Mogen nagellak, kunstnagels en piercings buiten het operatiegebied blijven zitten?

Vandaag wordt een 50-jarige patiënte op uw afdeling opgenomen om morgen een hysterectomie te ondergaan. Zij heeft kunstig beschilderde vingernagels en tong- en tepelpiercings. In de preoperatieve informatiefolder stond dat zij deze had moeten verwijderen, maar zij is het hier niet mee eens. Heeft zij wellicht een punt? En hoe gaat u dit probleem aanpakken?

Dagelijks worden artsen en verpleegkundigen geconfronteerd met patiënten die nagellak, kunstnagels of piercings dragen. Als deze patiënten geopereerd moeten worden, is de vraag hoe zorgmedewerkers om moeten gaan met deze lichaamsversieringen. In de medische literatuur is hier weinig informatie over te vinden en ook ontbreken nationale en internationale richtlijnen. De meningen over dit onderwerp variëren sterk en vaak staan zorgmedewerkers negatief tegenover patiënten die een piercing dragen.1,2

In dit artikel vatten wij de huidige kennis samen over het perioperatieve beleid ten aanzien van het dragen van nagellak, kunstnagels of piercings buiten het operatiegebied. Hiermee willen wij misverstanden elimineren. Voor zover mogelijk geven wij praktische adviezen.

Nagellak en kunstnagels

Het dragen van nagellak of kunstnagels kent diverse potentiële perioperatieve problemen.

Pulsoximetrie

Er bestaan veel misverstanden over de invloed van nagellak of kunstnagels op de betrouwbaarheid van pulsoximetrie. Bij de eerste pulsoximeters werden metingen door de aanwezigheid van deze lichaamsversieringen onbetrouwbaar. De invloed op het meetresultaat van moderne pulsoximeters is echter niet meer klinisch relevant, zelfs niet bij donkere kleuren.3,4 Desondanks worden incidenteel nog afwijkende meetwaarden gerapporteerd.4

De lichtsensor van de pulsoximeter, die gewoonlijk op het nagelbed is gericht, kan echter ook dwars daarop geplaatst worden.4,5 Bovendien kan uitgeweken worden naar andere meetlocaties, zoals de oorlel. Overigens is het incidenteel ook lastig betrouwbare metingen te krijgen bij patiënten zonder nagellak of kunstnagels.

Capillaire-‘refill’-tijd

Ondoorzichtige nagellak en kunstnagels maken het bepalen van de capillaire-refill-tijd van het nagelbed onmogelijk. Deze refill-tijd wordt door vele factoren beïnvloed, waaronder de meetlocatie, de leeftijd, het geslacht en de temperatuur van de patiënt.6 Er is dan ook veel discussie over het nut van deze bepaling in het algemeen. Het nut bij patiënten onder anesthesie is nooit aangetoond.6

Hygiëne

Omdat micro-organismen zich kunnen hechten en vermeerderen onder lange nagels, kunstnagels en nagellak, mogen gezondheidszorgmedewerkers zelf geen lange nagels hebben of hun nagels bedekken.7 Dit geldt echter niet voor de patiënt, tenzij hij of zij rond de nagels geopereerd wordt.8

Preoperatief verwijderen?

Vooral de vermeende problemen met pulsoximetrie hebben ertoe geleid dat patiënten in de meeste ziekenhuizen preoperatief aangespoord worden nagellak of kunstnagels al dan niet gedeeltelijk te verwijderen.5 Verwijdering heeft echter ook nadelen.

Zo willen steeds meer patiënten dit niet doen vanwege de kosten om kunstig bewerkte nagellak of kunstnagels te herstellen en de nadelige effecten op de natuurlijke nagel van oplosmiddelen om kunstnagels te verwijderen.3 Ook psychosociale factoren zijn belangrijk, maar deze worden vaak onderschat. Nagellak of kunstnagels kunnen namelijk misvormingen van de nagels, door ziekte of nagelbijten, maskeren en zijn voor veel mensen belangrijk voor hun zelfbeeld en gevoel van eigenwaarde.9

Ook voor het medisch personeel levert het verwijderen problemen op: het kost tijd, vergt de aanwezigheid van oplosmiddelen en levert regelmatig conflicten met patiënten op, wat de vertrouwensband niet bevordert.10

Aanbevelingen

De aanwezigheid van nagellak of kunstnagels geeft dus vrijwel nooit onoverkomelijke problemen rond de operatie,3,4 terwijl het verwijderen ervan regelmatig wel moeilijk is.3,9 Daarom bevelen wij aan nagellak en kunstnagels gewoon te laten zitten.

