Werkbelasting van huisartsen: objectieve toename in 9 praktijken in Rotterdam en omgeving, 1992-1997 en een extrapolatie naar 2005

Onderzoek
J.A.M. Harmsen
R.M.D. Bernsen
M.A. Bruijnzeels
A.M. Bohnen
Citeer dit artikel als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:1114-8
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Het vaststellen van de verandering in werkbelasting van huisartsen, gemeten in contactfrequentie en arts-patiëntcontacttijd, in de periode 1992-1997 en het schatten van deze werkbelasting in 2005.

Opzet

Beschrijvend.

Methode

In 1992-1997 waren de gegevens van alle arts-patiëntcontacten van 9 huisartspraktijken in Rotterdam en omstreken geregistreerd en opgeslagen in een centrale database. De jaarlijkse arts-patiëntcontacttijd in 1992 en 1997 werd berekend aan de hand van de contactfrequenties en de uit de literatuur bekende verdeling en gemiddelde duur van de verschillende contactsoorten (consult, huisbezoek, telefonisch consult en rest). De contacttijd in 2005 werd geschat door extrapolatie van de cijfers van 1992-1997 en de geprognosticeerde bevolkingsopbouw in 2005.

Resultaten

De jaarlijkse gemiddelde frequentie van huisarts-patiëntcontacten was gestegen van 4,26 naar 5,16 (+21). De jaarlijkse directe huisarts-patiëntcontacttijd was in 1997 tenminste 90 uur hoger dan in 1992. Extrapolatie naar 2005 liet een verdere stijging van deze contacttijd zien van 667 uur (+36) ten opzichte van 1997. De toename in werkbelasting was vooral toe te schrijven aan een toename van het aantal oudere patiënten en van het aantal contacten met deze patiënten.

Conclusie

Het aantal door de huisarts gewerkte uren was in 6 jaar met eenvijfde toegenomen en zal naar verwachting in de komende jaren met eenderde toenemen.

Inleiding

De werkbelasting van de huisarts staat de afgelopen jaren in de belangstelling.1-3 Kwaliteit van zorg en uitbreiding van preventieve taken met consequenties voor de werkbelasting worden, zowel binnen de beroepsgroep als daarbuiten, steeds vaker voorgesteld en bediscussieerd.4-8 Timmermans, medisch directeur van het Nederlands Huisartsen Genootschap, voorziet op basis van demografische, epidemiologische, sociale, juridische en andere ontwikkelingen, een verdere toename van de werkbelasting de komende jaren.9 Een niet te verwaarlozen argument in deze discussie is dat toename van de werkbelasting een belangrijke oorzaak van ‘burn-out’ onder huisartsen is.10 Het ontbreekt echter aan goede getalsmatige informatie over de toegenomen werkbelasting in de afgelopen jaren. Op grond van gegevens uit het verleden kan men uitspraken doen over de verwachte werkbelasting in de toekomst.

Het verrichtingengetal, maat voor het gemiddelde huisartscontact in Nederland, is 3,8 contacten per patiënt per jaar voor de totale patiëntenpopulatie (3,5 voor particuliere patiënten en 4 voor ziekenfondspatiënten).11 Een nadeel van het verrichtingengetal is dat het gebaseerd is op gegevens uit de (retrospectieve en subjectieve) gezondheidsenquête van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Met de huidige hoge automatiseringsgraad in de huisartspraktijk, is het echter ook mogelijk nauwkeuriger contactcijfers te verkrijgen uit geautomatiseerde huisartsinformatiesystemen.12

Een tweede nadeel van een dergelijk verrichtingengetal is dat het geen inzicht geeft in de aard van de diverse verrichtingen (spreekuurcontact, visite en telefonisch contact), terwijl de verdeling hiervan wel een grote invloed heeft op de werkbelasting. Voor het bepalen van de totale werklast (van de arts-patiëntcontacten) zijn dus naast dit verrichtingengetal ook de contacttijd per verrichting en de verdeling van de verschillende verrichtingen van belang.

