Mannen met obstructieve azoöspermie en kinderwens; eerste klinische resultaten van intracytoplasmatische sperma-injectie met chirurgisch verkregen zaad

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 2583 en 2592.

Intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI) met chirurgisch verkregen zaadcellen is vanaf 1 januari 2001 onder voorwaarden in Nederland weer toegestaan. In de jaren daarvóór was deze behandeling voor Nederlandse paren alleen mogelijk in het buitenland. Vanaf 1994 werd in Nederland ICSI uitgevoerd met geëjaculeerd of chirurgisch verkregen zaad. In het laatste geval werd het zaad verkregen uit de epididymis door middel van microchirurgische of percutane epididymale sperma-aspiratie (MESA respectievelijk PESA) of uit de testis door middel van testiculaire sperma-extractie (TESE).

In 1996 is door de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) en de Vereniging van Klinisch Embryologen (KLEM) een moratorium ingesteld op ICSI met chirurgisch verkregen zaad, vanwege de onzekerheid over de consequenties voor het nageslacht. Het was niet bekend wat het effect was van veroudering van zaadcellen die reeds langere tijd in de epididymis opgeslagen waren, of wat het effect was van onrijpe zaadcellen uit de testis. Het moratorium werd in 1998 overgenomen in het ‘Planningsbesluit in-vitrofertilisatie’.1

Uit buitenlandse studies is tot nu toe niet gebleken dat ICSI in combinatie met MESA, PESA of TESE tot meer aangeboren afwijkingen leidt bij het nageslacht.2-4 Ook in studies uit ons eigen laboratorium vertoonden beweeglijke epididymale zaadcellen geen verhoogde DNA-schade.5 6 Dit heeft ertoe geleid dat de NVOG, de KLEM en de Nederlandse Vereniging voor Urologie de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport hebben voorgesteld het moratorium onder bepaalde condities op te heffen. Per 1 januari 2001 heeft de minister ontheffing gegeven van het moratorium en het planningsbesluit zodanig aangepast dat het gebruik van chirurgisch verkregen zaadcellen uit de epididymis (door middel van MESA of PESA) werd toegestaan binnen een protocol dat getoetst werd door de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO).7

Het Universitair Medisch Centrum (UMC) St Radboud in Nijmegen is het eerste centrum in Nederland dat weer is gestart met ICSI met chirurgisch verkregen zaad volgens het door de CCMO goedgekeurde protocol. In het protocol staan criteria beschreven waarmee alleen mannen met een obstructieve azoöspermie tot de behandeling kunnen worden toegelaten. Bovendien wordt in dit protocol het follow-uponderzoek beschreven naar de lichamelijke en psychische toestand van de kinderen die geboren zijn.

De MESA-techniek is in Nijmegen inmiddels grotendeels vervangen door PESA, aangezien dit een eenvoudigere techniek is, die poliklinisch plaats kan vinden met een even goede opbrengst.8 In dit artikel beschrijven wij de eerste klinische resultaten na één jaar PESA-ICSI-behandelingen, dat wil zeggen alle cycli die in 2001 waren gestart.

patiënten en methode

Alle patiënten die sinds het instellen van het moratorium in 1996 op de wachtlijst van het UMC St Radboud stonden voor een ICSI-behandeling met chirurgisch verkregen zaadcellen werden schriftelijk op de hoogte gebracht dat de behandeling weer mogelijk was. Het protocol en de daarbij behorende follow-up van de kinderen werden aan de betreffende paren uitgelegd, waarna ‘informed consent’ werd verkregen. Zodra de diagnose ‘obstructieve azoöspermie’ was gesteld en een PESA was verricht, werd het paar op de wachtlijst geplaatst voor een ICSI-behandeling. Meerdere paren die op de wachtlijst stonden, waren reeds in hun kinderwens voorzien door een MESA- of TESE-behandeling in combinatie met ICSI in het buitenland, door kunstmatige inseminatie met donorsemen of door adoptie. Ook werden paren verwezen van buiten de eigen regio, nadat bekend was geworden dat in Nijmegen de behandeling weer mogelijk was. Voor de huidige analyse werden alleen de paren geïncludeerd die daadwerkelijk in 2001 de ICSI-behandeling waren gestart.

In- en exclusiecriteria

Als belangrijkste inclusiecriterium gold dat er een histologisch bewezen obstructieve azoöspermie was, die niet operatief kon worden gecorrigeerd. De in onze kliniek gebruikelijke exclusiecriteria voor in-vitrofertilisatie (IVF) en ICSI werden aangehouden, dat wil zeggen: leeftijd van de vrouw 42 jaar of ouder, leeftijd van de vrouw 40 of 41 jaar en een basale waarde van follikelstimulerend hormoon (FSH) > 10 U/l (op de 3e dag van de cyclus) of leeftijd van de vrouw jonger dan 40 jaar en een basale FSH-waarde > 20 U/l. Ook kwam een paar niet in aanmerking voor de behandeling bij ernstig over- of ondergewicht, ernstige psychosociale problemen of seropositiviteit van de man of de vrouw ten aanzien van HIV of Hepatitis-B-virus.

