Toxische-shocksyndroom bij 8 kinderen

Onderzoek
J.A. Hazelzet
J.H. Oudshoorn
E. van der Voort
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1994;138:2001-4
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Evaluatie van patiënten met toxische-shocksyndroom (TSS) in een kinderziekenhuis.

Opzet

Retrospectief.

Plaats

Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Sophia Kinderziekenhuis, afdeling Pediatrische Intensive Care.

Methode

Analyse vond plaats van de medische dossiers van 155 patiënten met shock, opgenomen in de periode januari 1982-december 1992; 8 van hen hadden TSS.

Resultaten

Van de 8 TSS-patiënten waren er 5 jonger dan 5 jaar. Bij alle patiënten was mechanische beademing noodzakelijk. Geen van de patiënten overleed. Bij 7 werd een waarschijnlijk oorzakelijk infectiefocus gevonden. Staphylococcus aureus werd bij 6 patiënten gekweekt. Bij 2 waren er aanwijzingen voor infectie met een β-hemolytische streptokok uit Lancefield-groep A (positieve kweek bij 1, verhoogde antistoftiter bij 1). Systematische faagtypering werd niet verricht.

Conclusie

Bij jonge kinderen met shock is TSS een relatief zeldzaam, maar potentieel vitaal bedreigend ziektebeeld, waarbij vroege herkenning belangrijk is.

Inleiding

De naam ‘toxic shock syndroom’ (TSS) werd voor het eerst gebruikt in 1978 door Todd en Fishaut, die 7 kinderen met een ernstige systeemziekte beschreven.1 Deze systeemziekte werd gekenmerkt door hoge koorts, hoofdpijn, conjunctivale hyperemie, braken, waterige diarree, scarlatiniform exantheem, subcutaan oedeem, verwardheid, oligurie, nier- en leverfunctiestoornissen, gedissemineerde intravasale stolling en ernstige langdurige shock. Maar TSS kreeg pas algemene bekendheid onder de naam tamponziekte, toen in 1980 in de Verenigde Staten van Amerika bij meer dan 300 jonge vrouwen verschijnselen van TSS tijdens tampongebruik waren gerapporteerd.23 Sindsdien is veel bekend geworden over de klinische en pathogenetische achtergronden van TSS. Momenteel houdt 55 van alle gevallen van TSS verband met de menstruatie.4 De ziekte bleek samen te hangen met kolonisatie of lokale infectie met stafylokokken van faagtype 1. Later werd het door deze stafylokokken geproduceerde exotoxine, toxische-shocksyndroomtoxine (TSST-1) gevonden als de oorzaak voor zowel de met tampons samenhangende,5 als de niet-menstruele gevallen van TSS.67 Wanneer wij teruggaan in de literatuur blijkt dat vergelijkbare ziektegevallen van stafylokokkeninfecties met een scarlatiniform exantheem al in 1927 werden beschreven.8 Om epidemiologische redenen werden in 1980 door de Centers for Disease Control (CDC) 6 hoofdcriteria opgesteld (tabel 1),6 waarbij TSS waarschijnlijk is als aan ? 4 hoofdcriteria, inclusief vervellingen, of aan 5 hoofdcriteria behalve vervellingen wordt voldaan.4

Wij waren geïnteresseerd in de leeftijdsverdeling, de ziekteverschijnselen bij aanmelding en de kliniek van kinderen met TSS en verrichtten daarom een retrospectief onderzoek onder onze patiëntenpopulatie.

PatiËnten en methoden

Een retrospectief onderzoek werd verricht over de periode januari 1982-december 1992 in het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Sophia Kinderziekenhuis naar alle geregistreerde gevallen van shock (n = 155). Bij 8 patiënten was de diagnose TSS gesteld; bij hen was het klinische beeld zo ernstig dat opname op de pediatrische intensive care-afdeling noodzakelijk was. Bij de inventarisatie werd gekeken naar de leeftijdsverdeling, de geslachtsverdeling, de ziekteduur voor opname, de klinische verschijnselen bij aanmelding, de beginsymptomen, het voldoen aan de diagnostische CDC-criteria, de vroege complicaties, de laboratoriumafwijkingen beschreven door Reingold et al.,9 en de sterfte.

