Postoperatieve cognitieve disfunctie

Vergeetachtigheid en concentratieverlies zijn veelvoorkomende klachten bij patiënten die een operatie hebben ondergaan. Sommigen geven zelfs aan dat zij nooit meer helemaal de oude zijn geworden, zelfs als de operatie jaren tevoren heeft plaatsgevonden. Symptomen van subtiele geestelijke achteruitgang na een operatie worden gediagnosticeerd als ‘postoperatieve cognitieve disfunctie’ (POCD). Ze worden door patiënten doorgaans toegeschreven aan de narcose die zij hebben ondergaan.

cognitie

Cognitieve functies zoals waarneming, taalverwerking, aandachtsprocessen, geheugenfuncties en abstract denken zijn cruciaal voor de uitvoering van normale dagelijkse activiteiten, variërend van autorijden en koken tot interactie met andere personen. Men spreekt van een cognitieve disfunctie indien deze processen niet normaal verlopen. Patiënten omschrijven de disfunctie vaak als vergeetachtigheid, concentratieverlies of traagheid in handelen en denken.

Meting van cognitie

Er bestaan zeer veel tests om iemands cognitieve prestaties te meten.1 2 Deze variëren van de welbekende ‘Mini-mental state examination’ (MMSE) tot geavanceerdere en soms gecomputeriseerde neuropsychologische tests, die bijvoorbeeld het reactievermogen meten of bepalen hoe goed iemand in staat is om getallen of woorden te onthouden. Iedere test heeft zijn beperkingen. De MMSE heeft een plafondeffect: de meeste patiënten behalen de maximale score; deze test is dan ook niet geschikt voor het detecteren van subtiele cognitieve achteruitgang. Vaak wordt een serie van 5 tot 10 verschillende neuropsychologische tests uitgevoerd om verschillende domeinen van cognitie te meten. Deze tests meten onder andere het vermogen om informatie actief uit het geheugen op te diepen en vast te houden, de hantering van het kortetermijngeheugen (werkgeheugen), de mate waarin de aandacht verdeeld dan wel vastgehouden wordt, afleidbaarheid, de flexibiliteit waarmee een oplossingsstrategie wordt gehanteerd, de mate van doelgerichtheid waarmee plannen worden uitgevoerd en de snelheid van informatieverwerking.1 2 Er bestaan zelfs neuropsychologische tests voor proefdieren. Hierbij wordt bijvoorbeeld de tijd gemeten die een dorstige rat nodig heeft om drinkwater op te sporen.3 Van dit soort tests maakt men gebruik in experimenteel onderzoek naar leer- en geheugenfuncties en verstoringen daarin, bijvoorbeeld door het gebruik van anesthetica.

definitie en prevalentie van pocd

Nadat een patiënt één of meerdere neuropsychologische tests heeft ondergaan, moet worden vastgesteld of hij of zij POCD heeft.2 Voor sommige tests bestaan er normtabellen waaruit valt af te lezen hoe iemand van een bepaalde leeftijd en van een bepaald opleidingsniveau zou moeten presteren. Vaak blijft het bij een eenmalige testafname, zeker wanneer een patiënt na een operatie voor het eerst cognitieve klachten vertoont.

Bij wetenschappelijk onderzoek naar POCD wordt de patiënt echter zowel vóór als na de operatie meerdere malen getest. De postoperatieve prestaties worden vervolgens vergeleken met de preoperatieve. Echter, de prestaties van iemand variëren van nature enigszins, en dus ook wanneer hij of zij herhaaldelijk dezelfde neuropsychologische test ondergaat.4 Daarnaast kunnen de tests (bijvoorbeeld de veelgebruikte woordenleertaken) onderhevig zijn aan leereffecten. Er moet dus kennis zijn over de test-hertestbetrouwbaarheid van de gebruikte tests en er zijn paralleltaken nodig om de leereffecten te ondervangen.

