Stappentellers voor het monitoren en bevorderen van het lichamelijke activiteitenniveau

Zie ook het artikel op bl. 203.

De afgelopen 10 jaar is een epidemie van overgewicht ontstaan als gevolg van bewegingsarmoede in combinatie met overmatige voedselinname. Overgewicht en bewegingsarmoede kenmerken zich door een aantal gezondheidsrisico’s, zoals het metabole syndroom, en door het ontstaan van ziekten zoals diabetes mellitus type 2, hart- en vaatziekten, artrose en osteoporose.

Het betrouwbaar meten van lichamelijke activiteiten is belangrijk om bewegingsarmoede in kaart te brengen. Van de beschikbare registratietechnieken kunnen worden genoemd de methode met dubbelgelabeld water, de meting van het energieverbruik door een bepaling van de hoeveelheid zuurstof en kooldioxide in de in- en uitademingslucht (indirecte calometrie), harttelemetrie, vragenlijsten en dagboekjes, directe observatie, accelerometers en stappentellers. Stappentellers zijn het geschiktst om op grote schaal lichamelijke activiteit te meten. Ze zijn aantrekkelijk, omdat het relatief goedkope en betrouwbare meetinstrumenten zijn, waarvan de resultaten niet berusten op het geheugen en de perceptie van proefpersonen, terwijl ze ook geen speciale expertise of meetomgeving vereisen. Door hun lage gewicht beïnvloeden ze het lichamelijk activiteitenpatroon van een proefpersoon niet. Tenslotte zijn ze aantrekkelijk omdat gemiddeld 85 van onze dagelijkse energie opgaat aan lopen.

In dit artikel worden de mogelijkheden en onmogelijkheden van het gebruik van stappentellers in de diverse sectoren van onze gezondheidszorg geschetst.

wat is een stappenteller?

Een stappenteller is een klein apparaatje met afmetingen van ongeveer 5 × 4 × 2 cm en een gewicht van 25 g, dat meestal rechts aan de broekriem gedragen wordt (figuur 1a en b) en dat verticale acceleraties van meer dan 0,4 g (gravitatieversnelling) registreert. De kosten variëren van 7-150 euro. In principe wordt de verticale acceleratie van een stap gedetecteerd door een beweegbaar horizontaal hefboompje en geregistreerd door het openen van een elektrisch circuit (metaal-op-metaalcontact), het bewegen van een telknop (magneetje op hefboom) of het activeren van een piëzo-elektrisch kristal (zie figuur 1c). Stappentellers geven alleen het cumulatieve aantal stappen per tijdseenheid weer, dat in artikelen vaak als dag- of weekgemiddelde wordt vermeld. Stappentellers zijn in tegenstelling tot de duurdere en meer geavanceerde accelerometers niet in staat om driedimensionale of periodieke metingen van ons beweegpatroon te verrichten. Met hetzelfde meetprincipe als bij een fietstachymeter kan, via meting van de paslengte, een indruk verkregen worden van de loopafstand. Bovendien kan men door gewicht, leeftijd en geslacht in te voeren een indruk verkrijgen van de verbruikte energie. Een stappenteller kan sportieve activiteiten als zwemmen, fietsen en aerobics niet betrouwbaar meten. Daarom wordt vaak een dagboekje meegegeven om deze activiteiten in de tijd te registreren en deze, omgerekend in stappen, bij het aantal geregistreerde stappen per dag of week op te tellen. Omgerekende minuten fietsen, zwemmen of aerobics worden wel aangeduid als ‘stapequivalenten’.