Het doel van het hier beschreven onderzoek was om de toename van de werkbelasting van de afgelopen jaren getalsmatig te onderbouwen en de consequenties voor de toekomst door te rekenen.

methode

Sinds 1989 zijn in Rotterdam en omgeving door een wisselend aantal huisartspraktijken alle praktijkcontacten prospectief geregistreerd in het kader van het Rotterdams Huisartsen Project (ROHAPRO).13

Contactfrequentie

Bij de start van het project in 1989 waren 2 huisartsen hierbij betrokken en in de jaren 1992-1997 waren dat er 9. Van de praktijken waren 5 stadspraktijken, waarvan 2 in een achterstandswijk gesitueerd; 4 praktijken bevonden zich op het verstedelijkt platteland. Vanwege de vergelijkbaarheid door gelijkblijvend aantal deelnemende praktijken, hebben wij gerekend met de cijfers uit deze 9 praktijken voor de periode 1992-1997. Om de generaliseerbaarheid van onze gegevens vast te stellen, hebben wij zowel de leeftijds-, geslachts- en verzekeringsverdeling als de contactfrequenties vergeleken met die uit andere onderzoeken, te weten: de eerste ‘Nationale Studie naar Ziekten en Verrichtingen in de Huisartsenpraktijk’ door het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL) en het project van Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH).14-17 Om de toename per jaar te kwantificeren werd een multipele Poisson-regressie voor herhaalde metingen uitgevoerd, waarbij werd gecorrigeerd voor een aantal sociaal-demografische factoren (sociaal-economische status, verzekeringsvorm, leeftijd, geslacht, etniciteit en praktijk). Deze correctie was noodzakelijk, omdat de samenstelling van de praktijkpopulatie veranderde.18 19 Met deze analyse werd de contactfrequentie per leeftijd en geslachtsgroep in het jaar 2005 geschat, uitgaande van een verdere lineaire verandering in contactfrequentie vanaf 1997 (zoals geschat uit de jaren 1992-1997) en de leeftijdsopbouw van de bevolking in het jaar 2005, zoals geschat door het CBS.20 Om de verandering van de contactfrequentie over de jaren in diverse leeftijdsgroepen vast te stellen, werd voor 7 leeftijdscategorieën de gemiddelde contactfrequentie per jaar berekend. Ook splitsten wij de contacten uit naar contacten arts-praktijkassistente, om verder inzicht te krijgen over verdeling van veranderde contactfrequentie in de praktijk.

Contacttijd

De werkbelasting per huisarts hebben wij uitgedrukt in de arts-patiëntcontacttijd per huisarts met een normpraktijk (2350 patiënten) per jaar voor de jaren 1992, 1997 en 2005. De gemiddelde contacttijd per huisarts per jaar werd berekend door de frequentie van de diverse contactsoorten te vermenigvuldigen met een gemiddelde contacttijd per contactsoort. Omdat binnen onze gegevens geen verdeling naar contactsoort te achterhalen was, hebben wij de onderlinge verdeling naar consult, visite, telefonisch consult en restverrichtingen uit diverse andere bronnen gebruikt. Voor 1992 werd de verdeling zoals vastgesteld in de eerste ‘Nationale Studie’ van 1988 gebruikt.21 Voor 1997 werden gegevens gebruikt van bureau Obelon (Rotterdam, 1999) en van het LINH-project in 1998. Voor 2005 werd de verdeling van het LINH-project gebruikt.15-17 Voor alle berekeningen hielden we dezelfde contacttijden aan, te weten 8,4 min voor een spreekuurconsult, 25,7 min voor een visite en 3,8 min voor een telefonisch consult en overige patiëntencontacten. Voor de consulttijd werd de gemiddelde consulttijd uit de eerste Nationale Studie genomen,22 de andere tijden zijn afkomstig van een onderzoek in 1999 door bureau Obelon onder 135 huisartsen in voornamelijk stedelijke regio's.

resultaten

De leeftijds-, geslachts- en verzekeringsverdeling van de ROHAPRO-populatie verschilden nauwelijks van LINH- en CBS-gegevens. Figuur 1 toont de ROHAPRO-contactcijfers (inclusief contacten met de praktijkassistente) en die in het LINH-project. De ROHAPRO-cijfers stegen met 13 over een periode van 6 jaar: van 6,1 contacten in 1992 naar 6,9 in 1997. Ook het LINH-project liet een contactfrequentiestijging zien. De eerste Nationale Studie toonde in 1988 een contactfrequentie van 5,4.

Figuur 2 toont de toename in 1992-1997 van de ROHAPRO-contactfrequenties, uitgesplitst naar leeftijd, gecorrigeerd voor etniciteit, geslacht, sociaal-economische status, verzekeringsvorm en praktijk. De stijging in contactfrequenties door de jaren heen kwam vrijwel uitsluitend voor bij personen boven de 45 jaar. Zo was de stijging in de leeftijdscategorie 45-64 jaar 16, in de categorie 65-74 jaar 23 en in de leeftijdscategorie 75 jaar en ouder 35. De contactfrequentie steeg met gemiddeld 2,5 (95-betrouwbaarheidsinterval: 2,2-2,8); dit was onafhankelijk van de veranderde leeftijdsopbouw, de zogenoemde autonome groei.

