Verdenking op allergie voor een lokaal anestheticum

Inleiding

Lokale verdovingen worden dagelijks toegediend door tandartsen en artsen in vele vakgebieden. Wereldwijd worden elke dag meer dan 5 miljoen injecties met een lokaal anestheticum gegeven.1 Desondanks komen bijwerkingen maar zelden voor. Meestal gaat het daarbij om vasovagale reacties, en slechts zelden om een IgE-gemedieerde allergische reactie.2

Bij een reactie op een lokaal anestheticum zijn artsen en patiënten beducht voor een IgE-gemedieerde allergie vanwege de potentiële ernst van deze reacties. Het doel van allergietesten bij deze patiënten is het aantonen of uitsluiten van een IgE-gemedieerde reactie en het vinden van een veilig alternatief.

Veel patiënten worden naar de allergoloog of dermatoloog verwezen met de vraag of zij allergisch zijn voor lokale anesthetica, maar de incidentie van een bewezen allergie daarvoor is erg laag volgens de huidige literatuur. Van patiënten die met deze vraag waren verwezen onderzochten wij retrospectief in 2 klinieken hoe vaak een allergie voor lokale anesthetica bewezen kon worden. Tevens geven wij in dit artikel een overzicht van de huidige stand van zaken van de diagnostiek, en aanwijzingen voor de dagelijkse praktijk.

Materiaal en methode

Patiëntenselectie

In het St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein werden patiënten voor de periode 2004-2011 retrospectief getraceerd met de diagnose-behandelcombinatie(DBC)-code. Selectie vond plaats op de diagnose 'allergie' en behandeling 'dagbehandeling'. Hieruit werden door beoordeling van de dossiers patiënten geselecteerd die getest waren op allergie voor lokale anesthetica.

In het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) werd van alle patiënten die in de periode 2008-2013 het allergiespreekuur hadden bezocht, retrospectief nagegaan of zij verwezen waren naar aanleiding van een reactie op een lokaal anestheticum; hiervoor werden alle allergiedossiers in het elektronisch patiëntdossier (EPD: Mirador van 2008 tot mei 2011 en daarna EZIS tot eind 2013) beoordeeld.

Dermatologen van beide centra beoordeelden aan de hand van de gegevens uit de verwijzingen het risico op een allergische reactie bij een volgende verdoving. Als dat risico zo groot was dat de dermatologen uitsluiting van een allergie billijk achtten, werden diagnostische testen verricht. De symptomen die deze patiënten vertoonden in reactie op lokale anesthesie waren zeer divers (tabel 1).

De volgende patiëntgegevens werden genoteerd: geslacht, leeftijd, atopie-status, jaar van de reactie, het betreffende lokale anestheticum, symptomen van de reactie, jaar van diagnostiek, uitgevoerde diagnostische testen en testuitslagen.

Diagnostiek

Van alle patiënten werd op basis van de anamnese en de klinische gegevens individueel bepaald welk type allergische reactie zij mogelijk vertoond hadden en voor welke testen zij in aanmerking kwamen om een eventuele allergie te bevestigen. Een IgE-gemedieerde reactie kan worden aangetoond met huidpriktesten, intradermale testen en provocatietesten. Bij een reactie van het vertraagde type komen epicutane testen (plakproeven) in aanmerking.

Uitvoering van de testen Huidpriktesten werden uitgevoerd op de volaire zijde van de onderarmen. De test is positief als er na 15 min een kwaddel van ≥ 3 mm diameter zichtbaar is.3 Bij intradermale testen werd 0,05 ml intradermaal geïnjecteerd volgens oplopende concentraties, in een verdunningsreeks van 1:10.000-1:1000-1:100 of onverdund.4 Provocatietesten bestonden uit subcutane injecties van 0,5-1,0 ml onverdund lokaal anestheticum in de volaire zijden van de onderarmen.4 De epicutane testen werden uitgevoerd volgens Europese richtlijnen.5 Naast de Europese standaardreeks werd een lokaal-anestheticumreeks getest. In het LUMC werden epicutane testen met lokale anesthetica vaak routinematig uitgevoerd, ook als de symptomen wezen op een IgE-gemedieerde reactie, om een reactie van het vertraagde type uit te sluiten of aan te tonen. Reacties werden afgelezen na 48 en 72 h en gegradeerd volgens de richtlijn.5

Resultaten

Patiënten

In totaal werden 53 patiënten geselecteerd bij wie allergietesten met een lokaal anestheticum waren uitgevoerd. Van deze patiënten waren 22 waren afkomstig uit het St. Antonius Ziekenhuis en 31 uit het LUMC. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 42 jaar (uitersten: 9-86). De meerderheid bestond uit vrouwen (n = 41). Volgens de gegevens uit de patiëntendossiers waren de meeste reacties opgetreden na gebruik van lidocaïne (24 reacties) en articaïne (20 reacties).

