Rationeel gebruik van ademhalingsbeschermingsmaskers

Adviezen voor zorgverleners in tijden van COVID-19
Zorg
08-04-2020
Andreas Voss, Liesbeth Martens, Rosa van Mansfeld, Joost Hopman, Karin Ellen Veldkamp, Heiman Wertheim en Jan Kluytmans

Reacties (5)

Inloggen om een reactie te plaatsen
Jan Granskaren
20-04-2020 22:04

Bescherming chirurgische maskers tegen COVID: onvoldoende bewijs

De claim van de auteurs dat “chirurgische maskers voldoen in de meeste situaties” is niet goed onderbouwd met wetenschappelijk bewijs. Deze stelling is gebaseerd op argumenten van schaarste, maar niet op gedegen wetenschappelijk bewijs. De auteurs doen duidelijk aan “cherry-picking” bij de literatuur die ze aanhalen. Derhalve heb ik ook ernstige twijfels bij “Zo zorgen we samen voor maximale veiligheid voor iedereen.” Enkele kanttekeningen. 1) Aerosolvorming vindt ook plaats bij hoesten, niezen en praten (PMID:30787335), wat kan leiden tot mogelijke overdracht van Sars-CoV-2. In experimentele setting is reeds aangetoond dat Sars-CoV-2 in aerosolen enkele uren infectieus kan blijven (PMID:32182409). De aerosolvorming bij gewoon praten kan erg verschillen van persoon tot persoon en is ook gerelateerd aan het stemniveau. Deze interindividuele verschillen kunnen een verklaring zijn voor de zogenaamde “super-spreaders”. Sommige individuen produceren “veel” aerosolen. 2) De tabel met aerosol-vormende procedures is niet compleet. Ook bij zuurstoftherapie met meer dan 6 liter 02/min is er significante aerosolvorming. (PMID: 32105633  en tabel 1 in de Australische richtlijn https://www.mja.com.au/system/files/2020-04/Preprint%20Brewster%20update...) Chirurgische maskers (type 2R) beschermen niet tegen aerosolen en zijn hier ook niet voor ontworpen. FFP-maskers zijn wél, in verschillende mate, beschermend tegen aerosolen. 3) Influenza is met name een druppelinfectie, echter de discussie over aerogene transmissie van influenza is nog steeds actueel (PMID31259864) en aerogene transmissie bij influenza is wel beschreven (PMID:31549297) 4) De meta-analyses en referenties (4-6) die auteurs aanhalen over de effectiviteit van chirurgische versus FFP-2 maskers bij influenza en andere respiratoire infecties bevatten studies in diverse settings (bijv. polikliniek, thuissituatie, SEH) die niet vergelijkbaar zijn met de setting waarvoor de RIVM adviezen voor gegeven zijn. Bovendien bevatten de meta-analyses studies van matige kwaliteit en zijn de resultaten niet altijd even robuust. 4) De auteurs extrapoleren bewijs van influenza naar SARS-CoV-2 zonder enig (empirisch) bewijs te presenteren. Dat is kwalijk, ook gezien het aantal doden en zieken onder zorgverleners en het feit dat COVID-19 een hogere morbiditeit en mortaliteit kent dan influenza. Al met al zijn er nog teveel dingen onbekend om stellig te verkondigen dat chirurgische maskers voldoende bescherming geven tegen Sars-CoV-2. Ik ben ervan overtuigd dat men tot andere conclusies gekomen was als er geen sprake was van schaarste van gedegen FFP-2 maskers. Het is duidelijk dat het auteurs het RIVM-beleid verkondigen en dus eigenlijk ook een “conflicts of interest” hebben. Een deel van de auteurs heeft meegewerkt aan het RIVM advies over ademhalingsbeschermingsmaskers voor zorgverleners. De auteurs hadden dat mijn inziens moeten vermelden in het Conflict of Interest formulier bijgevoegd aan het artikel, wat niet gebeurd is. Concluderend wil ik de Federatie Medisch Specialisten adviseren in tijden van crisis “evidence-based-medicine” niet te parkeren, maar juist nu kritisch te zijn over de adviezen die deze auteurs geven en die niet klakkeloos over te nemen.