Resultaten

De leeftijd van de 8 TSS-patiënten (1 jongen en 7 meisjes) varieerde van 0,7 tot 12,3 jaar; mediaan 3,2 (tabel 2). De ziekteduur voor opname varieerde van 2 dagen tot 7 weken. De meeste patiënten werden opgenomen met het klinische beeld van septische shock. Alle patiënten voldeden aan de diagnostische criteria gesteld door de CDC. Bij 7 patiënten werd een focus gevonden van een infectie, die waarschijnlijk de TSS had veroorzaakt. Deze focussen varieerden van mondbodem- en wangflegmone, abces in de linker oksel, infiltraat van de kin, pleura-empyeem, en schaafwond aan de knie, tot brandwonden aan de benen. Bij 6 van de 8 patiënten werd Staphylococcus aureus gekweekt, bij 2 waren er aanwijzingen voor een infectie met een ?-hemolytische streptokok uit Lancefield-groep A (1 met een positieve kweek en 1 met een verhoogde antistoftiter).

Van de complicaties werd acuut nierfalen bij 5 patiënten gezien, waarvoor bij 3 patiënten continue peritoneale dialyse en bij 1 patiënt continue arterioveneuze hemodiafiltratie werd toegepast (tabel 3). Bij de overigen was de tijdelijke nierfunctiestoornis te wijten aan ondervulling; deze werd behandeld met vaatvulling en inotropica. Drie patiënten vertoonden epileptische insulten als mogelijk teken van encefalopathie. Twee patiënten hadden bij opname het klinische en echocardiografische beeld van een reversibele cardiomyopathie, maar op het moment van ontslag waren hier geen tekenen meer van te vinden. Bij alle patiënten was de situatie zodanig dat beademing noodzakelijk was, variërend van 1 tot 16 dagen. Als late complicaties werd door de ouders bij 2 patiënten haaruitval gemeld, en leer- en concentratiestoornissen bij 3 patiënten.

Systematische faagtypering van de gekweekte bacteriën werd niet verricht. De afwijkende laboratoriumwaarden die werden gevonden, waren pyurie, hypocalciëmie, hypofosfatemie, hypoalbuminemie, azotemie, verhoogde transaminasewaarden, afwijkende waarden bij uitgebreid stollingsonderzoek, wijzende op diffuse intravasale stolling, en sterk verhoogde creatinefosfokinasewaarden.

Beschouwing

In onze patiëntengroep was een aantal opvallende bevindingen niet geheel overeenkomstig de literatuur. Bij het niet-menstruele TSS wordt bij kinderen een leeftijdsverdeling met een mediaan van ongeveer 7 jaar oud gevonden,1011 in onze groep was de mediaan 3,2 jaar. Dat betekent dat ook bij heel jonge kinderen aan de mogelijkheid van TSS gedacht moet worden. De man-vrouwverdeling is 3:2,10-14 maar in onze patiëntengroep 1:7, dus veel meer meisjes dan jongens. Bij nagenoeg al onze patiënten werd een focus van infectie gevonden van zeer gevarieerde aard en ernst. Bij allen was het klinische beeld dermate ernstig dat intensive care-opname en mechanische beademing noodzakelijk waren.

De symptomen van TSS moeten in een vroeg stadium herkend worden teneinde een adequate therapie toe te kunnen passen.15 Dit omvat adequate shockbehandeling, alsmede eventuele abcesdrainage en antimicrobiële therapie voor de behandeling van de infectie. Diffuse intravasale stolling is meestal aanwezig bij ernstige TSS en behoeft soms behandeling.

De klinische ernst van TSS is variabel, met lichte, milde en ernstige vormen. Alhoewel bijna alle patiënten met genoeg ernstige symptomen om aan de definitie van TSS te voldoen, opgenomen moeten worden voor minstens een paar dagen, is het mogelijk dat lichtere gevallen van TSS via de huisarts behandeld worden of spontaan genezen.7

Niet-menstruele TSS wordt in verband gebracht met een groot aantal klinische toestanden. Bij kinderen gaat het vooral om brandwonden,16 schaafwonden,12 focale huidinfecties onder gips, abcessen,17 bijvoorbeeld na een insektebeet, osteitis en artritis,10 en secundaire infecties na een tracheitis door respiratoir syncytieel virus,14 of influenza-pneumonie.18