Bovendien bestaat er geen consensus over de mate van achteruitgang in prestatie die nodig is om daadwerkelijk te kunnen spreken van POCD. De prevalentie van de aandoening hangt dan ook af van de definitie die men hanteert.4 5 Er zijn zelfs onderzoekers die stellen dat POCD niet of nauwelijks bestaat, maar louter wordt gediagnosticeerd op basis van een verkeerde interpretatie van de uitslagen van neuropsychologische tests.6 Een alarmerende prevalentie van POCD van meer dan 30, één jaar na een coronaire bypassoperatie, daalt naar ongeveer 10 wanneer men een conservatievere definitie toepast.5 7

Door niet-geopereerde controlepersonen die herhaaldelijk dezelfde neuropsychologische tests ondergaan in een onderzoek te betrekken, kunnen de natuurlijke schommelingen in testprestaties worden verdisconteerd. Op deze wijze ontstaat er een iets betrouwbaarder beeld van de prevalentie van POCD.

In een goed ontworpen observationele studie werd POCD bestudeerd bij 1218 patiënten ouder dan 65 jaar die een grote, niet-cardiale operatie ondergingen.8 Ook werden 321 controlepersonen gerecruteerd die, net als de patiënten, herhaaldelijk neuropsychologisch getest werden, maar geen operatie ondergingen. De gevonden prevalentie van POCD was één week na operatie 26. Na 3 maanden was deze gedaald naar 10. Een vergelijkbare prevalentie werd 12 maanden na operatie gevonden. Bij alle meetmomenten had ongeveer 3 van de niet-geopereerde controlepersonen POCD volgens de gehanteerde definitie. Andere studies laten zien dat vanaf één jaar na operatie de prevalentie van POCD weer stijgt, maar het is niet bekend of dit moet worden toegeschreven aan de operatie of aan natuurlijke veroudering.9

risicofactoren

In de loop der jaren is een aantal risicofactoren voor het ontstaan van POCD geïdentificeerd. Hartoperaties en bepaalde orthopedische operaties zijn ingrepen waarna POCD zich relatief frequent voordoet.9-11 Meer in het algemeen vormen grote operaties, zoals vaatoperaties en abdominale en thoracale ingrepen, een groter risico dan kleine ingrepen, zoals operaties in dagbehandeling.12

Naast het soort ingreep is vooral een gevorderde leeftijd bepalend voor de kans op POCD.8-10 Er is relatief weinig onderzoek gedaan onder jonge patiënten. Een studie bij 508 patiënten tussen de 40 en 60 jaar oud vermeldt een prevalentie van POCD van 6, 3 maanden na een niet-cardiale operatie, terwijl de gemeten prevalentie bij 183 niet-geopereerde controlepersonen 4 bedroeg.13 Er bestaan vrijwel geen onderzoeken naar POCD bij patiënten jonger dan 40 jaar.

Zuurstofsaturatie- en bloeddrukdalingen treden frequent op tijdens operaties en ook in de eerste dagen en nachten daarna. Hoewel hiernaar uitvoerig onderzoek is gedaan, blijken deze geen determinanten van POCD te zijn.8 Een genetische aanleg, zoals het hebben van het apolipoproteïne-E4(‘Alzheimer’)-allel, blijkt tot nu toe evenmin een duidelijke rol te spelen.14

pathofysiologie

Het lijkt een logische gedachte om POCD toe te schrijven aan de toegediende anesthetica. Hoewel de gebruikelijke hypnotica en analgetica een paar dagen na toediening ervan niet meer in het bloed detecteerbaar zijn, is het voorstelbaar dat zij structurele veranderingen in het zenuwstelsel teweegbrengen die langere tijd blijven bestaan. Hiervoor zijn enige aanwijzingen gevonden in celkweken en bij proefdieronderzoeken,15 16 maar niet bij klinische studies. Een verrassende, maar consistente bevinding die tegen algehele anesthesie als oorzaak van POCD pleit, is dat POCD even vaak voorkomt na regionale (zoals epidurale of spinale) anesthesie als na algehele anesthesie.17 18 In 19 trials werden patiënten gerandomiseerd naar algehele of regionale anesthesie. In slechts één van deze studies werd een klein verschil in prevalentie van POCD gevonden, ten gunste van de patiënten die geloot hadden voor regionale anesthesie.18 Wat op een aantal van deze onderzoeken valt af te dingen, is dat patiënten die geopereerd werden onder regionale anesthesie frequent sedativa toegediend kregen, meestal benzodiazepinen of propofol in een lage dosering.