De meest voorkomende reacties op lokale anesthetica waren een licht gevoel in het hoofd of duizeligheid en collaps (zie tabel 1). Bij 6 patiënten was er een combinatie van deze symptomen, en 2 patiënten hadden een tensiedaling. Zichtbare afwijkingen zoals urticaria, oedeem en roodheid werden 36 keer gerapporteerd bij 25 patiënten.

Diagnostiek

Bij 30 patiënten waren huidpriktesten uitgevoerd. Er waren 3 positieve reacties, namelijk op levobupivacaïne, lidocaïne en prilocaïne, waarvan 2 bij dezelfde patiënt. Bij deze patiënten waren vervolgens intradermale testen en subcutane provocatietesten uitgevoerd, die negatief bleken te zijn.

Bij 49 patiënten waren intradermale testen met de verdunningsreeks uitgevoerd. Bij 25 van deze 49 patiënten was het middel onverdund getest. Er waren 2 patiënten met een positieve testuitslag (beide op articaïne) bij onverdund testen.

Subcutane provocatietesten waren uitgevoerd bij 32 patiënten, van wie er 4 een positieve reactie vertoonden (tabel 2). Bij deze 4 patiënten waren reacties op lidocaïne of articaïne de reden voor een allergietest. Bij patiënt A was die reactie een jeukende, rode zwelling aan handen en voeten 15 min na injectie van lidocaïne. Bij patiënt B werd een alternatief lokaal anestheticum getest na een anamnestische IgE-gemedieerde reactie op lidocaïne. Patiënt C werd verwezen vanwege geeuwen, slaperigheid en een jeukende, rode zwelling ter plaatse van de verdoving met articaïne. Patiënt D had een jeukende, rode zwelling ter plaatse van de verdoving met articaïne voorafgaand aan een dermatologische ingreep.

Epicutane testen waren uitgevoerd bij 27 patiënten. Bij deze 27 patiënten waren lokale anesthetica getest en bij 6 patiënten was tevens de Europese standaardreeks toegepast. 1 patiënt had een positieve reactie (graad 1+) op articaïne. Uit de geraadpleegde gegevens bleek dat deze patiënt 1 dag na verdoving met articaïne door een kaakchirurg een rode uitslag in het gelaat en op de romp had gehad.

Beschouwing

Allergie voor lokale anesthetica is lastig te diagnosticeren omdat er diverse reacties mogelijk zijn, gebaseerd op verschillende mechanismen: IgE-gemedieerde allergische reacties, allergische reacties van het vertraagde type, toxische reacties en 'pseudo-allergische' reacties.1 Een tweede probleem is dat deze reacties een grote mate van overlap in de symptomen vertonen (tabel 3).

IgE-gemedieerde reactie

In de huidige studie werden urticaria, oedeem of roodheid 36 keer gerapporteerd bij 25 patiënten (zie tabel 1). Hoewel deze verschijnselen kunnen passen bij een IgE-gemedieerde reactie, kon een dergelijke reactie maar bij 4 patiënten aangetoond worden met subcutane provocatietesten (zie tabel 2).

Overeenkomstige data zijn te vinden in de literatuur. Bij een studie met 177 patiënten kon slechts bij 2 patiënten een IgE-gemedieerde allergie bevestigd worden met subcutane provocatie; de uitslag van huidpriktesten en intradermale testen was negatief.6 Negatieve huidpriktesten en intradermale testen werden ook gevonden in een andere studie onder 135 patiënten. Subcutane provocatie kon slechts bij 1 van de 135 patiënten de klachten reproduceren.7

De incidentie van IgE-gemedieerde reacties op lokale anesthetica wordt geschat op minder dan 1% van alle gerapporteerde reacties.2 Er zijn geen specifieke IgE-testen beschikbaar voor lokale anesthetica.