Piercings

Piercings zijn sieraden die geplaatst worden in een doorboring van de huid of slijmvliezen, bijvoorbeeld in de oren, navel, tong, tepels, neus, lippen, wenkbrauwen of genitaliën.1 Ongeveer 7-10% van de westerse bevolking heeft een piercing op een andere plaats dan de oorlel. Bij mensen in de leeftijd van 16-24 jaar is dit 27%, waarbij vrouwen met 38-46% oververtegenwoordigd zijn. Bij medische studenten gaat het om 36%.11

De meest voorkomende piercings zijn weergegeven in figuur 1. In Nederland is het verboden om piercings aan te brengen bij kinderen jonger dan 12 jaar, tenzij het gaat om de oorlellen.12 Bij kinderen van 12-15 jaar zijn ook andere piercings toegestaan, mits deze worden geplaatst in aanwezigheid van de wettelijke vertegenwoordiger en het geen tepelpiercings bij meisjes of genitale piercings betreft.13 Vanaf een leeftijd van 16 jaar gelden er geen wettelijke beperkingen.

Er zijn vele potentiële perioperatieve problemen met piercings beschreven.1,2,14

Mond- en luchtwegproblemen

Een gevreesde complicatie van tongpiercings is infectie, met zwelling van de tong en obstructie van de luchtweg als gevolg. Bij electieve ingrepen komt dit echter zelden voor. Wel gaan dergelijke piercings vaak gepaard met beschadigingen van de tanden en een slechte mondhygiëne. Een goede preoperatieve registratie van de toestand van het gebit kan postoperatieve problemen voorkómen.

Perioperatief kunnen tongpiercings leiden tot zwelling of bloedingen tijdens laryngoscopie, endotracheale intubatie of het gebruik van een larynxmasker.15 Andere problemen zijn nieuwe tandbeschadigingen, druknecrose en het verlies van onderdelen van de piercing in de luchtweg.1,14 Dit laatste is echter nooit beschreven, ofschoon het in één casus weinig scheelde.16

Elektrochirurgie

Velen denken dat piercings buiten het operatiegebied problemen kunnen geven bij gebruik van een elektrisch mes. De stroom zou dan niet vanaf de actieve elektrode (het mes) afgevoerd worden via de inactieve elektrode (de ‘plaat’), maar als lekstroom via de piercing wanneer deze in contact is met de ‘aarde’. De hittevorming die hiermee gepaard gaat kan tot brandwonden leiden.

De laatste decennia is deze techniek echter zodanig verbeterd dat het risico hierop bij juist gebruik verwaarloosbaar is.17,18 Het elektrisch isoleren van het apparaat, en het continu meten van de weerstand van de inactieve elektrode en van de stroomverschillen tussen de elektrodes – vergelijkbaar met een aardlekschakelaar – zijn hierbij de belangrijkste ontwikkelingen.17 Het afplakken van piercings draagt ook bij aan de isolatie.

Mechanische beschadiging

Piercings kunnen perioperatief op verschillende manieren leiden tot lokale mechanische schade. Zo kunnen zij blijven haken aan infuuslijnen of ecg-kabels, waardoor tractie, torsie of zelfs verscheuring van de huid kan optreden.18 Ook kan druknecrose optreden, bijvoorbeeld door een tepelpiercing bij buikligging. Beschadigingen kunnen eveneens veroorzaakt worden door scherpe delen van een piercing.

Ontsteking, infectie en hygiëne

Als piercings vakbekwaam worden aangebracht bij gezonde mensen en de nazorg goed is, is het infectierisico van de meeste piercings laag. Een belangrijke factor is de tijd tot volledige re-epithelialisatie van het piercingkanaal: enkele dagen bij een oorlel, 4-6 weken bij de tong en 9 tot zelfs 24 maanden bij de navel.18 Tijdens de helingperiode is het infectierisico het grootst en kunnen manipulaties van de piercing gemakkelijker tot zwelling of bloedingen leiden.

De aanwezigheid van een geïnfecteerde piercing kan perioperatief problematisch zijn, bijvoorbeeld bij het inbrengen van een prothese of bij een orgaantransplantatie.2 Het onderscheid tussen een infectie en een steriele ontsteking door mechanische irritatie of contactallergie kan lastig zijn.19 Bij een geringe lokale infectie wordt afgeraden de piercing te verwijderen, omdat deze fungeert als drain waarlangs pus kan wegvloeien. Alleen bij een ernstige infectie is verwijdering aan te bevelen.

Piercings rond de urethra kunnen hygiënische problemen veroorzaken en vereisen extra aandacht. Zij kunnen blaaskatheterisatie bemoeilijken of zelfs onmogelijk maken, en vormen een reëel infectierisico.20 Een vergelijkbare situatie geldt voor piercings bij de mondholte. Hier is extra aandacht voor mondverzorging aangewezen, met name als de patiënt hiertoe postoperatief zelf niet in staat is.

Overige problemen

Bij radiologische procedures kunnen piercings leiden tot overprojectie en artefacten.19 Piercings van ferromagnetisch materiaal – een minderheid van de piercings – zijn gevaarlijk in de MRI-scanner.

De piercing of een onderdeel daarvan kan losraken en terechtkomen in de luchtweg, de operatiewond of elders in het lichaam. En iemand zal een verloren – soms kostbare – piercing moeten betalen; de patiënt kan zelfs het ziekenhuis hiervoor aansprakelijk stellen.

