Vogt-Koyanagi-Harada-syndroom

Klinische praktijk
Gijsbrecht A.J. van Velzen
Karlijn M.A. Verwer
Aniki Rothova
H. Jacobus Gilhuis
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A8614
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Achtergrond

Het Vogt-Koyanagi-Harada-syndroom is een zeldzame aandoening in Nederland. In Azië is het echter een van de meest voorkomende oorzaken van panuveïtis. Kenmerkend is de combinatie van panuveïtis, pleiocytose in de liquor met of zonder neurologische uitval, alopecia en depigmentatie van de lichaamsbeharing.

Casus

Een 40-jarige man met een blanco voorgeschiedenis presenteerde zich op de SEH met onbegrepen visusklachten en papiloedeem beiderzijds. Aanvullend onderzoek toonde naast het papiloedeem alleen pleiocytose in de liquor. In de maanden na de eerste presentatie herstelde de visus, maar ontwikkelde hij panuveïtis, uitgebreide depigmentatie en uitval van lichaamsbeharing. Bij navraag bleek zijn overgrootvader uit Indonesië te komen.

Conclusie

Bij mensen van Aziatische afkomst die zich presenteren met panuveïtis, alopecia en depigmentatie van de lichaamsbeharing moet worden gedacht aan het Vogt-Koyanagi-Harada-syndroom. Een vroege diagnose en behandeling kan permanente visusschade voorkomen.

Leerdoelen
  • Het Vogt-Koyanagi-Harada-syndroom wordt gekenmerkt door panuveïtis, alopecia en depigmentatie van de lichaamsbeharing.
  • Het syndroom is zeldzaam in Nederland, maar wordt in Azië frequent gediagnosticeerd als primaire oorzaak van uveïtis.
  • Het syndroom kan zich atypisch manifesteren, waardoor de diagnose pas laat kan worden gesteld.
  • Vroege herkenning en behandeling van patiënten met het Vogt-Koyanagi-Harada-syndroom kan permanente visusschade voorkomen.

Inleiding

Het Vogt-Koyanagi-Harada-syndroom is een aandoening die in Nederland zelden voorkomt. Kenmerkend voor dit syndroom is de combinatie van panuveïtis, pleiocytose in de liquor met of zonder neurologische uitval, alopecia en depigmentatie van de lichaamsbeharing. Permanente visusschade kan worden voorkomen door een vroege diagnose en behandeling met een hoge dosering glucocorticoïden; dit wordt gevolgd door een immuunsuppressieve behandeling van enkele maanden. Wij presenteren een patiënt bij wie de diagnose pas na enige tijd gesteld werd.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 40-jarige man met een blanco voorgeschiedenis, werd door de oogarts doorverwezen vanwege onbegrepen papiloedeem beiderzijds. Patiënt vertelde dat hij sinds 2 dagen wazig zag met beide ogen. Dit was binnen een uur ontstaan en was met name storend tijdens het lezen. Met uitzondering van vermoeidheid de laatste weken had hij geen andere klachten.

Het neurologisch onderzoek was ongestoord, behalve een globaal verminderde visus (OD: 0,4; OS: 0,8). De MRI-scan van de hersenen was niet-afwijkend, evenals de ‘visual evoked potentials’-test om neuritis optica uit te sluiten. De lumbaalpunctie toonde een openingsdruk van 16 cm H2O met 221/3 cellen in de liquor, waarvan het merendeel mononucleair (182/3) was. Aanvullende bacteriologische en virale analyse leverde niets op.

We namen patiënt op met de werkdiagnose ‘auto-immuunsyndroom e.c.i.’. Tijdens de opname van 3 dagen verbeterde de visus spontaan en een expectatief beleid werd afgesproken. Na een maand was de visus vrijwel volledig hersteld (OD: 0,8; OS: 1,0). Liquoronderzoek ter controle liet 70/3 cellen zien.

De maand daarop constateerde de oogarts bij een controlebezoek panuveïtis, zonder verslechtering van de visus. Hiervoor werden oogdruppels prednisolon 1% 10 mg/ml 2 dd 1 druppel beide ogen voorgeschreven.

6 maanden na het eerste bezoek gaf patiënt aan lokale haaruitval te hebben, die volgens een vlekkerig patroon verliep (figuur 1a). Ook vertelde hij dat zijn wimpers wit werden (figuur 1b). In de daaropvolgende maanden werd al zijn lichaamshaar wit. Op grond van de depigmentatie van lichaamshaar, alopecia, pleiocytose in de liquor, panuveïtis en papiloedeem stelden we de diagnose ‘Vogt-Koyanagi-Harada-syndroom’. Patiënt bleek positief voor het HLA-DRB1*04:05-allel.

Omdat er geen actieve ontstekingsreactie was toen we de diagnose stelden, zagen we op dat moment af van systemische behandeling met immunosuppressiva. Zijn visus herstelde volledig; wel ontwikkelde patiënt fotofobie en waren kenmerkende oogafwijkingen zichtbaar (figuur 2). De depigmentatie van zijn haar persisteerde, evenals de algehele vermoeidheid. 12 maanden na de eerste presentatie vlamde de uveïtis op en behandelden we patiënt met mycofenolaatmofetil 2 g/dag en een stootkuur prednison 30 mg met een gunstig effect op de uveïtis maar niet op de vermoeidheid.