Validering

Bij het vaststellen van de zogenaamde soortgenootvaliditeit werden stappentellers vergeleken met andere methoden die lichamelijke activiteit meten.1 De output van stappentellers blijkt het beste overeen te komen met die van accelerometers (r = 0,82) en het slechtste met die van vragenlijsten, waarbij het geheugen ingeschakeld moet worden (r = 0,33). Bij kinderen,2 ouderen3-5 en personen met overgewicht,6 claudicatio intermittens,7 8 hartfalen9 10 en na een artroplastiek11 12 is de test-hertestbetrouwbaarheid van stappentellers goed (r > 0,95). Een stappenteller is niet geschikt om het energieverbruik bij lichamelijke activiteit te meten.13

Er zijn grote verschillen in de betrouwbaarheid van de verkrijgbare stappentellers (figuur 2). Opvallend is dat bij lage loopsnelheden (2 14-17 Lage loopsnelheden komen vooral voor bij oude of zieke personen. In die situaties wordt aanbevolen een stappenteller met een piëzo-elektrisch kristal te gebruiken. Bij personen met overgewicht geeft de stappenteller vaak een onderschatting van het werkelijk gezette aantal stappen.18 Men veronderstelt dat de verticale loopacceleraties door het buikvet gesmoord worden en daarmede onvoldoende aan de stappenteller worden doorgegeven. In zo’n situatie kan men de stappenteller achter op de broekriem plaatsen, ter hoogte van het heiligbeen.

referentiewaarden

Wetenschappelijk onderzoek naar lichamelijke activiteit met behulp van stappentellers staat nog in de kinderschoenen. Bestaand onderzoek is uitgevoerd aan de hand van kleine steekproeven, waardoor nog geen adequaat inzicht bestaat in referentiewaarden voor populatieniveau en specifieke doelgroepen. Bij een studie in Noord-Amerika werden 209 volwassenen met een gemiddelde leeftijd van 48 jaar geïncludeerd.19 Nadat de deelnemers een week de stappenteller hadden gedragen, bedroeg het gemiddelde aantal stappen per dag 5931. Tijdens weekenddagen werden gemiddeld ongeveer 1000 stappen per dag minder gezet dan door de week, en tijdens niet-werkdagen circa 2400 stappen minder dan tijdens werkdagen. In een Zwitserse studie onder 493 volwassenen in de leeftijd van 25-74 jaar bedroeg het gemiddelde aantal stappen per dag 9931.20 Onderzoek onder een groep fitte proefpersonen die gedurende het hele jaar een stappenteller droegen, liet gemiddeld 10.082 stappen per dag zien.21 Een belangrijke bevinding was dat in de zomer significant meer stappen gezet werden dan in de winter.

Epidemiologisch onderzoek onder schoolkinderen in Wales in de leeftijd van 8-10 jaar liet zien dat jongens gemiddeld 16.035 stappen per dag zetten, en meisjes 12.729.22

Tot nu toe ontbreken referentiewaarden voor leeftijd en geslacht, gecorrigeerd per seizoen. Het is aannemelijk dat met het oog op het evalueren en stimuleren van beweeggedrag, referentiewaarden naar leeftijd, geslacht, urbanisatiegraad en ziektebeeld gespecificeerd dienen te worden. Een nogal willekeurige indeling van verschillende activiteitenniveaus is weergegeven in de tabel.

hoeveel stappen per dag zijn gezond?

Tegenwoordig worden 10.000 stappen per dag gezien als een mogelijkheid om gezondheid te onderhouden.23 Deze norm is 40 jaren geleden bedacht toen de eerste pedometer op de markt kwam onder de naam ‘Manpo-kei’ (Japans voor ‘tienduizendstappenmeter’). Relateren wij de resultaten van de eerdergenoemde epidemiologische studie19 aan deze norm, dan zet slechts 14 van alle volwassenen in Noord-Amerika voldoende stappen, terwijl slechts 6 van de personen ouder dan 65 jaar aan deze norm voldoet.