Bij tepelpiercings zou defibrillatie theoretisch kunnen leiden tot brandwonden. Als de defibrillatieplakkers op minimaal 2,5 cm vanaf de piercing geplaatst worden, wordt het risico hierop verwaarloosbaar geacht.19,21 Als een piercing niet tijdig wordt opgemerkt, met name als deze zich in de mondholte bevindt, kan dit tot problemen leiden tijdens de operatie.

Het is daarom belangrijk om voorafgaand aan de operatie actief en met een open, niet-veroordelende houding te vragen of de patiënt één of meerdere piercings draagt.1,14

Preoperatief verwijderen?

In de meeste ziekenhuizen worden patiënten officieel aangespoord alle piercings te verwijderen. De praktijk blijkt echter minder strikt, maar er is veel variatie tussen de ziekenhuizen.5 Voor anesthesiologen hangt het al dan niet verwijderen af van de locatie van de piercing en van de beoogde anesthesietechniek. Bij ingrepen onder sedatie of algehele anesthesie wordt meer dan 96% van de tongpiercings preoperatief verwijderd, voor neuspiercings is dit 75% en voor de overige piercings 47%. Wanneer alleen een locoregionale techniek wordt toegepast, zijn deze getallen respectievelijk 67, 61 en 48%.5

Als het bewustzijn van de patiënt verlaagd wordt, zijn vrijwel alle anesthesiologen van mening dat met name tongpiercings verwijderd dienen te worden. Maar wanneer de patiënt bij bewustzijn blijft, is dit minder duidelijk. De argumenten om tongpiercings toch te verwijderen zijn dat de patiënt in paniek kan raken, onwel kan worden en algehele anesthesie soms toch nodig is.

Ook in de literatuur bestaan grote verschillen van inzicht. Sommige auteurs zijn van mening dat als een patiënt zijn tongpiercing niet wil verwijderen, het goed mogelijk is om veilig anesthesie te verlenen,22 terwijl andere vinden dat een electieve ingreep dan niet door kan gaan.23

Nadelen Het kan lastig of zelfs onmogelijk zijn om een piercing te verwijderen.15,21 Het verwijderen kan leiden tot schade, zoals zwelling, infectie of bloedingen, vooral als dit onoordeelkundig gebeurt of als het een recent gezette piercing betreft.18,24 Veel patiënten zijn bang voor pijn bij het verwijderen of opnieuw inbrengen van de piercing of voor het dichtraken van het piercingkanaal. Dit laatste kan zelfs binnen enkele minuten optreden, al is het risico hierop bij volledig geheelde piercings klein.19 Tot slot kunnen, net als bij nagellak en kunstnagels, psychosociale factoren een rol spelen bij de wens van patiënten de piercing niet te verwijderen.1

Gereedschap en retainers Veel patiënten zullen hun piercing preoperatief zelf verwijderen of hiervoor hun piercingshop bezoeken. Het verwijderen van piercings vereist specifieke kennis en handigheid, die de meeste artsen niet hebben.24 Er is wel veel illustratieve literatuur beschikbaar.21,24,25

Meestal is geen specifiek gereedschap nodig. Bij de halter (‘barbell’) en labret volstaat het om een van de knopjes los te draaien (zie figuur 1). Bij de ‘ball closure’-ring of segmentring hoeft alleen de ring licht opengetrokken te worden. Als gereedschap volstaan 1 of 2 eenvoudige anatomische kochers. Voor de ringen is een ringopenertang handig (figuur 2). Dergelijk instrumentarium dient beschikbaar te zijn op de operatiekamers en de SEH. Veel collega’s zeggen dat ze een kniptang gebruiken, maar dat is een slecht idee. Het gebruik van deze tang resulteert namelijk in een afgeplat en verbreed snijvlak, dat vervolgens door het piercingkanaal wordt teruggetrokken. Omdat dit kanaal vuil kan bevatten verhoogt dit het infectierisico.

Om te voorkomen dat het piercingkanaal sluit, kan een zogenaamde ‘retainer’ geplaatst worden. Voor acute situaties in het ziekenhuis zijn diverse andere opties beschreven, zoals het gebruik van een epidurale katheter, een intraveneuze katheter,25 of niet-oplosbaar hechtdraad. Een nadeel van de kunststofretainers is dat deze niet radiopaque zijn en bij aspiratie dus lastig zijn te traceren.

Aanbevelingen

Op grond van het voorgaande komen wij tot 14 aanbevelingen (tabel).

Tot slot

Over het preoperatieve beleid bij patiënten met nagellak, kunstnagels of een piercing bestaan veel onduidelijkheden, misverstanden en vooroordelen. Niet alleen artsen hebben vooroordelen over hun patiënt,1,26 maar dit geldt ook voor patiënten in de richting van hun arts.28 Dit alles heeft geleid tot onzekerheid en schaamte, praktijkvariaties, onnodige belasting van patiënten en zelfs gevaarlijke situaties. Wij hopen dat dit artikel zal leiden tot een beter gefundeerd beleid, met respect voor de wensen en motieven van patiënten,1,2 en dat het de aanzet vormt tot het opstellen van een landelijke richtlijn.