In 1987 beschreven Cone et al. de eerste observaties van een ‘toxic shock-like’-syndroom veroorzaakt door pyrogene exotoxinen van ?-hemolytische streptokokken uit groep A.19 Sinds 1987 wordt een stijging in de incidentie van invasieve ziekte veroorzaakt door ?-hemolytische streptokokken uit groep A bij kinderen gerapporteerd.20 Verontrustend hierbij zijn de hoge sterfte,2122 en de ernst van de infectie.2324 Ook in dit tijdschrift heeft een aantal auteurs TSS en het toxic shock-like-syndroom beschreven.25 Zoals reeds opgemerkt is het eraan ten grondslag liggende ziektebeeld of de toestand die kan leiden tot TSS op de kinderleeftijd zeer veelzijdig. TSS blijft een klinische diagnose met een moeilijke differentiaaldiagnose, namelijk die van een septische shock aangevuld met een aantal specifieke ziektebeelden met een vergelijkbaar huidbeeld.26

Ziekte als gevolg van S. aureus wordt klassiek in verband gebracht met lokale of systemische invasie door het micro-organisme en als gevolg daarvan een pyogene inflammatoire reactie door de gastheer. Daarentegen is TSS het gevolg van de systemische effecten van de door de bacterie geproduceerde toxinen, op de vele doelorganen in de gekoloniseerde of geïnfecteerde gastheer.27 TSST-1 wordt geproduceerd door 90-100 van de S. aureus-stammen bij menstruele TSS en door 60-75 van de organismen geïsoleerd bij patiënten met niet-menstruele TSS. Onlangs is beschreven dat bij niet-menstruele TSS ook andere toxinen dan TSST-1 een rol kunnen spelen, met name de stafylokokken-enterotoxinen B en C1 vertonen in vitro overeenkomstige biologische eigenschappen en veroorzaken in dierexperimenten een zelfde klinische beeld als TSST-1.2829 Overeenkomstig S. aureus produceert Streptococcus pyogenes, een ?-hemolytische streptokok uit groep A, 3 serologisch te onderscheiden exotoxinen: exotoxine-A, -B en -C.29 De biologische activiteit van TSST-1 is veelzijdig en houdt verband met zowel de directe effecten van het toxine als met zijn vermogen om de produktie van cytokinen zoals tumornecrosisfactor en interleukinen 1 en 6 te induceren. Deze eigenschappen komen vrijwel overeen met die van de eerder genoemde toxinen.

Verder onderzoek is noodzakelijk om de precieze moleculaire mechanismen bij TSS te ontrafelen. Mede gezien de relatie met endotoxinen is er mogelijk een parallel met het huidige onderzoek naar sepsis, dat grote ontwikkelingen doormaakt. Vooral het onderzoek naar antilichaamvorming en passieve immunisatie verdient aandacht.

Conclusie

Het toxische-shocksyndroom is een nog steeds voorkomende, vitaal bedreigende, multi-systeemziekte, waaraan wij moeten denken bij kinderen met het beeld van septische shock. De gevallen van niet-menstrueel TSS laten zien dat het syndroom in verband gebracht kan worden met stafylokokken- en streptokokkeninfecties op diverse plaatsen en in verschillende klinische situaties. In de literatuur vertoont de sterfte door de streptokokkeninfecties een toename.

Literatuur
  1. Todd J, Fishaut M. Toxic shock syndrome associated withphagegroup-I Staphylococci. Lancet 1978;ii:1116-8.

  2. Schrock C. Disease alert letter. JAMA1980;243:1231.

  3. Ampel NM. Plagues – what's past is present:thoughts on the origin and history of new infectious diseases. Rev Infect Dis1991;13:658-65.

  4. The Committee of Infectious Diseases (CID). Redbook 1991.22nd ed. Elk Grove Village, Ill.: American Academy of Pediatrics,1991:435-7.

  5. Meeberg PC van de, Muller HP, Henny FC. Tamponziekte, noggeen verleden tijd. Ned TijdschrGeneeskd 1992;136:750-2.

  6. Centers for Disease Control (CDC). Follow-up on toxicshock syndrome – United States. MMWR 1980;29:229-30.

  7. Reingold AL. Toxic shock syndrome: an updatereview. Am J Obstet Gynecol 1991;165:1236-9.

  8. Stevens FA. The occurrence of Staphylococcus aureusinfections with a scarlatiniform rash. JAMA 1927;88:1957-8.

  9. Reingold AL, Hargrett NT, Dan BB, Shands KN, StricklandBY, Broome CV. Nonmenstrual toxic shock syndrome: a review of 130 cases. AnnIntern Med 1982;96:871-4.