Genetisch onderzoek

Bij mannen met een congenitale bilaterale afwezigheid van de ductus deferens (CBAVD) werd dragerschapsonderzoek verricht naar genmutaties voor cystische fibrose.9 10

PESA-procedure

Als cryopreservatie van het bij de PESA verkregen zaad niet mogelijk was (omdat er na proefontdooien geen bewegende zaadcellen waren) en er wel bewegende zaadcellen bij de directe beoordeling aanwezig waren, werd de ICSI-procedure toch gestart en werd de PESA herhaald op de dag van de follikelpunctie (de zogenaamde acute PESA).

ICSI-procedure

De behandeling van de vrouw week niet af van de gebruikelijke procedure bij IVF of ICSI: onderdrukken van de afgifte van luteïniserend hormoon en FSH door de hypofyse met behulp van gonadotrofine-‘releasing’-hormoon(GnRH)-agonisten, stimulatie van de ovaria met recombinant-FSH, een laatste fase van eicelrijping door middel van humaan choriongonadotrofine (hCG), waarna follikelpunctie plaatsvond voor het verkrijgen van de eicellen. Alleen bij rijpe, morfologisch normale eicellen werd één bewegende zaadcel per eicel met een micropipet door de zona pellucida in het cytoplasma van de eicel gebracht (figuur).11 Er werden ontdooide zaadcellen van een eerder uitgevoerde PESA gebruikt of verse zaadcellen van een acute PESA-procedure. Indien er bevruchting was opgetreden, werden op de derde dag na de follikelpunctie maximaal twee embryo's in de uterus geplaatst. Zo mogelijk werden resterende embryo's ingevroren (deze embryo's konden eventueel in een latere cyclus ontdooid en in de uterus geplaatst worden). De luteale fase werd ondersteund met vaginaal toegediend progesteron.

Vijftien dagen na de embryotransfer werd een zwangerschapstest verricht. Een zwangerschap werd gedefinieerd als een positieve zwangerschapstest in urine of serum twee weken na de embryotransfer. Een doorgaande zwangerschap werd gedefinieerd als een zwangerschap van tenminste 12 weken met echoscopisch vastgestelde intra-uteriene hartactie. De primaire uitkomstmaat was het aantal doorgaande zwangerschappen per gestarte cyclus.

Statistische analyse

Verschillen tussen percentages doorgaande zwangerschap per gestarte cyclus werden statistisch niet-significant genoemd als de bijbehorende betrouwbaarheidsintervallen elkaar overlapten.

resultaten

In de onderzochte periode waren 31 paren gestart met in totaal 44 ICSI-PESA-cycli. Bij 9 paren werden 2 cycli gestimuleerd en bij 2 paren 3 cycli. In 1 cyclus werd geen follikelpunctie verricht vanwege dreigende overstimulatie. In 2 cycli kwam men niet tot een embryotransfer: éénmaal werden geen zaadcellen verkregen bij de PESA-procedure, terwijl er wel een follikelpunctie was verricht en éénmaal werd slechts één eicel verkregen, die een abnormale vorm had en zodoende ongeschikt was voor injectie. Er werden in totaal dus 41 embryotransfers verricht. De leeftijd van de vrouw was op het moment van de eerste follikelpunctie gemiddeld 32,7 jaar (uitersten: 24,4-40,9).

In totaal werden 511 eicellen verkregen (gemiddeld 11,9 eicel per follikelpunctie; uitersten: 1-26 eicellen), waarvan 417 (82 van de verkregen eicellen) geïnjecteerd konden worden. Er was 276 maal bevruchting opgetreden: 54 van de verkregen eicellen, 66 van het aantal eicellen die geïnjecteerd waren.

De resultaten van de behandelingen staan in tabel 1. Er traden 19 zwangerschappen op; 4 keer (21) betrof het een niet-vitale zwangerschap en 15 keer een doorgaande zwangerschap (34 per gestarte cyclus): 12 eenlingen en 3 tweelingen (20 van de 15 doorgaande zwangerschappen). Er waren geen verschillen tussen de resultaten van eerste, tweede of derde cyclus. Niet alle paren kwamen in deze beperkte studieperiode tot een tweede of derde cyclus.

De groep was onder te verdelen naar verschillende oorzaken van obstructieve azoöspermie (tabel 2): CBAVD (15 paren; 24 cycli); na vasectomie (6 paren; 9 cycli), ongeval of infectie (6 paren; 6 cycli); onbegrepen oorzaak (4 paren; 5 cycli). Er waren geen statistische verschillen tussen de groepen in percentages doorgaande zwangerschappen.

Een acute PESA werd in totaal 18 maal verricht (één cyclus werd in verband met dreigende overstimulatie vóór de follikelpunctie gestaakt, zodat geen acute PESA nodig was, en éénmaal werd geen zaad verkregen); bij de overige 25 cycli werd gebruikgemaakt van gecryopreserveerd zaad (tabel 3). De percentages doorgaande zwangerschappen per gestarte cyclus na gebruik van vers zaad of gecryopreserveerd zaad waren vergelijkbaar: 36 (7/25) versus 32 (6/19). De 4 niet-vitale zwangerschappen traden alle op na gebruik van gecryopreserveerd semen (2 maal bij CBAVD, 1 maal na ongeval of infectie en 1 maal bij onbegrepen oorzaak).

