Huisartsenzorg heeft grenzen

Huisartsen moeten meer aandacht besteden aan gezondheidsbedreigende situaties in hun patiëntenpopulatie en meer maatschappelijk gaan handelen, zo lijkt de gedachte in politiek Den Haag te zijn. De maatschappij wordt overspoeld door nieuwe epidemieën zoals een obesitasepidemie, algemene bewegingsarmoede en een rookverslaving, en op welk bordje passen die problemen beter dan op dat van de huisarts?

Maar wat behoort nog tot het medische domein en wat valt daarbuiten? Het medische domein is immers maar een van de vele factoren die invloed hebben op de ervaren gezondheid. Werk, een goede financiële basis, sociale contacten en een prettige en stimulerende woonomgeving spelen een belangrijke, zo niet belangrijkere rol. Huisartsenzorg heeft grenzen.

Substitutie van alle kanten

De taak van huisartsen in het medische domein is de afgelopen jaren toegenomen door substitutie vanuit de tweede lijn. Gedeeltelijk is dit openlijk en bedoeld, zoals bij diabetes- en COPD-zorg, maar er is ook een verborgen of stille substitutie van zorg vanuit het ziekenhuis. Specialisten vragen vriendelijk de zorg over te nemen in een eerder stadium dan voorheen gebruikelijk was. Veel van deze stille substitutie wordt niet of nog onvoldoende vertaald in financiële middelen. Het takenpakket van de huisarts wordt groter en zwaarder. Maar er vindt in toenemende mate nog een andere substitutie plaats, die we rustig ook stil kunnen noemen, namelijk van de nulde naar de eerste lijn – van het maatschappelijke domein naar het medische domein. Huisartsen werken hieraan met de beste bedoelingen mee. Ze voelen zich verantwoordelijk voor hun patiënten. Maar horen die grote maatschappelijke problemen thuis in het medische domein? Ligt daar wel de oplossing?

Herkent u deze patiënten?

Om de substitutie inzichtelijk te maken en de noodzaak tot het afbakenen van ons domein helder weer te geven, geef ik een aantal voorbeelden van patiënten uit de dagelijkse praktijk.

Een jongen met overgewicht Op het spreekuur komt een 12-jarige jongen met zijn moeder. U heeft geen timmermansoog nodig om te zien dat hij veel te dik is. Datzelfde geldt voor zijn moeder. Hij sport niet (van voetballen kreeg hij pijn in zijn knie), hij gaat met de tram naar school (als je met de fiets naar school komt ben je een watje en dat wil je niet zijn), de financiële ruimte in het gezin is beperkt (alleenstaande moeder met een parttimebaan). Avondeten doen ze voor de televisie, er wordt vaak eten gehaald op de hoek. Overdreven? Ik denk dat veel huisartsen, zeker in de grote stad, het zullen herkennen.

Natuurlijk voel ik mij verantwoordelijk voor de gezondheid van deze jongen en het gezin. Aandacht voor zijn overgewicht en het matige beweegpatroon zijn gerechtvaardigd. Maar kan ik de obesitas-epidemie en de door vele factoren bepaalde beweegarmoede in de wijk waar ook dit gezin onderdeel van is, oplossen in het medisch domein?

De wijkscan van de buurt waar dit gezin woont, laat zien dat 51% van de bewoners kampt met overgewicht. De dichtheid van cafetaria’s en shoarmatenten is hoog. De sportmogelijkheden zijn gering evenals de financiële mogelijkheden om er gebruik van te maken. Daar komt bij dat ouders het overgewicht van hun kind veelal niet herkennen, hetgeen het moeilijker maakt het onderwerp te bespreken.1

Patiënten laten afvallen is helaas een frustrerende bezigheid met teleurstellende resultaten op de langere termijn.2 Bij mensen met een BMI tussen 30-35 is de jaarlijkse kans op het behalen van een normaal gewicht ongeveer 0,5%. De onderzoekers concluderen dat de oplossing voor de obesitasepidemie niet in de eerste lijn gezocht moet worden.

Ik denk dat ze daar gelijk in hebben. De complexe en systemische problemen in dit gezin ga ik, als huisarts, niet oplossen. Dit vraagt om een aanpak op vele terreinen: structurele aanpassingen in de opbouw van de wijk, in begeleiding van gezinnen, in het voedingsaanbod in winkels, en in de mentaliteit bij de jeugd en de ouders. Het vraagt om aandacht van de politiek, de gemeente en overheid.

Een volwassen man met leefstijl- en levensproblematiek. Voor u zit een 55-jarige man. Hij komt nu voor lagerugklachten, vorige maand was hij bij u met vage buikklachten en daarvoor met hoofdpijn. Eigenlijk kunt u er geen chocola van maken. Bij doorvragen blijkt hij sinds een jaar een uitkering te hebben: zijn werkgever is failliet gegaan. Een nieuwe baan in deze buurt, op zijn leeftijd, is zeer moeilijk te vinden. Zijn vaste woonlasten zijn hoog. Hij slaapt er slecht van en voelt zich somber. Een andere, goedkopere woonruimte voor hem en zijn gezin is in de wijk niet beschikbaar, de wachtlijst is extreem lang. U weet dat hij een stevige roker is en u hebt dat al een paar maal met hem besproken. U heeft een Stoppen-met-rokenprogramma in uw praktijk.3 Stoppen met roken zou zijn financiële situatie wat verlichten maar hij ziet dat onder de huidige omstandigheden niet zitten.

