Tumorrecidief in de gespaarde borst; een tweede kans?

Dames en Heren,

Minstens 1 op de 10 vrouwen in ons land moet in de loop van haar leven worden behandeld wegens borstkanker. De vraag of de borst daarbij gespaard kan blijven, wordt dan ook zowel aan de huisarts als aan de chirurg regelmatig gesteld. Vaak kan bij de primaire behandeling van het mammacarcinoom de betrokken borst worden gespaard zonder dat dit de overlevingskansen van de patiënten ongunstig lijkt te beïnvloeden.1 Ook na een in opzet afdoende borstsparende behandeling blijft de kans op een tumorrecidief in de behandelde borst bestaan. Omdat deze behandeling pas in de loop van het laatste decennium in ons land algemeen is geworden, bestaat er tot nu toe weinig ervaring met de bepaling en de behandeling van een lokaal recidief. Wanneer de landelijke screening op borstkanker te zijner tijd het beoogde effect heeft, zal het percentage patiënten dat een borstsparende behandeling kan ondergaan, toenemen en zullen wij vaker te maken krijgen met een tumorrecidief in de gespaarde borst.

Aan de hand van 4 ziektegeschiedenissen bespreken wij enkele van de problemen die voorkomen bij de diagnostiek en de behandeling van een dergelijk recidief.

Patiënte A werd in 1981 op 47-jarige leeftijd behandeld wegens een mammacarcinoom. Mammografisch onderzoek toonde in het mediale onderkwadrant van de linker borst een circumscripte, goed begrensbare tumor aan met een doorsnede van ongeveer 1 cm. Er werd een tumorectomie met okselklierdissectie verricht. Bij pathologischanatomisch onderzoek werd een infiltrerend ductaal carcinoom gezien; 5 van de 20 lymfklieren bevatten tumorweefsel met kapseldoorbraak. Nabehandeling bestond uit bestraling van de mamma en de regionale lymfklierstations tot een dosis van 50 Gy en een uitwendige borstbestraling met behulp van elektronen op het oorspronkelijke tumorgebied tot een totale dosis van 70 Gy, gevolgd door 6 kuren van cyclofosfamide, methotrexaat en fluorouracil als adjuvante chemotherapie.

Bij controle een jaar later was de behandelde borst duidelijk kleiner geworden en voelde zeer vast aan. Controlemammografie toonde een dichte structuur van het resterende mammaweefsel aan zonder microcalcificaties ter plaatse van het oorspronkelijke operatieterrein, hetgeen werd beschouwd als bestralingsfibrose. In november 1983 leek bij lichamelijk onderzoek de situatie niet wezenlijk veranderd te zijn, maar mammografie liet in de regio van de oorspronkelijke tumor enkele microcalcificaties zien. Er werd cytologische punctie in dit gebied verricht, maar in het verkregen materiaal konden geen maligne cellen worden gevonden. Tot het najaar van 1985 wijzigde het beeld zich nauwelijks. In januari 1986 klaagde patiënte over een hinderlijke, sinds enkele maanden bestaande tepeluitvloed links; bijmenging van bloed had zij niet waargenomen. Mammografie liet een toename zien van de microcalcificaties in de zeer verdichte en moeilijk te beoordelen weefselstructuur van de linker borst. Onder narcose werden multipele biopten genomen uit de 4 kwadranten van de linker borst en uit de aangrenzende huid. In alle biopten werden uitgebreide lokalisaties van een scleroserend ductaal carcinoom gevonden. Dit recidief moest als lokaal niet resectabel worden beschouwd. Patiënte werd behandeld met tamoxifen 2 dd 20 mg. Na enkele maanden was de tepeluitvloed verdwenen en voelde de mamma duidelijk soepel aan.

Het leek patiënte goed te gaan, maar in december 1987 moest osteosynthese van de linker humerus worden verricht wegens een pathologische fractuur. In januari 1989 bleek er verergering van het loco-regionale tumorproces te bestaan. Patiënte kreeg mitoxantron 14 mg per m² lichaamsoppervlak, hetgeen resulteerde in een partiële remissie. Thans, ruim 3½ jaar nadat het lokale recidief werd geconstateerd, bestaat de partiële remissie nog steeds en zijn er geen tekenen van hernieuwde tumoractiviteit.

Bij patiënte B werd in 1984 op 35-jarige leeftijd een mammacarcinoom links gediagnostiseerd toen zij in verwachting was van haar eerste kind. Zij onderging elders een borstsparende behandeling. Van de tumor, een infiltrerend ductaal carcinoom met een doorsnede van 2 cm, waren de resectieranden vrij; 3 van de 5 verwijderde oksellymfklieren bevatten tumormetastasen. Behalve protocollaire bestraling van de mamma en de regionale lymfklierstations kreeg patiënte adjuvante chemotherapie (6 kuren van cyclofosfamide, methotrexaat en fluorouracil).