Tabel 1 toont de contactfrequentiecijfers uitgesplitst naar de aard van de contacten (met huisarts of praktijkassistente). Het aandeel van de praktijkassistente in het totale werk was niet toegenomen. Tabel 2 toont de contacttijd met de daarbij gebruikte verdeling van de contactsoorten. De arts-patiëntcontacttijd steeg van 1771 uur in 1992 naar 1861 uur in 1997; een stijging van 90 uur. Als wij extrapoleren van 1997 naar een verwacht aantal contacten met de huisarts in 2005 (met de genoemde Poisson-regressie), dan verwachten wij in een normpraktijk een toename van ruim 4000 contacten (van 5,16 × 2350 = 12.126 contacten in 1997 naar een verwacht aantal van 7,007 × 2350 = 16.467 contacten in 2005). Dit is een toename van 36. Omgerekend met de LINH-contactsoortenverdeling betekent dit een toename van 667 uren huisarts-patiëntencontact in 2005 ten opzichte van 1997.

beschouwing

De patiënt-huisartscontactfrequentie steeg jaarlijks met 2,5. Deze autonome groei deed zich voornamelijk voor bij de groep ouderen. Daarnaast nam de contactfrequentie extra toe door vergrijzing van de bevolking, waarbij de oudere leeftijdsgroepen (met de snelste stijging van de contactfrequentie) ook nog eens in patiëntenaantal toenemen. De verwachte toename van de werkbelasting leidt dan tot de schokkende toename van 36 (667 uur arts-patiëntcontacttijd) in 2005 ten opzichte van 1997. Men moet, ondanks vergelijkbare leeftijdsopbouw en de verscheidenheid in praktijksoorten, terughoudend zijn met generaliseren van deze cijfers voor heel Nederland (zeker wat betreft de extrapolatie naar 2005). Dat ook de andere wel landelijk gespreide huisartsregistraties een toename in contactfrequentie tonen, versterkt wel onze resultaten en de generaliseerbaarheid ervan.

De CBS-registraties, waarop het verrichtingengetal is gebaseerd, tonen door de jaren heen een vrij constante patiëntgerapporteerde contactfrequentie van 4 contacten per jaar per patiënt. Deze beduidend lagere contactcijfers berusten mogelijk op onderrapportage van de retrospectief verkregen gegevens van patiënten.23 De bevolkingsopbouw naar leeftijd, geslacht en verzekeringsvorm verschilde nauwelijks in de ROHAPRO-, LINH- en CBS-populatie. Wat betreft de betrouwbaarheid van huisartsregistratiesystemen zoals LINH en ROHAPRO is overrapportage onwaarschijnlijk: een huisarts zal geen consulten verzonnen hebben. Onderrapportage is waarschijnlijker door onder andere het mogelijk niet registreren van als onbelangrijk gepercipieerde contacten (bijvoorbeeld telefonische contacten).14 De cijfers uit het ROHAPRO-project laten de hoogste contactfrequenties zien, maar ze liggen relatief dicht bij die van LINH. Voor het verschil met LINH is geen duidelijke verklaring; mogelijk wordt de hogere ROHAPRO-frequentie verklaard door een groter aandeel praktijken in de grootstedelijke en achterstandsgebieden in ROHAPRO, waarvan reeds is aangetoond dat deze praktijken een hogere contactfrequentie hebben.24 Ook is mogelijk dat arbeidsintensievere registratie bij LINH tot onderrapportage leidt.

Wij hebben in dit onderzoek een aantal aannamen gedaan, zoals de contacttijden en de varianten van de contactverdeling, extrapolatie van de stijging van de contactfrequentie naar 2005 en schatting van de bevolkingssamenstelling. Ons inziens zijn deze aannamen conservatief. Om de waarschijnlijkheid van de aannamen te vergroten is de contactverdeling van diverse bronnen beschreven (LINH, Obelon, NIVEL). Echter, wij hebben geen rekening gehouden met mogelijke stijging van de duur van een contact in de loop der jaren. Echter, de (recente) cijfers van Obelon tonen bijvoorbeeld al een gemiddelde consulttijd van ruim 10 minuten, terwijl in het verleden ongeveer 7-8 minuten als gouden standaard gold.25 Wij toonden in een eerder onderzoek al een consulttijd van 10 minuten in consulten met allochtone versus 7 minuten met autochtone patiënten.26 Een nauwkeurige vaststelling van de tijdsbesteding van de huisarts als maat voor de werkbelasting wordt door anderen onderschreven.27