De toegenomen zorgvraag is invoelbaar. Maar de oorzaak, zijn financiële zorgen en zijn somberheid, zijn niet in het medische domein op te lossen. Graag zou je als huisarts zo’n man een recept met ‘R/nieuwe (en vooral leuke) baan’ geven. Of een ‘R/betaalbare woning’. Hij zou er flink van opknappen, maar realistisch is het natuurlijk niet. Het geeft wel aan hoe sociale problematiek in het medische domein komt.

Ouderen en zelfredzaamheid. Elke huisarts kent oude en vaak fragiele mensen. Ze wonen nog alleen. Bij sommigen gaat dat prima, bij anderen is de situatie wankel. Ze hebben een of meer chronische aandoeningen. U en uw praktijkondersteuner kennen ze en zien ze met regelmaat. Sommigen hebben kinderen in de buurt, anderen zijn afhankelijk van mantelzorg door buren of vrienden. Als maatschappij willen we dat deze mensen langer thuis blijven wonen. Als het om zelfredzaamheid gaat wordt er in toenemende mate naar de huisarts gekeken als regisseur. We moeten een plan van aanpak per oudere gaan maken en een individueel zorgplan opstellen – een papierwinkel erbij nemen.

Uit evaluaties van het Nationaal Programma Ouderenzorg blijkt dat proactieve integrale ouderenzorgprogramma’s geïnitieerd vanuit de huisartsenpraktijk weinig effectief zijn wat betreft gebruik van zorg of zorgkosten van ouderen.4 De aanpak heeft ook geen effect op het functioneren van ouderen en op zelfredzaamheid. Anders gezegd, de huisartsenzorg in Nederland is al van hoog niveau en daar is geen winst in zelfredzaamheid bij ouderen te halen.

De verantwoordelijkheid voor het in stand houden van zelfredzaamheid voor ouderen in een wijk hoort in het maatschappelijke domein. Goede voetpaden, winkels in de buurt, stimulering van onderlinge contacten, makkelijk transport, bewegen voor ouderen, buddy’s en noem maar op. Ja, de huisartsen zullen blijven zorgen voor hun oudere patiënten zoals ze altijd al hebben gedaan. Binnen het medische domein.

Grensbewaking

De grens tussen het medische en het sociale domein is aan het vervagen. Het klinkt heel sympathiek, als een huisarts gaat hardlopen met zijn patiënten of een loopgroep start voor zijn patiënten met diabetes mellitus. Of een praktijkondersteuner die voedingsvoorlichting geeft en op zaterdag gaat zwemmen met ouderen. Je kunt er bijna niet tegen zijn, je kunt bijna niet zeggen dat we ermee moeten stoppen. Maar waar is de grens? Gaat de huisarts op donderdagmiddag de patiënten verzamelen bij de ingang van de supermarkt en samen gezond inkopen doen? Een rollatorpuzzeltocht organiseren voor eenzame ouderen in de wijk?

Of erkennen we dat het hoofdprobleem in het sociale domein ligt? Zeggen we tegen politiek, overheid en maatschappij dat hier een taak voor hen ligt? De gemeente heeft, als opdrachtgever, zicht op dezelfde wijkscans als de huisarts. De (huis)arts richt zich op individuele preventie en begeleiding, en op toegeleiding naar benodigde zorg, op persoonsgerichte zorg.

Ten aanzien van maatschappelijke problemen, voor grotere groepen in de samenleving, hebben huisartsen zeker een signalerende rol, maar de huisarts is niet de hoofdaannemer. Huisartsen moeten ervoor waken dat de verantwoordelijkheid voor maatschappelijke problemen in de wijk bij hen terechtkomt.

Conclusie

Persoonsgerichte zorg hoort bij de huisarts. Direct patiëntgebonden of daarvan afgeleide bezigheden vormen onze kerntaak. Dokters moeten blijven dokteren, daarvoor zijn ze opgeleid. De huisarts kan de nieuwe epidemieën en problemen zoals de obesitasepidemie, de beweegarmoede, de rookverslaving, achterstandsproblematiek en zelfredzaam bij ouderen niet in de spreekkamer oplossen en dat moeten we ook niet pretenderen. Huisartsenzorg heeft grenzen. Die grens is er zeker bij grote maatschappelijke problemen. Deze problemen (niet de patiënten!) moeten we terugverwijzen naar het spreekuur van de politiek of overheid, naar het spreekuur van de nulde lijn (GGD), of naar de maatschappelijke discussie. Huisartsen zijn zeker bereid mee te gaan naar deze spreekuren.