Rationeel gebruik van ademhalingsbeschermingsmaskers

Adviezen voor zorgverleners in tijden van COVID-19
Zorg
08-04-2020
Andreas Voss, Liesbeth Martens, Rosa van Mansfeld, Joost Hopman, Karin Ellen Veldkamp, Heiman Wertheim en Jan Kluytmans

Samenvatting

Het tekort aan persoonlijke beschermingsmiddelen, in het bijzonder ademhalingsbeschermingsmaskers, is een zeer urgent probleem in de huidige COVID-19-pandemie. Adequate bescherming van zorgpersoneel is essentieel voor de continuïteit van de zorg. De beschikbare middelen dienen daarom optimaal te worden ingezet. Dit vraagt om een zorgvuldige afweging van welk type ademhalingsbeschermingsmasker in welke situatie geïndiceerd is. Chirurgische mondneusmaskers voldoen in de meeste situaties. FFP-maskers worden aangeraden tijdens aerosolvormende handelingen bij zowel verdachte als bewezen COVID-19-patiënten. Wij beschrijven de eigenschappen waaraan FFP-maskers moeten voldoen en waar ze voorafgaand aan gebruik op getest moeten worden. Ademhalingsbeschermingsmaskers kunnen efficiënter worden ingezet door risicomomenten te combineren, maskers langduriger te gebruiken en gebruikte maskers na decontaminatie te hergebruiken. Wij pleiten ervoor dat alle verenigingen binnen de Federatie Medisch Specialisten de adviezen in dit artikel overnemen. Zo zorgen we samen voor maximale veiligheid voor iedereen.

Het tekort aan persoonlijke beschermingsmiddelen, in het bijzonder ademhalingsbeschermingsmaskers (ABM), is een zeer urgent probleem in de huidige COVID-19-pandemie. Adequate bescherming van zorgpersoneel is essentieel voor de continuïteit van de zorg. De beschikbare middelen dienen daarom optimaal te worden ingezet.

Het doel van dit artikel is om zoveel mogelijk inzicht te geven in de transmissieroute van SARS-CoV-2 en de beschermende functie van de verschillende soorten mondneusmaskers. Ook gaan wij in op het efficiënt inzetten van ABM, inkoop via alternatieve kanalen en eigen productie.

Welk ademhalingsbeschermingsmasker?

In het begin van de COVID-19-uitbraak in Nederland bestond veel onduidelijkheid over hoe het veroorzakende virus verspreid werd en hoe ernstig de gevolgen van besmetting waren. Om gezondheidsmedewerkers tijdens de verzorging en behandeling van patiënten met luchtwegklachten niet aan onbekende risico’s bloot te stellen, is toen gekozen voor het gebruik van FFP2-maskers (‘FFP’ staat voor ‘filtering facepiece particles’; de ‘2’ geeft de mate van bescherming tegen aerosolen aan). Als gevolg van de dreigende tekorten aan deze maskers is er nu, ruim twee maanden later, behoefte om het nut en de noodzaak van FFP2-maskers ter bescherming tegen COVID-19 beter te beargumenteren. Het uitgangspunt hierbij is dat een masker gezondheidsmedewerkers adequate veiligheid moet bieden bij de verzorging en behandeling van COVID-19-patiënten.

COVID-19 is een druppelinfectie, wat betekent dat het virus vooral wordt overgedragen via de grote druppels die vrijkomen bij hoesten of niezen. Deze druppels komen door de lucht niet veel verder dan anderhalve meter. Ze kunnen voor besmetting zorgen als ze worden ingeademd, maar ook door direct of indirect contact, dus via handen of voorwerpen.1,2 Tot op heden zijn er bij patiënten met COVID-19 geen harde aanwijzingen voor aerogene transmissie, tenzij handelingen worden uitgevoerd die veel aerosolen produceren (tabel).1

Tabel

Medische handelingen waarbij veel aerosolen vrij kunnen komen

Het belangrijkste verschil tussen FFP-maskers en spatbestendige chirurgische mondneusmaskers is dat FFP-maskers in artificiële laboratoriummodellen beschermen tegen rondzwevende aerosolen,3 terwijl chirurgische mondneusmaskers daarop niet getest zijn. Al vóór de huidige COVID-19-uitbraak is echter in verschillende onderzoeken aangetoond dat er geen verschil is in de prevalentie van influenza – ook een druppelinfectie – en andere virale luchtweginfecties onder zorgpersoneel dat tijdens contact met patiënten een N95-masker droeg (vergelijkbaar met FFP2) en medewerkers die een chirurgisch mondneusmasker droegen.4-6