Te verwachten is bovendien dat met de toenemende vergrijzing het aantal visites zal toenemen, maar dit is niet meegenomen in deze berekeningen. Wij hebben ook de toename in verdere werkzaamheden die voortvloeien uit het directe patiëntencontact, niet in de berekening betrokken. Uit de eerste Nationale Studie19 en de cijfers van Obelon blijkt een verhouding van 70-65 patiëntgebonden versus 30-35 niet-patiëntgebonden activiteiten. Ook anderen vonden een dergelijke verdeling.27 De berekende 1861 uur in 1997 is dus slechts een weerslag van tweederde deel van het totale werk, zodat de totale werkbelasting nog meer is gestegen. Als gevolg van een werkdrukverhoging bij de huisarts dient men ook rekening te houden met werkdrukverhoging bij de hogere echelons van de medische zorgsector (2e en 3e lijn), omdat immers ook bij een gelijkblijvend verwijspercentage het aantal verwijzingen in absolute aantallen flink zal stijgen.

In de discussie rond de werkbelasting is naast de toegenomen werktijd ook de ervaren werkdruk van belang. Oneigenlijke of onduidelijke hulpvragen, en contacten met patiënten met een andere cultuur hebben een verhoogde subjectieve werkdruk tot gevolg.28 Bovendien blijkt nog een hogere huisartscontactfrequentie voor allochtone patiënten.29 Persoonlijke factoren van de arts spelen waarschijnlijk ook een rol.27 Tevens kunnen chronische patiënten en levenseindeproblematiek emotioneel belastend zijn en veel extra werkzaamheden genereren buiten het directe patiëntencontact. De geschetste uitbreiding van de werkbelasting valt samen met een toenemend tekort aan huisartsen, de roep om uitbreiding van preventieve taken, de wens tot samenwerking (en supervisie) van praktijkverpleegkundigen (met voornamelijk extra taken), toegenomen juridisering van de maatschappij en tenslotte de implementatie van kwaliteitsbeleid. Deze werkdrukverhogende ontwikkelingen lijken niet samen te kunnen gaan met de genoemde toch al stijgende werkdruk.

Het delegeren van taken en praktijkverkleining lijken de enige oplossingen. In dit onderzoek bleek de verhoogde werkbelasting niet op de praktijkassistente te worden afgewenteld, gezien de relatieve afname van het percentage gedelegeerde taken bij een gelijkblijvend (tot licht toegenomen) aantal contacten patiënt-praktijkassistente. Men moet wel rekening houden met de groei van de normale praktijkassistenttaken als gevolg van de toename van de arts-patiëntcontacten. Dit staat een verder delegeren van taken aan de praktijkassistente in de weg. Beleidsmakers dienen ons inziens met de geschetste ontwikkeling rekening te houden en hun oplossingen vooral te richten op de toenemende zorgvraag van een steeds groter wordende groep ouderen. Vergaande delegatie van taken (bijvoorbeeld aan een praktijkverpleegkundige), met als voornaamste doel werkdrukvermindering en opvang van de toegenomen zorg aan ouderen, lijkt onvermijdelijk. Verdere uitbreiding van de capaciteit van de huisartsopleiding om praktijkverkleiningen mogelijk te maken is ook zeker noodzakelijk.

Zonder de bijdrage van drs.C.A.Standaart van bureau Obelon te Rotterdam was dit onderzoek niet mogelijk geweest.

Literatuur

  1. Santen H van. Een nieuwe kijk op de functie van dehuisarts. Med Contact 2000;55:127-8.

  2. Santen H van. Vernieuwing in huisartsenland noodzakelijk.Med Contact 1998;53:1404-6.

  3. Ruijter W de. De huisarts is het vuilnisvat van degezondheidszorg. Med Contact 2000;55:80-2.

  4. Voort H van der. Marktdenken in de gezondheidszorg deugtniet. Med Contact 2000;55:171-3.

  5. Oudkerk R. Motivatie-onderzoek aanzet tot LHV beleid. DeHuisarts 1992;3:6-7.

  6. Ankoné A. Tussen droom en daad. Med Contact2000;55:308-11.

  7. Freijling BD, Drenthen AJM, Lith de Jeude CP van, BoomsmaLJ, Appelman CLM. Systematische preventie van hart- en vaatziekten bijhoog-risicogroepen in de huisartspraktijk. Huisarts Wet1999;42:466-8.

  8. Boot K, Meijman FJ. Systematische preventie van hart- envaatziekten in de huisartspraktijk is niet zinvol. Huisarts Wet1999;42:341-6.