Aanvankelijk ging het patiënte goed, maar in de loop van 1986 begon de linker borst steeds meer te schrompelen. Ook was er een gering maar wel toenemend lymfoedeem van de linker arm. De afwijkingen werden geduid als bestralingsfibrose. In maart 1987 bleek er een carcinoom in de rechter borst met een doorsnede van 2 cm te bestaan. Ook nu volgde een borstsparende behandeling. Bij pathologisch-anatomisch onderzoek werd een infiltrerend lobulair carcinoom met uitgebreide lymphangitis carcinomatosa vastgesteld, en bleken 14 van de 17 verwijderde oksellymfklieren tumormetastasen te bevatten, veelal met kapseldoorbraak. De rechter mamma en de regionale lymfklierstations werden radiotherapeutisch nabehandeld; er volgde geen chemotherapeutische of hormonale nabehandeling. De klachten over schrompeling van de linker borst en pijn ter hoogte van de linker schouder namen toe. Patiënte werd in september 1987 naar ons ziekenhuis verwezen.

Bij lichamelijk onderzoek zag de afwijking in de linker borst er klinisch uit als een zeer uitgebreid loco-regionaal recidief met name in de huid van de linker mamma, maar met uitbreiding tot in de huid van de rechter thoraxwand. De linker schouder was als in een harnas door tumor gevangen (‘cancer en cuirasse’); er bestond uitgebreid lymfoedeem van de linker arm. Een stansbiopsie uit de huid van de linker mamma bevestigde de klinische diagnose van intraductaal carcinoom. In overleg met patiënte en haar familie werd besloten geen chemotherapeutische behandeling in te stellen. Binnen enkele weken ontwikkelde zich pleuravocht ten gevolge van pleuritis carcinomatosa. Patiënte overleed korte tijd later. Bij obductie werden een zeer uitgebreid lokaal recidief in de linker borst gevonden met tumorweefsel in de linker oksel en in het linker supraclaviculaire gebied, een tumorrecidief in de rechter borst en uitgebreide pleuritis carcinomatosa in linker en rechter thoraxhelft.

Bij patiënte C, thans 56 jaar, werd in oktober 1981 tumorexcisie verricht in het laterale onderkwadrant van de rechter mamma met okselklierdissectie. De tumor, een infiltrerend ductaal carcinoom, was 18 mm in doorsnede; 1 van de 17 verwijderde oksellymfklieren bevatte metastasen van het mammacarcinoom. Patiënte werd behandeld met uitwendige radiotherapie op de mamma, een extra dosis op de plaats van het oorspronkelijke tumorbed door middel van de implantatie van iridiumnaalden en met adjuvante chemotherapie. Zij werd elke 3-6 maanden ter controle gezien en ieder jaar werd een mammogram gemaakt.

In oktober 1983 toonde het mammogram een suspecte afwijking in het laterale bovenkwadrant van de linker mamma. Bij palpatie van de enigszins fibrotische borst waren geen afwijkingen te voelen. Na röntgenologische lokalisatie van de afwijking werd biopsie verricht: er bleek een infiltrerend ductaal carcinoom te bestaan. Er werd aansluitend een ablatio mammae verricht. Bij het onderzoek van deze mamma door een patholoog-anatoom werd geen tumorrest aangetroffen. Het postoperatieve herstel was voorspoedig en tot op heden, meer dan 6 jaar na behandeling van het tumorrecidief, zijn er geen tekenen van tumoractiviteit.

Patiënte D werd in 1986 op 43-jarige leeftijd behandeld wegens mammacarcinoom in het mediale bovenkwadrant van de linker borst. De tumor, een infiltrerend ductaal carcinoom, had een doorsnede van 1,5 cm. Zestien onderzochte oksellymfklieren bevatten geen metastasen. De geopereerde borst werd bestraald tot 50 Gy met een extra dosis op het oorspronkelijke tumorgebied van 20 Gy.

In september 1987, een jaar na de operatie, toonde controlemammografie geen afwijkingen aan. In maart 1988 meende patiënte een zwelling boven het oude litteken te voelen. Bij lichamelijk onderzoek betrof het een matig goed begrensbaar, vast aanvoelend gebied even boven het excisielitteken. Bij mammografie werd een dichte weefselstructuur gezien zonder aanwijzingen voor tumorrecidief. De afwijking werd in eerste instantie geduid als bestralingsfibrose. Drie maanden later leek dit gebied toch wat in omvang te zijn toegenomen. Besloten werd tot een incisiebiopsie. De operatie vond plaats in juli 1988. Microscopisch onderzoek van het verwijderde weefsel toonde verscheidene lokalisaties aan van een intraductaal carcinoma in situ. Aansluitend werd een ablatio mammae verricht. In het verwijderde weefsel van deze mamma werd geen tumorrest meer aangetroffen. Het postoperatieve herstel was voorspoedig; tijdens de wondgenezing hebben zich geen stoornissen voorgedaan.

De patiënten in deze ziektegeschiedenissen hebben de diagnose tumorrecidief in de gespaarde borst gemeen. Bij 3 van hen werd de diagnose pas na verloop van tijd gesteld, hetzij door onbekendheid met het klinische beeld, hetzij door falen van de gebruikelijke diagnostische methoden. Het is niet waarschijnlijk dat vroegtijdig stellen van de diagnose de prognose bij de patiënten A en B gunstig zou hebben beïnvloed, maar het is heel goed mogelijk dat de patiënten C en D door behandeling van het lokale recidief alsnog genezen zijn, hoewel de follow-up-periode bij patiënt D nog erg kort is.