Op basis van de huidige inzichten in de transmissieroute van SARS-CoV-2 hebben onder andere de Nederlandse Vereniging voor Medisch Microbiologie (NVMM), de World Health Organisation (WHO) en de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention (CDC) het standpunt ingenomen dat een spatbestendig chirurgisch mondneusmasker in de meeste situaties voldoende bescherming biedt voor gezondheidsmedewerkers die patiënten met COVID-19 moeten verzorgen. Ook in de huisartsenpraktijk volstaat vrijwel altijd een chirurgisch mondmasker. Een uitzondering geldt voor medische handelingen waarbij veel aerosolen vrij kunnen komen (zie de tabel).1,7,8 Hierbij moet worden opgemerkt dat bij álle typen ABM de overige basismaatregelen, zoals handhygiëne, goed moeten worden uitgevoerd. Zonder adequate handhygiëne kunnen druppels immers via handen en voorwerpen alsnog worden overgebracht op de slijmvliezen (ogen, neus, mond).

Het dringende advies is dan ook om, zeker in tijden van schaarste, de keuze voor een mondneusmasker aan te laten sluiten op de werkzaamheden van de verschillende medewerkers. De FFP2-maskers worden aangeraden tijdens aerosolvormende handelingen bij zowel verdachte als bewezen COVID-19-patiënten. Het is op dit moment niet duidelijk of er een verschil is tussen FFP1- en FFP2-maskers in de mate van bescherming tegen SARS-CoV-2 en andere coronavirussen bij aerosolvormende handelingen.

Aan welke eisen moeten FFP-maskers voldoen?

Alle FFP-maskers moeten voldoen aan de volgende eigenschappen:

  • De doorlaatbaarheid van het filtermembraan moet voldoen aan de EN 149:2001 norm.3 Deze Europese norm beschrijft de beschermingsklasse voor FFP-maskers tegen aerosolen waarbij de filterpenetratie, randlekkage, ademweerstand en het opnamevermogen worden geëvalueerd. Buiten Europa worden andere standaarden gebruikt, waarvan het CDC een overzicht heeft gemaakt.8
  • De pasvorm moet voldoen, waarbij de totale lekkage binnen de EN 149:2001 norm van 8% (FFP2) of 22% (FFP1) moet blijven.3 De pasvorm wordt beïnvloed door de stijl van het masker en de manier waarop deze wordt vastgemaakt. Modellen die met een elastiekjes achter de oren worden vastgemaakt zijn hierin meestal inferieur aan modellen met 2 rubber banden of modellen die gestrikt moeten worden, omdat deze laatsten beter versteld kunnen worden.
  • De buitenlaag moet bestand zijn tegen spatten en druppels, zoals beschreven in de EN 13274-7:2019 norm.9
  • Het draagcomfort moet goed zijn. Dit is afhankelijk van de binnenlaag en de pasvorm.

Efficiënt gebruik van ademhalingsbeschermingsmaskers

Andere mogelijkheden om gezondheidsmedewerkers ondanks de huidige tekorten adequaat te kunnen blijven beschermen, zijn aanpassingen van het werkpatroon (‘workflow’) om risicomomenten te combineren. Ook kunnen maskers langer gedragen worden dan gebruikelijk. Mondneusmaskers kunnen veelal maximaal 3-4 uur aan één stuk gedragen worden, of tot het moment waarop de ademhalingsweerstand te hoog wordt. Bij de zorg voor meerdere patiënten achter elkaar hoeven maskers dus niet na iedere patiënt gewisseld te worden.

Daarnaast is er de afgelopen weken ervaring opgedaan met de decontaminatie van gebruikte maskers. Er zijn veel verschillende typen maskers in omloop en van ieder type masker moet apart worden gevalideerd of het bestand is tegen decontaminatie. Wij adviseren om gebruikte FFP-maskers die niet zichtbaar verontreinigd zijn en waarvan het type het toelaat, na decontaminatie opnieuw te gebruiken. Zorginstellingen moeten afspraken maken met centra waar de decontaminatie plaats kan vinden.