Beschouwing

Het Vogt-Koyanagi-Harada-syndroom is een zeldzaam syndroom waarbij melaninehoudende weefsels in de ogen, oren, meningen en huid zijn aangedaan.1-3 Kenmerkend is een ziektebeloop in 4 stadia.2 De prodromale fase wordt gekenmerkt door griepachtige verschijnselen, zoals vermoeidheid, hoofdpijn en misselijkheid. In deze fase kunnen neurologische uitvalsverschijnselen (gehoorverlies, vertigo) en meningitis optreden. Bij 80% van de patiënten is sprake van pleiocytose in de liquor.

Deze prodromale fase wordt doorgaans binnen enkele dagen gevolgd door een ontstekingsfase met een diffuse panuveïtis met papiloedeem, die vaak gecompliceerd wordt door een kenmerkende sereuze ablatio retinae, en visusklachten.

Na enkele weken vermindert de panuveïtis, waarbij een kenmerkend patroon van depigmentatie en hyperpigmentatie van het vaatvlies (choroidea) kan ontstaan. Depigmentatie van lichaamsbeharing en alopecia kan ook in deze late reconvalescentiefase optreden.

Ongeveer twee derde van de patiënten houdt recidiverende uveïtiden in de jaren hierna met bijbehorende oogafwijkingen (chronische recidiverende fase).

Een auto-immuunreactie met cytotoxische T-cellen ligt vermoedelijk ten grondslag aan het Vogt-Koyanagi-Harada-syndroom.4 Het HLA-DRB1*04:05-allel is sterk gerelateerd aan dit syndroom; het is aanwezig bij 50% van de patiënten in Brazilië en bij 95% van de patiënten in Japan.4,5

Het syndroom manifesteert zich met name van het 20e-50e levensjaar. Vrouwen zijn 2 maal vaker aangedaan dan mannen.2 De incidentie van het Vogt-Koyanagi-Harada-syndroom is het hoogst onder Oost-Aziaten en de oorspronkelijke bewoners van Amerika, en het laagst onder Kaukasische bevolkingsgroepen.3 In Japan is het Vogt-Koyanagi-Harada-syndroom de meest voorkomende oorzaak van uveïtis, na sarcoïdose (9% van alle uveïtiden).6 Bij navraag bleek onze patiënt een Indonesische overgrootvader te hebben.

Behandeling in de acute fase kan permanente visusschade en depigmentatie van de fundus, de huid en het haar voorkomen; ook verkleint behandeling het risico op terugkeer van de klachten.2 Er dient te worden begonnen met een hoge dosering glucocorticoïden: prednison 1-2 mg/kg per dag oraal of 1g/dag methylprednisolon intraveneus gedurende 3 dagen, gevolgd door prednison 1mg/kg per dag of glucocorticoïdsparende immuunsuppressiva gedurende ten minste 6 maanden.

Bij onze patiënt ontstond de panuveïtis pas 3 maanden na de eerste klachten. Dit is atypisch en heeft de herkenning van het syndroom bemoeilijkt.

Conclusie

Bij patiënten met papiloedeem beiderzijds, gevolgd door panuveïtis, neurologische verschijnselen en depigmentatie van lichaamsbeharing, moet gedacht worden aan het Vogt-Koyanagi-Harada-syndroom. Dit geldt in het bijzonder voor mensen van Oost-Aziatische afkomst. Vroege behandeling met glucocorticoïden kan permanente visusschade voorkomen.

Literatuur
  1. Moorthy RS, Inomata H, Rao NA. Vogt-Koyanagi-Harada syndrome. Surv Ophthalmol. 1995;39:265-92. doi:10.1016/S0039-6257(05)80105-5Medline

  2. Sakata VM, da Silva FT, Hirata CE, de Carvalho JF, Yamamoto JH. Diagnosis and classification of Vogt-Koyanagi-Harada disease. Autoimmun Rev. 2014;13:550-5. doi:10.1016/j.autrev.2014.01.023Medline

  3. Greco A, Fusconi M, Gallo A, et al. Vogt-Koyanagi-Harada syndrome. Autoimmun Rev. 2013;12:1033-8. doi:10.1016/j.autrev.2013.01.004Medline

  4. Goldberg AC, Yamamoto JH, Chiarella JM, Marin ML, Sibinelli M, Neufeld R, et al. HLA-DRB1*0405 is the predominant allele in Brazilian patients with Vogt-Koyanagi-Harada disease. Hum Immunol. 1998;59:183-8. Medline

  5. Shindo Y, Inoko H, Yamamoto T, Ohno S. HLA-DRB1 typing of Vogt-Koyanagi-Harada’s disease by PCR-RFLP and the strong association with DRB1*0405 and DRB1*0410. Br J Ophtalmol. 1994;78:223-6. Medline

  6. Nakahara H, Kaburaki T, Takamoto M, et al. Statistical analyses of Endogenous Uveitis Patients (2007-2009) in central Tokyo area and Comparison with Previous Studies (1963-2006). Ocul Immunol Inflamm. 25 augustus 2014 (epub). doi:10.3109/09273948.2014.920036Medline

Auteursinformatie

Reinier de Graaf Gasthuis, afd. Neurologie, Delft.

Drs. G.A.J. van Velzen, arts-assistent neurologie; drs. K.M.A. Verwer en drs. H.J. Gilhuis, neurologen.

Erasmus MC, afd. Oogheelkunde, Rotterdam.

Prof.dr. A. Rothova, oogarts.

Contact drs. G.A.J. van Velzen (gajvanvelzen@gmail.com)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Gijsbrecht A.J. van Velzen ICMJE-formulier
Karlijn M.A. Verwer ICMJE-formulier
Aniki Rothova ICMJE-formulier
H. Jacobus Gilhuis ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties