Let op de controleconditie!

Iris Sommer
Citeer dit artikel als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:B1190

Iris Sommer is hoogleraar psychiatrie bij het UMC Utrecht. Zij is hoofd van de polikliniek Stemmen en doet onderzoek naar psychotische stoornissen. Ze is lid van De Jonge Akademie, onderdeel van de KNAW, en voorzitter van de Wetenschapscommissie van de Vereniging voor Psychiatrie (i.sommer@umcutrecht.nl).

Op de fiets op weg naar mijn werk luisterde ik naar de podcast van De kennis van nu. Altijd leuk om het aangename met het aangename te combineren. Het onderwerp was ‘mindfulness’ en de effectiviteit van deze populaire techniek voor verschillende indicaties, waaronder depressie. Ik hoorde mijn collega zeggen dat het zeker zo effectief is als het gebruik van antidepressiva. Op slag kon ik niet meer ‘mindful’ genieten van de mooie fietstocht, maar trapte ik verbeten door naar de hogere versnelling. Dit was weer een typische illustratie van de verwarring tussen effectiviteit en éffectiviteit.

Hoop en zingeving zijn essentiële onderdelen, soms zelfs levensreddende elementen, van een behandeling, ongeacht de aandoening. Intermenselijk contact is daarom de basis voor elke behandeling. Interventies die een patiënt vertrouwen en inspiratie kunnen geven laten vrijwel altijd een positief effect zien op de stemming, het bioritme, de pijn, en het sociaal en professioneel functioneren van de patiënt. Het is allang geen nieuws meer dat zulke interventies ook effect hebben op immuunparameters, hormoonregulaties en zelfs op tumormarkers. Leerden we niet lang geleden al over de sympathicus en de parasympathicus? Welbevinden, evenwicht en homeostase staan centraal in gezondheid.

In wetenschappelijk onderzoek wordt daarom onderscheid gemaakt tussen de ‘aspecifieke werking’, soms versimpelt tot ‘placebowerking’, en de specifieke werking van de te onderzoeken interventie. In het medicijnonderzoek wordt als regel gehanteerd dat een middel effectief wordt geacht wanneer de werking al dan niet significant beter is dan die van een controleconditie die precies gelijk is bij de aangeboden aspecifieke aspecten. Dat is niet alleen de placebopil maar ook de tijd en aandacht die de arts aan deze patiënt besteedt en de hoop en het vertrouwen in de nieuwe behandeling. Medicijnonderzoek zonder zo’n gematchte controlegroep wordt als onvoldoende bewijs beschouwd. Die standaard van een goed gematchte controleconditie is nog geen gemeengoed. Bij het onderzoek naar psychologische interventies, zoals mindfulness, wordt nog vaak genoegen genomen met een vergelijking met een wachtlijstconditie of met een ‘treatment as usual’ (TAU). TAU is dan een eufemisme voor een infrequent contact met een arts of psycholoog die aanzienlijk minder enthousiast is dan de gedreven onderzoeker. Effectgroottes die berekend worden uit zulke vergelijkingen zijn typisch hoog, vaak rond de 0,7. Dit is echter een optelsom van de specifieke werking van de interventie en de aspecifieke aspecten van het intermenselijk contact. Zulke effectgroottes worden vervolgens ongegeneerd vergeleken met de effectgrootte van medicijnonderzoek dat wel netjes gematcht heeft voor vertrouwen, inspiratie, hoop, aandacht en contact.

Antidepressieve medicatie is vaak het slachtoffer van zulke oneerlijke vergelijkingen. Wanneer we de psychologische interventies echt serieus willen nemen, moeten ze ook in een serieuze onderzoeksopzet onderzocht worden. Zulke studies zijn er wel, maar het zijn nog uitzonderingen. Ik geef graag een voorbeeld van een studie naar depressie die door een actieve controleconditie wel corrigeerde voor aspecifieke aspecten. De onderzoekers vergeleken mindfulness met Argentijnse tangolessen voor patiënten met depressieve klachten. ‘Guess what?’ Van de Argentijnse tango word je méér mindful en minder depressief dan van mindfulness.

Reacties

Anne
Speckens

5 augustus 2015 - 16:47

In haar column van 16 juli jl. trekt Iris Sommer van leer tegen haar collega die in "De Kennis van nu" gezegd had dat mindfulness zeker zo effectief was als het gebruik van antidepressiva. Haars inziens een “oneerlijke” vergelijking aangezien mindfulness niet vergeleken zou worden met actieve controlecondities en antidepressiva wel. Ze liet haar verbetenheid hierover op slag haar mooie fietstocht verpesten.

Aangezien ik vermoed dat ondergetekende de collega in kwestie was, kan ik het niet nalaten hierbij kond te doen van de evidentie waarop mijn bewering in "De kennis van nu" gestoeld was. Hoewel ik het met collega Sommer eens ben dat het aantal studies waarbij mindfulness wordt vergeleken met een actieve controleconditie nog bescheiden is, is dit gelukkig wel groeiende. In de laatste meta-analyse over het effect van mindfulness waren 209 studies opgenomen met in totaal meer dan 12.000 deelnemers (Khoury et al., 2013). Hiervan hadden 68 onderzoeken een actieve controleconditie. Uit deze studies bleek mindfulness significant meer effect te hebben dan de actieve controlecondities tezamen (effectgrootte=0.33) en niet te verschillen van cognitieve gedragstherapie (effectgrootte=-0.07) of medicatie (effectgrootte=0.13).

We hebben onlangs in dit tijdschrift in de rubriek "In het Kort" onder de titel "Mindfulness even preventief als antidepressiva" (Huijbers & Speckens, 2015) ook een bijdrage geleverd over de studie van Willem Kuyken en zijn collega’s (2015) naar de vergelijking van mindfulness en antidepressiva die recent in de Lancet werd gepubliceerd. Uit dit onderzoek bij 424 patiënten met recidiverende depressie bleek dat het terugval percentage bij mensen die mindfulness kregen en hun antidepressiva afbouwden niet onderdeed voor dat bij mensen die hun medicatie bleven gebruiken (hazard ratio 0.89, 95% CI 0.67- 1.18).

Ik hoop hiermee een meer feitelijke bijdrage aan deze discussie te hebben geleverd dan collega Sommer en ben natuurlijk graag bereid onder het genot van een goed glas wijn met haar verder te praten over de raakvlakken tussen mindfulness en tangodansen.

Literatuur

Huijbers MJ, Speckens AEM (2015). Mindfulness even preventief als antidepressiva. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 159, A9207.

Khoury B, Lecomte T, Fortin G, Masse M, Therien P, Bouchard V et al. (2013). Mindfulness-based therapy: a comprehensive meta-analysis. Clinical Psychology Review,  33(6), 763-71.

Kuyken W, Hayes R, Barrett B, Byng R, Dalgleish T, Kessler D, et al. Effectiveness and cost-effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy compared with maintenance antidepressant treatment in the prevention of depressive relapse or recurrence (PREVENT): a randomised controlled trial. Lancet, 20 april 2015 (epub). doi:10.1016/S0140-6736(14)62222-4.