Uit de literatuur blijkt dat de incidentie van tumorrecidief in een gespaarde borst sterk varieert. Dit wordt veroorzaakt door verschillen in patiëntenselectie, radiotherapeutische dosering en vooral door de duur van het follow-up-onderzoek.2 In Nederland zijn gegevens thans nog beperkt, in het bijzonder omdat de follow-up-periode bij de meeste patiënten kort is. In het Antoni van Leeuwenhoek Huis in Amsterdam werden in de periode 1979-1984 585 patiënten met een mammacarcinoom borstsparend behandeld. Slechts bij 9 patiënten met een follow-up-periode van 3-8 jaar (minder dan 2) werd een recidief in de behandelde borst geconstateerd. Onderzoekingen met een langere follow-up-duur doen vermoeden dat de kans op een lokaal recidief zeker gedurende de eerste 10 jaar na de primaire behandeling tamelijk constant blijft bestaan. Sommige onderzoekers noemen een lokaal-recidiefpercentage na 10 jaar follow-up-onderzoek van soms meer dan 5.34

Inmiddels zijn er sterke aanwijzingen dat de grootte van de primaire tumor de kans op een lokaal recidief nauwelijks beïnvloedt; ook geselecteerde patiënten met een mammacarcinoom dat groter is dan 2 cm, kunnen een borstsparende behandeling ondergaan. Andere factoren zoals een microscopisch niet radicale primairetumorresectie en in het bijzonder een ductaal carcinoma in situ lijken die kansen wel te vergroten.5 Wellicht wordt het feit dat een tumorrecidief in een gespaarde borst bij jongere vrouwen vaker voorkomt dan bij oudere, mede veroorzaakt door de hogere incidentie van een uitgebreide ductaal carcinoma in situ-component in de eerste groep.6

Hoewel in het verleden misschien te veel nadruk werd gelegd op het belang van een lokale behandeling, wordt tegenwoordig vaak gesteld dat het mammacarcinoom beschouwd kan worden als een systeemaandoening en dat lokale controle weliswaar dient te worden nagestreefd maar van secundair belang is. Toch moet er gezien de behandelingsresultaten van patiënten met borstkanker bij een aanzienlijk deel van de patiënten sprake zijn geweest van een proces dat zich op het tijdstip van de behandeling beperkte tot de borst. Evenals een primaire tumor kan ook een lokaal tumorrecidief – nog afgezien van de ernstige lokale problematiek – metastasen op afstand genereren. Het blijft onzes inziens dan ook van belang een mammacarcinoom lokaal optimaal te behandelen.

Enerzijds houdt dit in dat bij de primaire behandeling lokale radicaliteit dient te worden nagestreefd, ook als in eerste instantie voor sparende chirurgie wordt gekozen. Soms kan dit betekenen dat op grond van de pathologisch-anatomische bevindingen alsnog een ablatio mammae moet worden verricht, bijvoorbeeld wanneer er na tumorexcisie een uitgebreide ductaal carcinoma in situcomponent blijkt te bestaan. Anderzijds dient men zich te realiseren dat de kans op een lokaal recidief in de gespaarde borst reëel blijft gedurende vele jaren en dat de diagnostiek van een dergelijk tumorrecidief moeilijk kan zijn.347 Patiënten die een borstsparende behandeling kregen, dienen langdurig halfjaarlijks te worden gecontroleerd en jaarlijks een mammografisch onderzoek van met name de gespaarde borst te ondergaan.

Wanneer er op klinische gronden een lokaal tumorrecidief vermoed wordt, dient er, ook als er bij röntgenologisch en cytologisch onderzoek geen maligne cellen zijn aangetoond, een representatieve chirurgische biopsie verricht te worden. Is er eenmaal een recidief vastgesteld, dan kan chirurgische therapie bij een aantal patiënten alsnog loco-regionale tumorcontrole bewerkstelligen. De prognose voor patiënten met een tumorrecidief in de gespaarde borst lijkt gunstiger te zijn dan de prognose voor patiënten bij wie zich een lokaal recidief ontwikkelt na een mastectomie als primaire behandeling.8 Hoewel het niet onmogelijk is dat bij geselecteerde patiënten met een lokaal recidief opnieuw de betrokken borst gespaard kan worden, hebben wij bij onze patiënten met een nog operabel lokaal tumorrecidief de voorkeur gegeven aan ablatieve therapie.

Dames en Heren, bij veel patiënten met borstkanker kan de betrokken borst gespaard blijven bij de primaire behandeling. Hoewel tumorrecidief in een gespaarde borst gelukkig betrekkelijk weinig lijkt voor te komen, dient de nacontrole toch in het bijzonder hierop gericht te zijn: sommige patiënten met een dergelijk recidief hebben een tweede kans.

Wij danken de collegae P.Pijpers, patholoog-anatoom, en dr.K.Schuur, radiodiagnost, voor hun hulp bij de totstandkoming van dit artikel.