Meconiumhoudend vruchtwater en hoe te handelen bij de pasgeborene
Open

Klinische les
20-05-1994
M.Y. de Graaf, E. Verhagen en P.L.P. Brand

Dames en Heren,

Artsen en verloskundigen die bevallingen begeleiden, worden frequent geconfronteerd met meconiumhoudend vruchtwater. Schattingen lopen uiteen van 5-15 bij voldragen zwangerschappen tot 25 of hoger bij overdragen zwangerschappen.1-3 Hoewel de met de zwangerschapsduur toenemende frequentie suggereert dat het lozen van meconium een teken kan zijn van normale rijping van de darmmotiliteit van de foetus, wordt in het algemeen aangenomen dat meconiumhoudend vruchtwater een teken kan zijn van intra-uteriene foetale nood.4 Wanneer de pasgeborene direct na de geboorte meconium aspireert, kan een ernstig ziektebeeld ontstaan, het meconium-aspiratiesyndroom.5 Dit komt voor bij een minderheid (3-20) van de zuigelingen met meconiumhoudend vruchtwater.1-4 De taaie ontlasting kan obstructie van de kleine luchtwegen veroorzaken met verschijnselen van ‘respiratory distress syndrome’ in de eerste levensuren (tachypnoe, cyanose, kreunen en zogenaamd neusvleugelen). Lichamelijk onderzoek toont een toegenomen longvolume; bij auscultatie van de longen worden crepitaties gehoord. De thoraxfoto laat een karakteristiek ‘moppig’ beeld zien met partiële atelectasen en gebieden van hyperinflatie. In lichte gevallen kan met het geven van extra zuurstof worden volstaan. In ernstiger gevallen kan een ernstige respiratoire insufficiëntie met persisterende pulmonale hypertensie optreden, waarvoor mechanische ventilatie of zelfs extracorporele membraanoxygenatie is aangewezen.

De morbiditeit en de sterfte van het meconium-aspiratiesyndroom zijn aanzienlijk. Er bestaat een grote kans op pneumothorax, pneumomediastinum of beide. Andere complicaties omvatten hersenbeschadiging door hypoxie en bronchopulmonale dysplasie.5

Gezien de ernst van het ziektebeeld is primaire preventie van eminent belang. Door de luchtwegen van de pasgeborene vrij te maken van meconium, liefst voor de eerste ademteug, kunnen de frequentie en de ernst van het meconium-aspiratiesyndroom aanzienlijk worden teruggedrongen.13 6 Het is echter niet geheel duidelijk welke methode de beste preventie biedt. Men kan direct na de geboorte van het hoofd van het kind, voor de geboorte van de schouders, de foetale nasofarynx door middel van zuigen ontdoen van meconiumhoudend vruchtwater.1 378 In de meeste centra wordt vervolgens het kind na de geboorte direct geïntubeerd en worden de lagere luchtwegen (het gebied van de stembanden, de trachea) uitgezogen.13 67

Aangezien intubatie en endotracheaal zuigen niet zonder risico's zijn,89 kan men zich afvragen of het geïndiceerd is bij alle pasgeborenen met meconiumhoudend vruchtwater deze procedure uit te voeren of dat er situaties zijn waarin men zou kunnen volstaan met alleen uitzuigen van de nasofarynx direct na de geboorte van het hoofd. Aan de hand van de volgende ziektegeschiedenissen zal dit dilemma nader worden besproken.

Patiënt A is een jongetje dat vanwege een vernauwd bekken bij de moeder per sectionem caesaream wordt geboren na een zwangerschapsduur van 41 weken. Het geboortegewicht is 3200 g. Het vruchtwater bevat dikke meconium. Het cardiotocogram (CTG), gemaakt voor de sectio, toont geen tekenen van foetale nood. Direct na de geboorte wordt de nasofarynx uitgezogen door de gynaecoloog. Het kind vertoont geen eigen ademhaling. Vervolgens wordt door de kinderarts zowel nasofaryngeale als endotracheale suctie verricht, waarbij geen meconium gevonden wordt. De Apgar-score na 1 min is 4; vervolgens wordt het kind beademd met masker en ballon. Na enige minuten komt de eigen ademhaling op gang; deze is onregelmatig. Vanwege progressieve verschijnselen van kreunen, neusvleugelen en intrekkingen wordt patiënt geïntubeerd en voor beademing overgeplaatst naar de neonatale intensive care-afdeling.