Jan Granskaren, onderzoeker

Heiman Wertheim
21-04-2020 14:54

reactie auteurs

Geachte heer Granskaren,

Dank u voor uw kritische kanttekeningen. Ons artikel is niet gebaseerd op schaarste maar in een periode van schaarste willen wij wel iedereen aanmoedigen om rationeel om te gaan met de mondneusmaskers. Dit doen wij vanuit onze rol als inhoudsdeskundigen van het infectiepreventie beleid voor de ziekenhuizen waar wij werken en niet voor of namens het RIVM. Vanuit onze rol in de ziekenhuizen zijn wij medeverantwoordelijk voor de veiligheid van medewerkers en patiënten en zullen daarom altijd zorgvuldig kijken naar de literatuur en de jarenlange ervaringen die wij allen hebben. Er is geen overtuigend bewijs dat FFP2 maskers beter beschermen in de dagelijkse klinische praktijk. De FFP2 maskers zijn getest in laboratorium omstandigheden waar zij hun bescherming status aan ontlenen. Studies die in de klinische praktijk zijn geanalyseerd laten het beeld zien dat een spatbestending chirurgisch mondneusmasker niet onder doet voor een FFP2 masker in veel voorkomende klinische situaties. Uiteindelijk gaat het erom hoe de infectie wordt overgedragen en dat is vooral door de grotere infectieuze druppels waar veel virus partikels in zullen zitten en langer in kunnen overleven (1). Deze grotere druppels kunnen door een spatbestendig chirurgisch masker worden tegengehouden. Uw referenties zijn veelal theoretisch en niet getoetst in de praktijk. Het enige artikel uit de praktijk dat door u wordt aangehaald is echter een aanbeveling zonder enige data die dit ondersteunen (PMID 32105633). Onder andere in het Amphia ziekenhuis, midden in de COVID-19 epicentrum, heeft men inmiddels ruime ervaring met chirurgische mondneusmaskers bij zowel verdachte als bewezen COVID-19 patiënten bij niet aerosolvormende procedures. Er zijn geen aanwijzingen voor nosocomiale acquisitie in het ziekenhuis, noch is er sprake van een toegenomen verzuim onder medewerkers ten tijde van de epidemie (manuscript gesubmit). Uiteindelijk horen medische hulpmiddelen zoals maskers te worden beoordeeld op testen in en ervaringen uit de praktijk en niet enkel in het laboratorium.  

Referentie

1. WHO Scientific Brief 29/3/2020: Modes of transmission of virus causing COVID-19: implications for IPC precaution recommendations (link: https://www.who.int/publications-detail/modes-of-transmission-of-virus-c...)

Namens de mede-auteurs,

Heiman Wertheim

 

Jan Granskaren
21-04-2020 22:53

De afwezigheid van bewijs is niet bewijs van afwezigheid.

Ik betreur het dat u niet inhoudelijk ingaat op mijn opmerkingen maar deze diskwalificeert omdat ze theoretisch zouden zijn. Uw stelling dat chirurgische mondneusmaskers voldoende veilig zijn voor bescherming in veel voorkomende klinische situaties is ook alleen theoretisch, niet in de praktijk getoetst en niet gebaseerd op gepubliceerde data. De data die u wel heeft uit de praktijk hebben betrekking op andere respiratoire infecties en niet Sars-CoV-2. Idealiter zou aan uw advies bewijs ten grondslag liggen bestaande uit minimaal 1 RCT. Daarin zou dan FFP-2 masker vergeleken worden met chirurgische mondmaskers en de verschillen in aantal bevestigde SARS-CoV-2 onder zorgmedewerkers. U kunt uw uitspraken niet onderbouwen met referenties. Het advies kan dus worden gekwalificeerd als “Level III evidence=expert opinion” (PMID:21701348). De gevolgen van uw aanbeveling, als achteraf blijkt dat uw stelligheid onterecht is, kunnen potentieel ernstig zijn. Uw collega’s in de New England Journal of Medicine zijn dan ook een stuk minder stellig en houden wel rekening met de aerogene overdracht van Sars-CoV-2 (o.a. PMID:32294341 en 32294374 en 32308568), deze zijn allen van nieuwere datum dan uw WHO-referentie. De door u aangehaalde WHO-referentie bevat overigens een incompleet beeld van aerosol-generende momenten en in de betreffende paragraaf ontbreken referenties naar de relevante (theoretische) literatuur. In feite impliceert uw kennis te hebben over het percentage transmissie dat geschiedt door druppel-infectie versus het percentage aerogene transmissie middels aerosolen met Sars-CoV-2. Echter deze informatie is (nog) niet voorhanden. Andere experts suggereren zelfs dat er meer pathogene aerosolen vrijkomen bij een benauwde en hoestende patiënt dan bij “risicovolle procedures” (PMID: 32311771). Hoe het komt dat diverse andere landen, of zelfs ziekenhuizen in Nederland, op basis van hetzelfde bewijs tot andere aanbevelingen komen en het zekere voor het onzekere nemen en voorlopig FFP-2 adviseren, voor de meest voorkomende klinische situaties? Het feit dat er nog weinig bewijs is van aerogene tranmissie betekent nog niet bewijs dat dit ook niet plaatsvindt. Verder, medische hulpmiddelen moeten (gelukkig) wettelijk wel getest worden, anders krijgen we ondeugdelijke maskers zoals we in tijden van schaarste nu zien. Daarnaast moet vanzelfsprekend ook de klinische effectiviteit worden aangetoond. Concluderend, vind ik het verontrustend dat u zulke stellige uitspraken doet met mogelijk grote consequenties zonder dat hiervoor gedegen wetenschappelijk bewijs is. Dat wil niet zeggen dat uiteindelijk kan blijken dat chirurgische maskers wél voldoende bescherming bieden; maar die conclusie lijkt me nu echt te voorbarig. Er zijn overigens genoeg experts, ook in Nederland, die een genuanceerder beeld presenteren over het onderliggende bewijs: Huisarts Wet 2020;63:DOI:10.1007/s12445-020-0586-9. Ik hoop van harte dat deze discussie niet eindigt in een welles-nietes discussie of het diskwalificeren van elkaars argumenten, laten we in deze tijden van onzekerheid elkaar constructief commentaar geven om tot het best beschikbare bewijs te komen, en daarmee de veiligheid van de zorgverlener maximaal te waarborgen, ook in tijden van schaarste van beschermingsmiddelen.

