1). Naast de genoemde bepalingen adviseren wij tevens een bepaling van de glucoseconcentratie en de schildklierfunctie om een alternatieve verklaring te kunnen vinden voor gewichtsverlies dat niet op een maligniteit berust.

Tabel 2

Predictiemodel voor het risico op een onderliggende maligniteit bij onbedoeld gewichtsverlies

Icterus en een verhoogde CRP-waarde zijn de krachtigste voorspellers van maligniteit bij onbedoeld gewichtsverlies

Als er geen afwijkingen bij laboratoriumonderzoek zijn is er nog steeds een risico op een onderliggende maligniteit, hoewel dat risico lager is dan wanneer er wel afwijkingen gevonden worden. Gecombineerde afwijkingen leiden met name bij patiënten met hogere leeftijden tot een nog hogere kans op het vinden van een maligniteit.7,9 Daarnaast kan er gericht aanvullend onderzoek plaatsvinden op basis van de voorgeschiedenis, anamnese en bevindingen uit het lichamelijk onderzoek. Als besloten wordt beeldvormend onderzoek te verrichten, moet er rekening worden gehouden met de diagnostische beperkingen van dat onderzoek – zoals de beperkte detectie van longcarcinoom met X-thorax – en met ongewenste nevenbevindingen, zoals de nader te karakteriseren leverafwijkingen bij patiënt B; dergelijke nevenbevindingen zijn met name ongewenst als er al een werkdiagnose is.

Diagnostische overwegingen

Hoewel de klacht ‘onbedoeld gewichtsverlies’ bijna altijd tot aanvullend onderzoek leidt, heeft uiteindelijk een opvallend laag percentage van de patiënten een maligniteit. Dit bleek uit een grote, recent gepubliceerde studie in het Verenigd Koninkrijk die gebaseerd is op registratiedata van meer dan 60.000 patiënten in de eerste lijn, gecombineerd met data van de nationale kankerregistratie. Slechts 1,4% van deze patiënten had binnen 6 maanden een maligniteit als verklarende diagnose gekregen, van wie 97% 50 jaar of ouder was.7 Uit dezelfde dataset blijkt dat de combinatie van patiëntkenmerken als leeftijdsklasse, geslacht en rookstatus met de uitkomsten van anamnese, lichamelijk onderzoek en algemeen beschikbare laboratoriumbepalingen in een risicoscore de mogelijkheid schept om patiënten te selecteren die voor verdere analyse naar de tweede lijn verwezen kunnen worden (zie tabel 2).9

In dit model is een leeftijd < 60 jaar de sterkste voorspeller van afwezigheid van een maligniteit bij onbedoeld gewichtsverlies, terwijl icterus en een verhoogde CRP-waarde de krachtigste voorspellers van een maligniteit zijn. Ook hier geldt dat als er geen afwijkingen gevonden worden, een onderliggende maligniteit nog steeds niet uitgesloten is; het risico daarop is dan wel laag. De hoogte van de risicoscore correleert evenredig met de positief voorspellende waarde.

Nieuw onderzoek is belangrijk om dit soort scoresystemen te valideren en om vast te stellen of zo’n systeem de detectie – en behandeling – van een maligniteit kan verbeteren. De uitkomsten van de huidige onderzoeken suggereren dat met name bij jongere patiënten (< 50 jaar) met onbedoeld gewichtsverlies gekozen kan worden voor een afwachtend beleid als er bij de anamnese, het lichamelijk onderzoek en oriënterend bloedonderzoek geen richtinggevende aanwijzingen zijn voor een maligniteit; de patiënt moet dan wel 1-6 maanden onder controle blijven. De follow-up van het gewichtsverlies is belangrijk, omdat het ontbreken van richtinggevende aanwijzingen een onderliggende maligniteit niet uitsluiten.

Beste collega’s, bij patiënten die hun huisarts bezoeken met onbedoeld gewichtsverlies is de kans laag dat een onderliggende maligniteit de oorzaak van het onbedoeld gewichtsverlies is. Bij patiënten ouder dan 50 jaar neemt het risico op een onderliggende maligniteit echter toe. Als de anamnese geen aanwijzingen oplevert en bij lichamelijk onderzoek en oriënterend bloedonderzoek geen afwijkingen gevonden worden, is het met name bij jongere patiënten (< 50 jaar) verantwoord om te kiezen voor een afwachten beleid met follow-up van het gewichtsverlies.