Bij lichamelijk onderzoek zien wij een zieke geïntubeerde neonatus met een serotien aspect. De huid en de nagels zijn groen verkleurd door meconium. Over de longen wordt symmetrisch beademingsgeruis gehoord met crepitaties over alle longvelden. Het verdere lichamelijk onderzoek toont geen afwijkingen. Een uur na de geboorte laat de capillaire bloedgasanalyse een respiratoire acidose zien (pH: 7,20; PCO2: 7,6 kPa). De thoraxfoto laat een diffuus moppig beeld zien, passend bij meconiumaspiratie (figuur). Er wordt een behandeling gestart met ampicilline en tobramycine i.v. De beademing wordt voortgezet. Na een aanvankelijk stabiele fase van circa 6 h ontstaat een spanningspneumothorax rechts die gedraineerd wordt. Het kind blijft ernstige cyanose houden ondanks beademing met 100 zuurstof. Met als diagnose ‘persisterende neonatale pulmonale hypertensie’ wordt gestart met isoprenaline i.v., echter zonder effect. Ondanks maximale respiratoire en circulatoire ondersteuning verslechtert de klinische toestand in de daaropvolgende dagen aanzienlijk. Er ontstaan langdurige perioden van ernstige, therapieresistente hypoxemie en een progressieve respiratoire acidose. Patiënt overlijdt op de derde levensdag. Obductie wordt niet verricht.

Patiënt B is een jongetje dat spontaan per vaginam geboren wordt na een amenorroeduur van 38 weken, met een geboortegewicht van 3630 g. Het vruchtwater bevat dunne meconium. Durante partu waren er geen tekenen van foetale nood. Direct na de geboorte van het hoofd wordt dunne meconium uit de nasofarynx gezogen. Na de geboorte begint het kind te huilen, is roze van kleur, heeft een goede tonus, activiteit en hartactie (de Apgar-score na 1 en na 5 min is 10). In de loop van de eerste levensdag treedt een respiratoire verslechtering op: patiënt wordt tachypnoïsch, neusvleugelt, maar kreunt niet. Bij auscultatie van de longen wordt symmetrisch normaal ademgeruis zonder bijgeruisen gehoord. Het lichamelijk onderzoek toont verder geen afwijkingen. De thoraxröntgenfoto toont een moppig beeld, passend bij meconiumaspiratie. Op grond van deze diagnose wordt preventief antibiotische therapie gestart (ampicilline en tobramycine i.v.), die 10 dagen wordt voortgezet. Gedurende de eerste 4 levensdagen heeft het kind extra zuurstofbehoefte (maximaal 30), die geleidelijk afneemt. De tachypnoe en het neusvleugelen verdwijnen. Bloedgasanalysen tonen normale waarden. Patiënt herstelt volledig.

Patiënt C is een meisje dat spontaan per vaginam geboren wordt na een zwangerschapsduur van 41 weken, met een geboortegewicht van 3950 g. Het vruchtwater bevat dikke meconium. Tijdens de partus waren er geen tekenen van foetale nood, het CTG laat een goede variabiliteit zien met goed herstel na elke wee.

Onmiddellijk na de geboorte van het hoofd wordt de nasofarynx uitgezogen door de kinderarts. Bij inspectie van de stembanden wordt geen meconium gezien en er wordt geen endotracheale suctie verricht. Hierna begint het kind goed door te huilen; de Apgar-score na 1 en na 5 min bedraagt 10. Bij lichamelijk onderzoek wordt een gezonde neonatus gezien zonder afwijkingen. Een thoraxfoto toont een normaal beeld van hart en longen, zonder aanwijzingen voor meconiumaspiratie. De bloedgasanalyse laat normale waarden zien. Gezien het ongecompliceerde verloop wordt patiënt teruggeplaatst naar de kraamafdeling.

In de jaren zeventig werd bekend dat met het uitzuigen van de bovenste luchtwegen van de pasgeborene de incidentie en de ernst van het meconium-aspiratiesyndroom sterk teruggedrongen konden worden.16 Er bestond zelfs een tijd lang de overtuiging dat sterfte door het syndroom geheel voorkomen kon worden. De ziektegeschiedenis van patiënt A illustreert dat dit niet altijd het geval is.