Jan Granskaren, onderzoeker

Chris Van Dette
24-04-2020 11:33

Bias, wishful thinking en self fulfilling prophecy?

Beweren dat een chirugisch mondmasker die 40 keer meer viruspartikels doorlaat(1) even veilig is als een FFP-2 masker is een gewaagde uitspraak en die verdient het om zeer goed onderbouwd te worden. “Extraordinary claims, require extraordinary evidence.” Het is de vraag of men data over influenza naar COVID-19 kan extrapoleren. Het moet duidelijk zijn waar het wetenschappelijke bewijs ontbreekt en waar het expert oordeel begint.

Er zijn diverse studies die wel degelijk een aerogene verspreiding van de ziekte suggereren(2) alsook studies die niezen en hoesten als een aerosol producerend moment beschrijven bij COVID-19 (3). Nu is er een paradoxale situatie ontstaan waarbij als de patient hoest door medisch handelen (zoals uitzuigen) een FFP-2 masker noodzakelijk is, maar als de patient zelf hoest, dan is ineens een chirurgisch mondmasker veilig genoeg.

In het openbaar toegankelijke RIVM document staat aangegeven dat schaarste dé aanleiding was voor het heroverwegen van de richtlijn: “Ten gevolge van dreigende tekorten aan ademhalingsbeschermingsmaskers bij toenemend gebruik, is er behoefte om het nut en de noodzaak van FFP2 maskers voor COVID-19 te heroverwegen”(4). In datzelfde document staat expliciet benoemd dat 5 van de 7 auteurs van dit artikel deel zijn van het expert-panel die het RIVM op 18 maart hebben geadviseerd over de nieuwe richtlijn.

Gezien de context is het niet onterecht om je af te vragen in hoeverre bias, wishful thinking en self fulfilling prophecy een rol hebben gespeeld. Het valt immers niet te ontkennen dat de overheid heel veel geluk heeft gehad dat precies op het moment dat de schaarste het grootste was, een groep van experts aan het RIVM adviseert, zonder enige nieuwe evidence over COVID-19, dat het veilig is om de beschermingsgraad fors te verlagen naar de vele malen goedkopere en makkelijker te verkrijgen chirurgische mondmaskers. Het is mij niet duidelijk hoe het feit dat de meerderheid van de auteurs adviseurs waren voor deze richtlijn niet als een vorm van belangenverstrengeling kan worden gezien.

1.https://www.hse.gov.uk/research/rrpdf/rr619.pdf
2.https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMc2004973
3.https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2007800?query=featured_home
4.https://lci.rivm.nl/sites/default/files/2020-03/Advies%20Ademhalingsbesc...

Chris van Dette, arts

Heiman Wertheim
04-05-2020 09:40

reactie auteurs

Zoals in onze eerdere reactie aangegeven zijn wij mede-verantwoordelijk voor de infectiepreventie in onze zorginstellingen. Dat doen wij in dialoog met elkaar, collega’s en experts wereldwijd. De schaarste heeft ons gedwongen kritisch naar  de maskers te kijken. In toenemende mate zien wij steeds meer bewijs dat FFP2 niet per se veiliger is dan chirurgische maskers (type IIR) tijdens standaard zorg (zie ons artikel en eerdere reactie). Ook zijn er aanwijzingen dat dit mogelijk zelfs het geval is bij aerosolvormende handelingen. In een recente case series waren 41 zorgmedewerkers betrokken bij aerosolvormende procedures bij een patiënt die later COVID-19 bleek te hebben. Merendeel (85%) droeg alleen een chirurgisch masker en allen waren binnen twee meter van de patiënt voor minstens 10 minuten. Geen van deze medewerkers heeft COVID-19 ontwikkelt (1). Verder hebben wij in het Radboudumc een proefopstelling gebouwd waarbij wij de doorlaatbaarheid van chirurgische maskers versus FFP2 maskers hebben vergeleken. Ook hier zijn de chirurgische maskers even effectief en ondersteunen het ingestelde beleid. Als u ons een studie uit de praktijk kunt laten zien waarin is aangetoond dat FFP2 daadwerkelijk veiliger is als een chirurgisch masker type IIR dan zijn wij uiteraard bereid onze adviezen te herzien. Het beleid in Nederland is tevens conform die van de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO).

Namens de mede-auteurs,

Heiman Wertheim

Referentie

1. https://annals.org/aim/fullarticle/2763329/covid-19-risk-health-care-workers-case-report