Uit de 15 ontstane zwangerschappen zijn 17 kinderen geboren: 11 jongens en 6 meisjes. Bij geen van deze kinderen zijn aangeboren afwijkingen geconstateerd. Alle paren was prenatale diagnostiek aangeboden, waarvan 7 geen gebruik maakten en 7 een uitgebreide echoscopie rond de 20e zwangerschapsweek lieten maken (hierbij werden geen afwijkingen geconstateerd). Eén paar met een gemelligraviditeit liet, mede op leeftijdsindicatie van de vrouw, een amnionpunctie verrichten. Bij één foetus werd een partiële trisomie 9 (ten gevolge van een kleine duplicatie van een stukje van de lange arm van een van de chromosomen 9) geconstateerd. In de 21e week van de zwangerschap werd deze elders gereduceerd naar een eenlingzwangerschap, die vervolgens ongecompliceerd verliep en leidde tot de geboorte van een gezonde dochter.

beschouwing

In dit onderzoek was ICSI met chirurgisch verkregen zaad uit de epididymis een effectieve behandeling voor paren met een ongewilde kinderloosheid op basis van een obstructieve azoöspermie. De 15 doorgaande zwangerschappen die voortkwamen uit de 44 gestarte cycli gaven een percentage van 34 (95-BI: 21-50) dat vergelijkbaar is met het slagingspercentage in onze kliniek bij de ICSI-cycli met geëjaculeerd zaad (28; 24-32) (www.nvog.nl/files/ivfcijfers2001perkliniek.pdf). De relatief kleine omvang van de studie geeft brede betrouwbaarheidsintervallen, zodat het moeilijk is om duidelijke conclusies te trekken.

De gemiddelde leeftijd van de vrouwen die in dezelfde periode een follikelpunctie ondergingen voor een ICSI-behandeling met geëjaculeerd zaad was 32,9 jaar en dus vergelijkbaar met de gemiddelde leeftijd van 32,7 jaar in de onderzoeksgroep. Het slagingspercentage is tevens vergelijkbaar met dat van buitenlandse studies, waarbij het percentage doorgaande zwangerschappen na een ICSI-PESA- of ICSI-MESA-behandeling bij obstructieve azoöspermie varieert van 28,6 tot 48,5.12-14

De fertilisatie van eicellen in onze groep is met een percentage van 66 vergelijkbaar met dat van buitenlandse studies, waarbij de fertilisatiepercentages van de verkregen eicellen variëren tussen de 53 en 72,4.12 15 16 Tevens was dit percentage vergelijkbaar met het fertilisatiepercentage bij de groep waarbij een ICSI-cyclus met geëjaculeerd zaad was gestart in 2001 in onze kliniek: 73 van de verkregen eicellen was bevrucht.

Er was geen verschil in het percentage doorgaande zwangerschappen na een ICSI-behandeling in combinatie met een acute PESA, vergeleken met het percentage bij gebruik van gecryopreserveerd semen. Dit bleek ook in enkele buitenlandse studies het geval te zijn.15 16 Indien het mogelijk is gebruik te maken van gecryopreserveerd semen, levert dit voordelen op voor zowel de patiënt (slechts éénmaal de ingreep en zekerheid van vitaal semen ten tijde van de follikelpunctie) als de logistiek van de behandeling (geen acute PESA noodzakelijk). Mocht er echter geen semen gecryopreserveerd kunnen worden, dan is het verrichten van een acute PESA een goed alternatief. Het is hierbij van belang dat er een goede samenwerking is tussen de IVF-afdeling en de urologen.

Bij één zwangerschap was door middel van vruchtwaterpunctie een partiële trisomie 9 geconstateerd, die waarschijnlijk een chromosomale de-novo-anomalie betrof. Het is niet duidelijk of deze ene bevinding berust op toeval of komt door de ICSI-behandeling zelf, of door de PESA-procedure. Recent werd een hoger percentage chromosomale de-novo-afwijkingen bij ICSI-kinderen beschreven, zodat aandacht voor dit aspect nodig blijft.17 Goede follow-up van de kinderen is ook zeker nodig; in verband hiermee zal op de leeftijd van 2 en 6 jaar zowel een lichamelijk als een psychologisch onderzoek plaatsvinden. Hiermee willen wij, net als in de buitenlandse studies, onderzoeken of de ICSI-PESA-behandeling niet alleen een succesvolle, maar ook een veilige methode is, zonder gevolgen voor het nageslacht. Zo is er voor deze groep patiënten een nieuwe mogelijkheid tot het krijgen van kinderen, als alternatief voor adoptie, kunstmatige inseminatie met donorsemen of behandeling in het buitenland.

Naast Nijmegen, en sinds kort ook Utrecht en Rotterdam, zullen verschillende andere klinieken starten met het uitvoeren van het ICSI-PESA-protocol, zodat de patiënten in hun eigen regio behandeld kunnen worden.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.