Er is een groep van pasgeborenen die, zelfs na uitgebreid uitzuigen van nasofarynx en trachea vóór de eerste ademteug, een ernstig, soms fataal, meconium-aspiratiesyndroom krijgt, zoals onze patiënt A.310 Bij obductie worden daarbij vaak afwijkingen in de longvaten gevonden die passen bij al langer bestaande asfyxie. Deze groep van kinderen wordt in het algemeen gekenmerkt door duidelijke aanwijzingen voor perinatale asfyxie, zoals een afwijkend CTG of een lage Apgar-score 1 min na de geboorte.48 Het lijkt aannemelijk dat de morbiditeit in dergelijke gevallen voor een deel veroorzaakt wordt door de perinatale asfyxie zelf. De opvang van de pasgeborene in dergelijke gevallen is duidelijk: deze bestaat uit intubatie en uitzuigen van de trachea, meestal gevolgd door beademing. Bij uitzuigen van de trachea wordt dan vaak dikke, verse meconium (‘erwtensoep’) gevonden.24

Daartegenover staat een veel grotere groep van pasgeborenen met meconiumhoudend vruchtwater bij wie er verder geen aanwijzingen zijn voor foetale nood. In typische gevallen tonen dergelijke kinderen rond de geboorte een normaal CTG en is er sprake van dunne, lichtgroene tot gele meconium. Als bij deze kinderen al een meconium-aspiratiesyndroom optreedt, is dat licht: beademing is zelden of nooit geïndiceerd en de sterfte is vrijwel nihil.2-4 De ziektegeschiedenis van onze patiënt B is hier een sprekend voorbeeld van. Na de geboorte beginnen deze kinderen meestal goed te huilen en zijn zij levendig. Dergelijke kinderen met een goede Apgar-score na 1 min maken ook minder kans op meconiumaspiratiesyndroom.48 De ziektegeschiedenis van patiënt C illustreert dit.

Hoewel de meeste kinderen met meconiumhoudend vruchtwater zonder aanwijzingen voor perinatale asfyxie dus weinig kans maken op ‘meconium-aspiratiesyndroom, zijn er toch ook in deze groep gevallen van ernstig en soms fataal meconium-aspiratiesyndroom beschreven, die wellicht met uitzuigen van de trachea voorkomen hadden kunnen worden.7 Bij pasgeborenen met meconiumhoudend vruchtwater zonder tekenen van perinatale asfyxie dienen dus 2 risico's tegen elkaar afgewogen te worden: enerzijds het risico van het ontstaan van meconium-aspiratiesyndroom, anderzijds het risico van routinematige intubatie en uitzuigen van de trachea. Dit laatste risico betreft het induceren van hypoxemie en bradycardie en het beschadigen van stembanden of trachea-slijmvlies.589 Ten aanzien van deze afweging bij de opvang van dergelijke pasgeborenen zijn er 2 scholen: de ene school adviseert om bij alle kinderen met meconiumhoudend vruchtwater, behalve de nasofarynx uit te zuigen na de geboorte van het hoofd, dit direct post partum ook bij de trachea te doen.37 De andere school staat een wat behoudender benadering voor: een afwachtend beleid (alleen uitzuigen van de nasofarynx na de geboorte van het hoofd) bij dunne meconium en een goed doorhuilende pasgeborene.89 Deze laatste benadering is mede gebaseerd op de redenering dat bij kinderen die goed doorhuilen uitzuigen van meconium uit de trachea weinig kans van slagen zal hebben omdat alle eventueel aanwezige meconium door de ademhaling al naar de distale luchtwegen is gezogen.8 Om deze beide benaderingswijzen te vergelijken is het nuttig om de verrichte onderzoeken op een rijtje te zetten.

In 1976 onderzochten Carson et al. prospectief 273 pasgeborenen met meconiumhoudend vruchtwater bij wie steeds direct na geboorte van het hoofd nasofaryngeale suctie werd verricht door de gynaecoloog.1 Direct na de geboorte werd door een kinderarts de larynx geïnspecteerd; als er meconium op de stembanden aanwezig was, werd trachea-suctie verricht. Dit laatste was slechts bij 2 (0,4) van de kinderen het geval, van wie er 1 een gering meconium-aspiratiesyndroom kreeg, met goede afloop; de ander kreeg geen klachten.