Niettemin suggereert deze bevinding dat andere factoren dan anesthesie verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van POCD. POCD na heupvervangingen hangt vermoedelijk samen met de vetembolieën die tijdens het inbrengen van de prothese vrijkomen uit het beenmerg van het femur.19 Doorgaans lopen de embolieën vast in de longcapillairen, maar ze kunnen ook in de hersenen terechtkomen. Waarschijnlijk hangt dit samen met een nog open foramen ovale, hetgeen voorkomt bij een kwart van de bevolking.

POCD na hartchirurgie wordt toegeschreven aan het gebruik van de hart-longmachine.20 Het gebruik van de hart-longmachine veroorzaakt eveneens micro-embolieën. Net als bij heupoperaties kunnen de embolieën peroperatief met behulp van dopplerechografie worden gedetecteerd in de A. carotis of de A. cerebri media. MRI en post-mortemonderzoek bij patiënten die een hartoperatie hebben ondergaan, tonen multipele kleine afwijkingen in de hersenen, die waarschijnlijk het gevolg zijn van deze micro-embolische processen.20 In een klinisch onderzoek waarbij de patiënten werden gerandomiseerd naar coronaire bypassoperatie met of zonder gebruik van de hart-longmachine werd echter ook POCD gevonden bij patiënten die zonder hart-longmachine waren geopereerd.7 21 De rol van de hart-longmachine bij het ontstaan van POCD is dus wellicht niet zo belangrijk als altijd is gedacht.

Wat alle soorten operaties, cardiaal of niet-cardiaal, uitgevoerd onder algehele of regionale anesthesie, met elkaar gemeen hebben, is dat zich postoperatief een inflammatoire respons voordoet. De intensiteit van deze inflammatoire respons hangt samen met de omvang van het chirurgisch trauma. Er is enig bewijs dat per- en postoperatieve secretie van cortisol, cytokinen en andere inflammatoire mediatoren kan bijdragen aan het ontstaan van POCD.22 23

betekenis voor de patiënt

Een klein percentage van de patiënten die een operatie hebben ondergaan, ondervindt nadien ernstig cognitief verval, zonder de focale verschijnselen die passen bij een herseninfarct.10 11 Deze patiënten worden soms in een verpleeghuis opgenomen of zijn niet meer in staat hun beroep uit te oefenen. Na hartoperaties komt dit soort ernstige POCD voor bij ongeveer 3 van de patiënten.10 Het percentage patiënten met ernstige POCD na niet-cardiale operaties is onbekend, maar ligt waarschijnlijk lager. Een hoger percentage patiënten rapporteert postoperatief middels vragenlijsten cognitieve beperkingen, die hun alledaagse activiteiten echter niet of in zeer beperkte mate in de weg staan.

Patiënten die zelf via vragenlijsten cognitieve beperkingen rapporteren, hebben volgens de neuropsychologische tests niet altijd POCD.13 24 Depressiviteit gaat gepaard met subjectieve cognitieve achteruitgang.13 Er is echter geen duidelijk verband tussen depressiviteit en POCD vastgesteld met behulp van neuropsychologische tests.13 Ook bestaat er geen eenduidig verband tussen achteruitgang in testprestaties en kwaliteit van leven.7 10 Dit bevestigt dat de diagnose ‘POCD’, vastgesteld door middel van neuropsychologische tests, doorgaans weinig betekenis heeft voor de patiënt zelf, maar vooral een uitkomstmaat is voor wetenschappelijk onderzoek naar de cerebrale gevolgen van operaties.

conclusie

Cognitieve functie is geen harde uitkomstmaat en het is uitermate moeilijk om subtiele cognitieve achteruitgang te meten. De werkelijke prevalentie van POCD is daarom onzeker. In het bijzonder hartoperaties en bepaalde orthopedische ingrepen worden soms onmiskenbaar gecompliceerd door cognitieve achteruitgang. POCD na deze ingrepen is waarschijnlijk een gevolg van micro-embolische hersenschade. Er zijn weinig aanwijzingen dat POCD veroorzaakt wordt door algehele anesthesie.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.