Met opgetrokken schouders zat ze op de rand van het bed, steunend met haar benige ellebogen op het tafelblad. Zelfs met een neusbril was ze benauwd en snakte ze naar adem als een vis op het droge. Haar voorkomen voldeed exact aan de beschrijving van de typische COPD-patiënt zoals ik in de premaster had geleerd. Ondanks die kennis schrok ik van de ernst van haar ademnood. Ze kwam naar de afdeling voor een screening voor een longtransplantatie, en ik mocht de intake doen. Ik stelde me voor zoals ik al zo vaak had geoefend bij de klinische training: ‘ik ben Hinke en ben arts in opleiding. Voor de intake wil ik u graag even onderzoeken.’ Ze kijkt me vragend aan. Omdat het een intake is weet ik precies wat ik ga doen: een algemeen lichamelijk onderzoek met hart- en longonderzoek.
‘Hoe nuttig is het als ik pas een afwijking zie als iemand stervende is?’
De auscultatie van de longen verrast me: ik hoor heel zacht ademgeruis, te zacht om te oordelen over expiriumtijden, of over aanwezigheid van wheezing. Bij de auscultatie van het hart komt de meest verontrustende bevinding naar voren: ik hoor volstrekt geen cortonen. De vertwijfeling van de patient is nu in alle hevigheid overgesprongen naar mij. Geen cortonen betekent per slot van rekening een hartstilstand! Bezorgd maar met een gezond wantrouwen richting mijn eigen onderzoeksvaardigheden kijk ik de patiënt neutraal aan: ‘Het onderzoek is klaar, u kunt zich weer aankleden en dan komt de arts zo nog even bij u langs.’ Ik help haar met aankleden en strik haar veters. Zowel de patiënt als ikzelf hebben meer vragen dan antwoorden na dit Sherlock Holmes-achtige tafereel. De physician assistent, met wie ik na afloop mijn bevindingen bespreek, weet mij gelukkig gerust te stellen: de ‘afwezige’ cortonen worden veroorzaakt door de barrel chest. Het verminderde ademgeruis wordt veroorzaakt door de hyperinflatie van de longen, waardoor het teugvolume erg klein wordt.
Ondanks de geruststelling vraag ik me af wat het lichamelijk onderzoek opgeleverd heeft. Heeft het lichamelijk onderzoek nieuwe inzichten gegeven die ik niet had kunnen verkrijgen met behulp van de anamnese of de aanvullende onderzoeken? Na vier klinische stages met de nodige lichamelijke onderzoeken is mijn twijfel onverminderd aanwezig. De enige keer dat ik een duidelijk afwijkende bevinding kon vaststellen was bij een patiënt op de IC die een capillary refill time van 8 seconden had, deze patiënt overleed een dag later. Hoe nuttig is het onderzoek als ik pas een afwijking opmerk als de patiënt stervende is?
Zijn mijn twijfels terecht, of tonen ze vooral dat ik nog onbekwaam ben? En levert het lichamelijk onderzoek echt iets op, of is het een erfenis uit een vervlogen tijd waarin aanvullend onderzoek niet bestond en alle mogelijke informatie, betrouwbaar of niet, ingezet moest worden om tot een diagnose te kunnen komen?
Een korte zoektocht op Google levert enkele inzichten. Ik kom verschillende artikelen en boeken tegen die zich richten op evidence based physical diagnostics (EBPD). Een centraal veneuze drukmeting met een veneuze boog is bewezen onbetrouwbaar, net als de capillary refill time.
Om van het unheimische gevoel af te komen – dat ik na elk onderzoek heb – besluit ik me te verdiepen in het boek Evidence-based physical diagnosis (Steven McGee). Daarnaast ga ik nog even met mijn supervisor langs bij de patiënt. Zou ze zelf terugkomen op het lichamelijk onderzoek, en zal ze haar irritaties uiten over hoe ik het onderzoek heb uitgevoerd? De patiënt kijkt vriendelijk op, en zegt: ‘Je bent goed in veters strikken.’
Hinke Schokker is natuurkundige en gepromoveerd in de nanofotonica. In 2021 is ze begonnen met haar premaster geneeskunde. Op dit moment loopt ze stage in het UMCG.