  10. Paterson MP, Hoffman EB, Roux P. Severe disseminatedstaphylococcal disease associated with osteitis and septic arthritis. J BoneJoint Surg (Br) 1990;72:94-7.

  11. Wiesenthal AM, Todd JK. Toxic shock syndrome in childrenaged 10 years or less. Pediatrics 1984;74:112-7.

  12. Spearman PW, Barson WJ. Toxic shock syndrome occurring inchildren with abrasive injuries beneath casts. J Pediatr Orthop1992;12:169-72.

  13. Ferguson MA, Todd JK. Toxic shock syndrome associatedwith Staphylococcus aureus sinusitis in children. J Infect Dis1990;161:953-5.

  14. Nijssen-Jordan C, Donaldson JD, Halperin SA. Bacterialtracheitis associated with respiratory syncytial virus infection and toxicshock syndrome. Can Med Assoc J 1990;142:233-4.

  15. Todd JK. Therapy of toxic shock syndrome. Drugs1990;39:856-61.

  16. Frame JD, Eve MD, Hackett ME, Dowsett EG, Brain AN, GaultDT, et al. The toxic shock syndrome in burned children. Burns Incl Therm Inj1985;11:234-41.

  17. Jacobson JA, Kasworm E, Daly JA. Risk of developing toxicshock syndrome associated with toxic shock syndrome toxin 1 followingnongenital staphylococcal infection. Rev Infect Dis 1989;11 Suppl1:S8-13.

  18. Prechter GC, Gerhard AK. Postinfluenza toxic shocksyndrome. Chest 1989;95:1153-4.

  19. Cone LA, Woodard DR, Schlievert PM, Tomory GS. Clinicaland bacteriologic observations of a toxic shock-like syndrome due toStreptococcus pyogenes. N Engl J Med 1987;317:146-9.

  20. Givner LB, Abramson JS, Wasilauskas B. Apparent increasein the incidence of invasive group A beta-hemolytic streptococcal disease inchildren. J Pediatr 1991;118:341-6.

  21. Stevens DL, Tanner MH, Winship J, Swarts R, Ries KM,Schlievert PM, et al. Severe group A streptococcal infections associated witha toxic shock-like syndrome and scarlet fever toxin A. N Engl J Med1989;321:1-7.

  22. Floret D, Stamm D, Cochat P, Delmas P, Kohler W.Streptococcal toxic shock syndrome in children review. IntensiveCare Med 1992;18:175-6.

  23. Verhoef-Verhage EAE, Houten A van, Joore JCA, VerbrughHA. De terugkeer van ernstige infecties door Streptococcus pyogenes.Ned Tijdschr Geneeskd1993;137:604-7.

  24. Dofferhoff ASM, Sporken JMJ. Toxische-shocksyndroom inhet kraambed door β-hemolytische streptokokken uit groep A.Ned Tijdschr Geneeskd1993;137:609-12.

  25. Bos AP, Vught AJ van, Jong-de Vos van Steenwijk CC de,Roord JJ. Tamponziekte zonder tampon; het toxische-shocksyndroom op dekinderleeftijd. Ned Tijdschr Geneeskd1985;129:1432-6.

  26. Resnick S. Staphylococcal toxin mediated syndromes inchildhood. Semin Dermat 1992;11:-8.

  27. Freedman JD, Beer DJ. Expanding perspectives on the toxicshock syndrome. Adv Intern Med 1991;36:363-97.

  28. Parsonnet J. Mediators in the pathogenesis of toxic shocksyndrome: overview. Rev Infect Dis 1989;11 Suppl 1:S263-9.

  29. Bohach GA, Fast DJ, Nelson RD, Schlievert PM.Staphylococcal and streptococcal pyrogenic toxins involved in toxic shocksyndrome and related illnesses. Crit Rev Microbiol1990,17:251-72.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Sophia Kinderziekenhuis, afd.

Kindergeneeskunde, subafd. Pediatrische Intensive Care, Dr. Molewaterplein 60, 30115 GJ Rotterdam.

J.A.Hazelzet en E.van der Voort, kinderartsen; mw.J.H.Oudshoorn.

Contact J.A.Hazelzet

Gerelateerde artikelen

Reacties