De huidtests die wij in de methode-sectie beschreven, zijn gebaseerd op oude literatuur.4,6 Het is niet uit te sluiten dat de intradermale testen in onze populatie fout-negatieve en fout-positieve uitslagen hebben gegeven. Recente richtlijnen adviseren om geen intradermale testen uit te voeren, omdat de additionele bijdrage aan de diagnostiek gering is en de procedure nogal pijnlijk kan zijn.2,8

Alle richtlijnen adviseren om onafhankelijk van de uitslag van huidpriktesten of intradermale testen subcutane provocaties te verrichten.2,8,9 Wanneer er dan inderdaad een positieve reactie gevonden wordt, is het belangrijk om vervolgens een provocatie te verrichten met een alternatief lokaal anestheticum, met het oog op een toekomstige behandeling bij de patiënt.2,8,9

Bij 3 van de 4 patiënten in ons onderzoek met een positieve testuitslag was de provocatietest uitgevoerd met het verdachte anestheticum (zie tabel 2). Bij 2 patiënten kon de allergie bevestigd worden, bij de 3e patiënt bleken juist de andere lokale anesthetica een positieve reactie uit te lokken. Hoewel de provocatietest als gouden standaard wordt gezien, sluit een negatieve uitkomst een allergie niet geheel uit.10 Hoewel bovengenoemde gegevens de indruk wekken dat alleen zichtbare huidreacties voorspellend zijn voor allergie, is het belangrijk te beseffen dat afwezigheid van zichtbare reacties als urticaria, roodheid en oedeem een IgE-gemedieerde allergie geenszins uitsluit.11

Reacties van het vertraagde type

Bij 1 patiënt werd middels epicutane testen een reactie van het vertraagde type aangetoond. Vertraagd-type-reacties vertonen meestal een ander tijdsbeloop (optreden tussen 1 en 48 h na toediening) en een ander klachtenpatroon dan IgE-gemedieerde reacties (zie tabel 3).8,12 Waarschijnlijk is ook dit type reactie zeldzaam.13

Toxische reactie

Naast de IgE-gemedieerde en het vertraagde type allergische reacties kan er sprake zijn van een toxische reactie, als het lokale anestheticum in een te hoge dosis of intravasculair is toegediend.1,14 Het gaat daarbij om niet-zichtbare reacties (zie tabel 3). Deze reacties worden vooral gezien bij regionale anesthesie. Maatregelen die het risico hierop zo veel mogelijk beperken zijn onder meer een zo klein mogelijke hoeveelheid anestheticum toedienen, gecombineerd met epinefrine, en aspireren alvorens te injecteren.14

Pseudo-allergische reacties

Het pathofysiologische mechanisme van pseudo-allergische reacties is divers en niet geheel opgehelderd.1 Tot de groep van de 'pseudo-allergische reacties' behoren onder meer vasovagale reacties.1 Bij een pseudo-allergische reactie kan men met de provocatietest de door de patiënt beschreven klachten oproepen. Psychomotorische of vasovagale reacties zijn uit te sluiten door de patiënt geblindeerd ('single-blinded') te testen en een placebo toe te voegen aan de middelen van de testreeks, zodat subjectieve klachten beter geïnterpreteerd kunnen worden.11

Beperkingen van dit onderzoek

Een belangrijke beperking van dit onderzoek is de retrospectieve opzet. Het doel van het onderzoek was om in te schatten bij welk deel van de patiënten die verwezen werden in verband met verdenking op allergie inderdaad een allergie aangetoond kon worden. De retrospectieve opzet kan geresulteerd hebben in percentages bewezen allergie die niet overeenkomen met de werkelijke situatie. Een bijkomend nadeel zou kunnen zijn dat de registratiesystemen in de 2 deelnemende centra verschillend waren. In Nieuwegein werden patiënten geselecteerd op basis van de DBC, terwijl in Leiden elektronische dossiers werden geselecteerd op het criterium 'allergie lokaal anestheticum'. Bij beide registratiesystemen kan er sprake zijn van foutieve opslag, met het risico van onderrapportage.

Een ander potentieel probleem is de wijze waarop de dermatologen besloten om bij een bepaalde patiënt tot diagnostiek over te gaan. In beide centra werden patiënten gezien op verzoek van de verwijzer om een IgE-gemedieerde allergie uit te sluiten dan wel aan te tonen. Bij ongeveer de helft van de patiënten ging het om objectiveerbare klachten passend bij allergie, zoals roodheid, zwelling en tensiedaling, maar bij de andere helft was vooral sprake van subjectieve verschijnselen, zoals benauwdheid en duizeligheid.

Zoals gezegd hoeven IgE-gemedieerde reacties niet per se met zichtbare symptomen gepaard te gaan, wat het onderscheid tussen enerzijds een IgE-gemedieerde reactie en anderzijds een pseudo-allergische reactie sterk bemoeilijkt. De indicatie tot het uitvoeren van provocatietesten werd vooral bepaald door de ingeschatte kans op een IgE-gemedieerde reactie. Een prospectief cohortonderzoek waarbij vooraf strikte selectiecriteria worden vastgesteld zal waarschijnlijk een betere afspiegeling geven van het percentage patiënten bij wie een allergie daadwerkelijk aangetoond kan worden.