  9. Timmermans AE. Ontwikkelingen in de huisartsgeneeskunde ende relatie tussen patiënt en huisarts. Huisarts Wet 1999;42:556-60,565.

  10. Dierendonck D van, Groenewegen PP, Sixma H. De‘opgebrande huisarts’. De Huisarts 1992;3:9-15.

  11. Baal M van. Gezondheidsenquête (CBS). Maandbladvoor gezondheid 1996:5.

  12. Groenewegen PP, Delnoij DMJ. Wat zou Nederland zijnzonder de huisarts. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom; 1997. p.29-35.

  13. Middelkoop BJ, Bohnen AM, Duisterhout JS, Hoes AW,Pleumeekers HJ, Prins A. Rotterdam general practitioners report (ROHAPRO): acomputerised network of general practices in Rotterdam, the Netherlands.Rotterdam's HuisArtsen Project. J Epidemiol Community Health1995;49:231-3.

  14. Bensing JM, Foets M, Velden J van der, Zee J van der. DeNationale Studie van ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk.Achtergronden en methoden. Huisarts Wet 1991;34:51-61.

  15. Bakker DH de, Abrahamse H, Hoogen JW, Overbeeke H van,Rutten R. Contact frequentieverrichtingen in het Landelijk Informatie NetwerkHuisartsenzorg (jaarrapport LINH 1996). Utrecht: LINH/NIVEL; 1997.

  16. Bakker DH de, Kulu-Glasgow I, Abrahamse H, Hoogen JW,Braspenning J, Althuis T van, et al. Contact frequentieverrichtingen in hetLandelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (jaarrapport LINH 1997). Utrecht:LINH/NIVEL; 1998.

  17. Bakker DH de, Abrahamse H, Hoogen H van den, BraspenningJ, Althuis T van, Rutten R. Jaarrapport LINH 1998. Contactfrequentieverrichtingen in het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg.Utrecht: LINH/NIVEL; 1999.

  18. Rothman KJ, Greenland S. Modern epidemiology. 2nd ed.Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998. p. 404-5, 570-1.

  19. Diggle PJ, Liang KY, Zegers SL. Analysis of longitudinaldata. Oxford: Clarandon; 1994.

  20. Bevolkingsprognose 1999-2005. CBS Maandstatistiekbevolking 2000/01. Heerlen: Centraal Bureau voor de Statistiek;2000.

  21. Groenewegen PP, Hutten JBF. De werkbelasting vanNederlandse huisartsen. Med Contact 1994;49:55-60.

  22. Groenewegen PP, Hutten JBF, Velden K van der. List size,composition of practice and general practitioners’ workload in theNetherlands. Soc Sci Med 1992;34:263-70.

  23. Bruijnzeels MA, Wouden JC van der, Foets M, Prins A,Heuvel WJA van den. Validity and accuracy of interview and diary data onchildren's medical utilisation in the Netherlands. J Epidemiol CommunityHealth 1998;52:65-9.

  24. Verheij R, Reijneveld SA, Bakker DH de. Identificatie vanstedelijke achterstandsgebieden. Utrecht: NIVEL; 1998.

  25. Mokkink HGA, Schellekens CMAM, Tielens VCL. Consultduurin de huisartsenpraktijk: een studie naar de consultduur in relatie totpatiënt- en klachtkenmerken en de kwaliteit van het handelen van dehuisarts. Huisarts Wet 1993;36:285-90.

  26. Harmsen JAM, Bruijnzeels MA, Wouden JC van der, BohnenAM. Allochtone kinderen op het spreekuur. Communicatie tussen huisarts enallochtone ouders. Huisarts Wet 1999;42:211-5.

  27. Hombergh P van den, Grol RPTM, Hoogen HJM van den, BoschWJHM van den. Werkbelasting en ervaren werkdruk van de huisarts. Huisarts Wet1997;40:376-81.

  28. Bruijnzeels MA, Hoop T de, Swart W, Voorham AJJ. Etnischeherkomst van patiënten en werkbelasting van de huisarts. Huisarts Wet1999;42:254-8.

  29. Denkta S. De gezondheid van allochtonen.Minderheden monitor 1999. Rotterdam: Instituut voor Sociologisch-EconomischOnderzoek en Centrum voor Onderzoek en Statistiek; 2000. p.65-126.

Auteursinformatie

Erasmus Universiteit Rotterdam, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam.

Instituut Huisartsgeneeskunde: J.A.M.Harmsen en dr.A.M.Bohnen, huisartsen; mw.drs.R.M.D.Bernsen, statisticus.

Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg: drs.M.A.Bruijnzeels, politicoloog.

Contact J.A.M.Harmsen

Reacties