Inkoop via alternatieve kanalen en eigen productie

Momenteel worden door zowel individuele instellingen als de centrale inkoop voor Nederland via verschillende wegen FFP-maskers naar Nederland gehaald. Recent is gebleken dat de kwaliteit van de mondneusmaskers die wereldwijd op de markt zijn en die ook in Nederland worden aangeboden, tekort kan schieten.10 In 2018 is al beschreven dat verschillende mondneusmaskers die worden aangeboden op de Chinese markt, niet adequaat beschermden tegen fijnstofdeeltjes.11 Dit kwam doordat de filterpenetratie onvoldoende was, maar vooral ook doordat de randlekkage opliep tot 68%.

De doorlaatbaarheid van het filtermembraan en de vochtbestendigheid van de buitenlaag kunnen door de Nederlandse organisatie voor toegepast-natuurwetenschappelijk onderzoek (TNO) beoordeeld worden. TNO of een aangewezen ziekenhuis zouden daarnaast fit-tests bij een twintigtal medewerkers van verschillend geslacht en met verschillende gelaatsvormen moeten uitvoeren, om de pasvorm en het draagcomfort te beoordelen.

Zogenoemd ‘meltblown’ (‘non-woven’) polypropyleen, het materiaal dat normaal gesproken wordt gebruikt als filterlaag in ABM, is momenteel schaars. Daarom worden in veel landen nu maskers gemaakt van alternatieve materialen. Ook Nederland zou de mogelijkheden voor productie van FFP-maskers op basis van alternatieve materialen moeten onderzoeken en moeten verkennen hoe opgeschaald kan worden tot grootschalig productie zodra het juiste filtermateriaal beschikbaar komt. Bovendien bevelen wij aan om ter voorbereiding op een volgende ‘COVID-19’-seizoen productiefaciliteiten in Nederland op te bouwen.

Tot slot

Wij pleiten ervoor dat alle verenigingen binnen de Federatie Medisch Specialisten zorgvuldig afwegen welk type ademhalingsbeschermingsmasker in welke situatie geïndiceerd is, dat ziekenhuizen stappen ondernemen om de beschikbare ABM zo efficiënt mogelijk in te zetten en dat het ministerie van VWS de kwaliteit van geïmporteerde ABM op nationaal niveau toetst. Zo zorgen we samen voor maximale veiligheid voor iedereen.

Literatuur

  1. World Health Organisation. Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease (‎‎‎COVID-19)‎‎‎: Interim guidance, 27 February 2020. https://apps.who.int/iris/handle/10665/331215, geraadpleegd op 6 april 2020.

  2. RIVM. LCI richtlijn ‘COVID-19’. https://lci.rivm.nl/richtlijnen/covid-19, geraadpleegd op 6 april 2020.

  3. Respiratory Protective Devices - Filtering half masks to protect against particles - Requirements, testing, marking. EN 149:2001+A1:2009. Brussel: European committee for standardization; 2009.

  4. Loeb M, Dafoe N, Mahony J, et al. Surgical mask vs N95 respirator for preventing influenza among health care workers: a randomized trial. JAMA. 2009;302:1865-71. Medline

  5. Radonovich LJ Jr, Simberkoff MS, Bessesen MT, et al. N95 Respirators vs medical masks for preventing influenza among health care personnel: a randomized clinical trial. JAMA. 2019;322:824-33. Medline

  6. Long Y, Hu T, Liu L, et al. Effectiveness of N95 respirators versus surgical masks against influenza: a systematic review and meta-analysis. J Evid Based Med. 13 maart 2020 (epub). Medline

  7. Nederlandse vereniging voor Medische Microbiologie. Advies aan OMT betreffende Ademhalingsbeschermingsmaskers voor COVID-19. Versie 3; 18 maart 2020. www.nvmm.nl/media/3421/advies-ademhalingsbeschermingsmaskers-voor-covid-180320_v3_def.pdf, geraadpleegd op 6 april 2020.

  8. Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). N95 Respirators. Strategies for optimizing the supply of N95 Respirators. www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/respirators-strategy/crisis-alternate-strategies.html, geraadpleegd op 6 april 2020.

  9. Respiratory protective devices - Methods of test - Part 7: Determination of particle filter penetration. European Standard; 2019.

  10. Van den Brink R. Honderdduizenden Chinese mondmaskers teruggeroepen uit Nederlandse ziekenhuizen. NOS Nieuws, 28 maart 2020.

  11. Cherrie JW, Apsley A, Cowie H, Steinle S, Mueller W, Lin C et al. Effectiveness of face masks used to protect Beijing residents against particulate air pollution. Occup Environ Med. 2018;75:446-52. Medline