De richtlijn met betrekking tot de hoeveelheid lichamelijke activiteit die nodig is om de gezondheid te bevorderen is het afgelopen decennium sterk veranderd. Tot halverwege de jaren negentig van de vorige eeuw werden de richtlijnen van het American College of Sports Medicine (ACSM) gehanteerd, waarin de nadruk lag op het bevorderen van cardiorespiratoire fitheid (de fitheidsnorm). Deze richtlijnen, die oorspronkelijk in 1954 zijn ontwikkeld door inspanningsfysiologen, gingen er vanuit dat 3-5 dagen per week gedurende 15-60 min trainen, op 55-90 van de maximale hartslag, nodig was om fitheid te bevorderen.24

In de loop van de jaren negentig is de nadruk op het bevorderen van fitheid verlegd naar het onderhouden van gezondheid (de gezondheidsnorm). De aanleiding tot deze verandering vormden de resultaten van epidemiologisch onderzoek waaruit bleek dat voldoende bewegen aantoonbaar positieve effecten had op ziekterisicofactoren (hypertensie, overgewicht), morbiditeit (hart- en vaatziekten, diabetes mellitus type 2, kanker) en mortaliteit. Daarbij werd ook duidelijk dat niet alleen intensieve fysieke training, maar ook matig intensieve, alledaagse vormen van bewegen, zoals wandelen, positieve effecten op de gezondheid hadden. Vanaf 1996 adviseerde het ACSM dat volwassenen, voor het onderhouden van hun gezondheid, 30 min per dag matig intensief zouden bewegen, op tenminste 5 dagen per week. Voor kinderen werd uitgegaan van 60 min per dag en voor ouderen en chronisch zieken werden de duur en de intensiteit afhankelijk gesteld van de conditie en lichamelijke beperkingen.

In Nederland zijn de ACSM-richtlijnen vertaald in de ‘Nederlandse norm voor gezond bewegen’, die in 2000 werd geïntroduceerd.25 In 2002 werden door het Institute of Medicine de ACSM-richtlijnen aangescherpt ten behoeve van de preventie van overgewicht. Het Institute of Medicine formuleerde als richtlijn dat tenminste 60 min per dag matig intensief bewegen nodig was om overgewicht te voorkomen.26 In Nederland werd in 2003 een soortgelijke richtlijn door de Gezondheidsraad geformuleerd in zijn advies ‘Overgewicht en obesitas’.27 Het bevorderen van leefstijlactiviteiten, en het gebruik van stappentellers daarbij, heeft geleid tot het hanteren van een richtlijn van 10.000 stappen per dag voor volwassenen, wat neerkomt op een verbranding van ongeveer 300-400 kcal (1255-1675 kJ). Onderzoek heeft aangetoond dat 8000-11.000 stappen overeenkomen met ongeveer 30 min matig intensief bewegen, zoals fietsen.28 29

Tot op heden ontbreekt wetenschappelijk onderzoek naar de dosis-responsrelatie tussen het aantal stappen per dag en gezondheid. Er zijn aanwijzingen dat 10.000 stappen positieve effecten heeft op het lichaamsgewicht van volwassenen, de glucose-intolerantie, de vetstofwisseling en op hypertensie.23 Dat neemt niet weg dat, zolang goed uitgevoerd onderzoek ontbreekt, de doelstellingen geïndividualiseerd dienen te worden.

toepassingsgebieden voor de stappenteller

Stappentellers zijn tot nu toe onder meer gebruikt bij mensen met inactiviteit, overgewicht, zwangerschap, diabetes mellitus, hypertensie, claudicatio intermittens, trombose, hartfalen, chronische obstructieve longziekte (COPD), respiratoire insufficiëntie, beroerte, parkinsonisme, gewrichtsaandoeningen, osteoporose en kanker. Stappentellers kunnen in dwarsdoorsnedeonderzoek gebruikt worden als middel om bewegingsarmoede te registreren, in longitudinaal onderzoek om veranderingen in het fysieke activiteitenniveau te evalueren, en in interventiestudies als middel om beweging te stimuleren.