Een aantal retrospectieve onderzoeken is verricht, waarin de frequentie van meconium-aspiratiesyndroom is vergeleken tussen groepen van kinderen bij wie verschillende manieren van uitzuigen waren toegepast. Hoewel één onderzoek een toegenomen frequentie van het syndroom vond bij kinderen bij wie alleen de nasofarynx werd uitgezogen, in vergelijking met kinderen bij wie ook de trachea was uitgezogen,7 laat de meerderheid van de onderzoeken geen verschil zien in frequentie bij de twee verschillende methoden.81112 Twee prospectieve vergelijkende onderzoeken ondersteunen dit.913 In het onderzoek van Hageman et al. werd de keuze van behandeling van de kinderen aan de kinderarts overgelaten.13 Linder et al. verrichtten een onderzoek waarin de keuze van wel of niet de trachea uitzuigen door randomisatie werd bepaald. Zij vonden dat het syndroom vaker voorkwam (1,3) in de groep waarbij ook de trachea werd uitgezogen dan in de groep waarbij alleen de nasofarynx werd uitgezogen (0).9

De meeste onderzoeken suggereren dus dat adequaat uitzuigen van de nasofarynx direct na de geboorte van het hoofd voldoende bescherming biedt tegen het ontstaan van een meconium-aspiratiesyndroom. Dit lijkt, zoals onze ziektegeschiedenissen illustreren, met name te gelden voor kinderen zonder aanwijzingen voor perinatale asfyxie (normaal CTG, goede start) en voor kinderen met dun meconiumhoudend vruchtwater.

Dames en Heren, bij kinderen die worden geboren met meconiumhoudend vruchtwater dient direct na de geboorte van het hoofd de nasofarynx uitgezogen te worden. Dit is meestal voldoende om een meconium-aspiratiesyndroom te voorkomen. Wanneer er sprake is van asfyxie voor de geboorte (slecht CTG, dikke meconium) of daarna (slechte start zonder eigen ademhaling) zijn vervolgens intubatie en uitzuigen van de trachea geïndiceerd. Als er geen aanwijzingen zijn voor perinatale asfyxie (goed CTG, dunne meconium, goed doorhuilend levendig kind) zijn inspectie en uitzuigen van de trachea overbodig.

Literatuur

  1. Carson BS, Losey RW, Bowes Jr WA, Simmons HA. Combinedobstetric and pediatric approach to prevent meconium aspiration syndrome. AmJ Obstet Gynecol 1976; 126: 712-5.

  2. Meis PJ, Hall III M, Marshall JR, Hobel CJ. Meconiumpassage: a new classification for risk assessment during labor. Am J ObstetGynecol 1978; 131: 509-13.

  3. Wiswell TE, Tuggle JM, Turner BS. Meconium aspirationsyndrome: have we made a difference? Pediatrics 1990; 85: 715-21.

  4. Rossi EM, Philipson EH, Williams TG, Kalhan SC. Meconiumaspiration syndrome: intrapartum and neonatal attributes. Am J Obstet Gynecol1989; 161: 1106-10.

  5. Hansen T, Corbet A. Meconium aspiration pneumonia. In:Taeusch HW, Ballard RA, Avery ME, eds. Schaffer and Avery's diseases ofthe newborn. 6th ed. Philadelphia: Saunders, 1991: 510-1.

  6. Gregory GA, Gooding CA, Phibbs RH, Tooley WH. Meconiumaspiration in infants – a prospective study. J Pediatr 1974; 85:848-52.

  7. Wiswell TE, Henley MA. Intratracheal suctioning, systemicinfection. and the meconium aspiration syndrome. Pediatrics 1992; 89:203-6.

  8. Cunningham AS, Lawson EE, Martin RJ, Pildes RS. Trachealsuction and meconium: a proposed standard of care. J Pediatr 1990; 116:153-4.

  9. Linder N, Aranda JV, Tsur M, et al. Need for endotrachealintubation and suction in meconium-stained neonates. J Pediatr 1988; 112:613-5.

  10. Davis RW, Philips III JB, Harris Jr BA, Wilson ER,Huddleston JF. Fatal meconium aspiration syndrome occurring despite airwaymanagement considered appropriate. Am J Obstet Gynecol 1985; 151:731-6.

  11. Lilien LL, Achanti P. Management of the meconium-stainedneonate. J Pediatr 1990; 117: 343.

  12. Dillard RG. Neonatal tracheal aspiration ofmeconium-stained infants. J Pediatr 1977; 90: 163-4.

  13. Hageman JR, Conley M, Francis K, et al. Delivery roommanagement of meconium staining of the amniotic fluid and the development ofmeconium aspiration syndrome. J Perinatol 1988; 8:127-31.