Een bekend voorbeeld van deze laatste toepassing is het ‘First step program’ voor obese inactieve patiënten met diabetes mellitus type 2.30 Hierbij werd de stappenteller gebruikt in een leefstijlinterventieprogramma, bestaande uit een inductie- en consolidatiefase van ieder 1 maand. De inductiefase bestond uit 4 groepsbijeenkomsten met een vast schema: rapportage van de eigen voortgang, kleine groepswandelingen (de eerste avond 10 min, de tweede 20 min, de derde en vierde 30 min), groepsdiscussies om strategieën te plannen, en tenslotte het benoemen van individuele doelen voor de komende week. De stappenteller werd dagelijks gebruikt om te registreren en te motiveren. In de consolidatiefase werden de groepsbijeenkomsten vervangen door enkele telefonische contacten met een professionele begeleider. Twee maanden na de interventie zette de experimentele groep gemiddeld ongeveer 9000 stappen per dag, dat wil zeggen circa 3000 méér dan bij aanvang. De controlegroep zette gemiddeld 650 stappen minder dan bij aanvang. Vier maanden na de interventie waren de groepsverschillen echter niet meer statistisch significant. Dit suggereert dat het voorschrijven van extra stappen met ondersteuning van een stappenteller hoge eisen stelt aan de begeleiding. Concrete aanknopingspunten voor begeleiding worden geboden door de ‘physician-based assessment and counseling for exercise’(PACE)-methode, die ontwikkeld is in Noord-Amerika en de hulpverlener de mogelijkheid biedt om patiënten in korte tijd een op maat gesneden beweegadvies te geven. Inmiddels is vastgesteld dat de PACE-methode het beweeggedrag van patiënten inderdaad bevordert.31 32

Gelet op de toepassingsmogelijkheden van de stappenteller is het voor fysiotherapeuten, huisartsen en specialisten uit verschillende lijnen van onze gezondheidszorg een geschikt instrument om beweeggedrag van vooral sedentaire groepen patiënten te beïnvloeden.

Een mogelijke aanpak voor huisartsenpraktijken en eerstelijnsgezondheidscentra is het aanbieden van ‘bewegen op recept’ aan patiënten. Dit kan op verschillende manieren, zodat specifieke doelgroepen kunnen worden gestimuleerd meer te gaan bewegen in het dagelijkse leven met behulp van stappentellers. Zo heeft de British Heart Foundation via de eerstelijnsgezondheidszorg een bewegen-op-receptproject uitgevoerd onder de noemer ‘Walking the way to health’. Inmiddels zijn er 85.000 pedometers via huisartsen verspreid onder Britse sedentaire patiënten met overgewicht en hypertensie (www.whi.org.uk). In Nederland is er in Den Haag op initiatief van de Stichting ter ondersteuning van de gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening Den Haag (STIOM) door huisartsen een bewegen-op-receptproject uitgevoerd voor mensen met een lage sociaaleconomische status in een achttal achterstandswijken (www.bewegenoprecept.nl). De huisartsen werkten hierbij samen met lokale zorg- en sportorganisaties.

Daarnaast bestaat in Nederland het zogenaamde COACH-project waarbij specifieke sedentaire patiëntengroepen, zoals patiënten met diabetes mellitus type 2, COPD, obesitas of een coronaire hartziekte met behulp van een stappenteller en adviezen over de lichamelijke activiteiten (‘exercise’-counseling) begeleid worden om meer te gaan bewegen in het dagelijkse leven (www.coachmethode.nl). Deze counseling kan gegeven worden door bijvoorbeeld praktijkondersteuners, thuiszorgwerkers of fysiotherapeuten. De COACH-methode is evidence-based en zal in de toekomst mogelijk vergoed worden door de ziektekostenverzekeraars.

conclusie

De stappenteller is een goedkoop en gebruiksvriendelijk meetinstrument, dat bewezen heeft op een nauwkeurige manier onder verschillende omstandigheden het aantal stappen te registreren. Bij lage loopsnelheden en bij personen met overgewicht zijn sommige stappentellers echter minder accuraat. Een ander probleem is het ontbreken van referentiewaarden, terwijl ook is gebleken dat leeftijd, geslacht, lichaamsgewicht en seizoen van invloed zijn op het aantal gezette stappen per dag. De stappenteller is volgens ons een geschikt screenings- en interventiemiddel bij de preventie en de behandeling van een aantal ziektebeelden die gepaard gaan met bewegingsarmoede. Het onzorgvuldig voorschrijven van de stappenteller en ondeskundige begeleiding zijn volgens ons potentiële risico’s.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.