Lange vliegreizen en het risico op veneuze trombose

Sinds het optreden van een fatale longembolie bij een 28-jarige vrouw, nadat zij in Londen was uitgestapt uit het vliegtuig na een vlucht vanuit Sidney, is er in de diverse media grote belangstelling voor het risico op veneuze trombo-embolie bij luchtreizen.1 Het bericht dat (groepen) passagiers een aantal luchtvaartmaatschappijen aansprakelijk hebben gesteld voor het optreden van een trombo-embolie na hun vliegreis, heeft deze aandacht alleen maar doen toenemen.

De eerste publicatie over het optreden van een veneuze trombose in aansluiting aan een vliegreis dateert uit 1954. De Bostonse vaatchirurg John Homans rapporteerde over een 54-jarige arts bij wie zich na een 14 uur durende vliegreis een trombosebeen ontwikkelde.2 Een aantal jaren eerder was reeds gewezen op de sterk verhoogde incidentie van fatale longembolieën tijdens de luchtaanvallen op Londen in de Tweede Wereldoorlog, bij mensen die soms urenlang vrijwel bewegingloos in krappe schuilkelders hadden doorgebracht.3 In de literatuur zijn de afgelopen jaren vele casuïstische mededelingen gedaan over het optreden van veneuze trombo-embolieën in aansluiting op vliegreizen, sinds 1977 wel het ‘economy-class’-syndroom genoemd.4-7 Op grond van deze casuïstiek en op grond van een aantal pathofysiologische overwegingen, waarop wij verder terugkomen, bestaat er dus op zijn minst het vermoeden dat vliegreizen het risico op trombose doen toenemen. De vraag is echter of deze samenhang kan worden bevestigd in systematisch klinisch onderzoek en zo ja, hoe groot het risico daadwerkelijk is.

mogelijke oorzaken van veneuze trombo-embolie bij een vliegreis

Vliegreizen kunnen in theorie leiden tot 2 van de 3 door Virchow gepostuleerde risicofactoren voor het ontstaan van trombose, namelijk stase van de bloedstroom en een verhoogde stolbaarheid van het bloed (de 3e risicofactor is beschadiging van het endotheel). De soms langdurige immobilisatie waarmee een reis in een relatief krappe vliegtuigstoel gepaard gaat, kan leiden tot een verminderde veneuze bloedstroom in de benen, mede als gevolg van langdurige compressie van de V. poplitea.8 Daarnaast kan zowel de hypobare hypoxie als de lage luchtvochtigheid in de vliegtuigcabine bijdragen aan een verhoogde coagulabiliteit van het bloed. In een recent experiment werd aangetoond dat een 8 uur durende blootstelling van 20 gezonde vrijwilligers aan een luchtdruk en zuurstofspanning welke vergelijkbaar waren met die tijdens een vliegreis, resulteerde in een 2,5- tot 8-voudige toename van graadmeters voor stollingsactivatie in het bloed.9 De lage luchtvochtigheid in de cabine en een relatief krappe vochtinname kunnen daarnaast leiden tot hemoconcentratie en hyperviscositeit, welke factoren hypercoagulabiliteit verder kunnen versterken. Dit laatste geldt des te sterker als het gebruik van alcoholische dranken leidt tot een toegenomen diurese.5

Van belang is hier te benadrukken dat, hoewel een vertraagde bloedstroom en een toegenomen stolbaarheid van het bloed theoretische risicofactoren voor het ontstaan van trombose zijn, er geen direct bewijs is voor het optreden van trombosevorming tijdens omstandigheden zoals die zich voordoen tijdens een vliegreis. Door Büller en Ten Cate werd in 1989 bij circa 40 Nederlandse en Belgische collega's die naar het internationale Hemostase en Trombosecongres in Tokio gingen, direct voor de vliegreis ¹²⁵I-gelabeld fibrinogeen ingespoten. Na aankomst in Japan werden bij alle vrijwilligers de benen gescand op de depositie van radioactief fibrine. Bij geen van hen konden fibrinestolsels in de benen worden aangetoond. Van belang is wel te vermelden dat van ongeveer de helft van de deelnemers het ticket door één van de vooraf over het onderzoek ingelichte luchtvaartmaatschappijen werd opgewaardeerd naar een eersteklasseticket - tegen hun wil.

klinisch bewijs voor een verband tussen vliegen en trombose

Observationele onderzoeken

In een aantal onderzoeken is onderzocht hoeveel patiënten met een gedocumenteerde trombose of longembolie vóór het ontstaan daarvan een langeafstandsreis hadden gemaakt. Bij 5 tot wel 25 van de patiënten was er een lange reis (inclusief luchtreizen) in de periode voor de veneuze trombo-embolie.10-12 Echter, het betreft hier in alle gevallen niet-gecontroleerde observaties, veelal retrospectief, zodat de waarnemingen kunnen zijn vertroebeld door bias, bijvoorbeeld op grond van een selectieve verwijzing of een selectief geheugen bij de deelnemers.

Een andere groep van publicaties betreft de frequentie van (fatale) veneuze trombo-embolie op de verschillende luchthavens. Bij 11 van 61 overledenen (18) na aankomst op de Britse luchthaven Heathrow werd bij obductie een longembolie aangetoond, terwijl dit bij vertrekkende passagiers die overleden slechts in 4 (1/28) het geval was.13 De medische dienst van de Heathrow meldt dat circa één keer per maand een ernstige of fatale longembolie wordt vastgesteld.1 Hoe afschrikwekkend dit ook mag klinken, een dergelijk getal dient te worden afgezet tegen het totale aantal passagiers op de luchthaven (62 miljoen in 1999). Dat zou betekenen dat een ernstige of fatale longembolie bij 1 op 5 miljoen passagiers wordt vastgesteld. Rapportages van andere luchthavens melden een frequentie van niet-fatale longembolie bij circa 1 op elke 2 miljoen passagiers.14

De betrouwbaarheid van deze cijfers is echter zeer moeilijk in te schatten. Het is onduidelijk of bij alle patiënten bij wie er een klinisch vermoeden van veneuze trombo-embolie bestaat, deze diagnose ook wordt bevestigd met een objectieve test. Zolang dat niet het geval is, is er overschatting van het risico mogelijk. Daarentegen kunnen de genoemde cijfers ook een geflatteerde onderrapportage vertegenwoordigen, omdat veel patiënten met klachten passend bij veneuze trombo-embolie zich niet direct op de luchthaven, maar pas later thuis tot een arts zullen richten.

Wij concluderen dat de getallen van de medische diensten van luchthavens onvoldoende duidelijk lijken om een goede inschatting van het risico te kunnen maken. Wel kan worden gesteld dat de absolute incidentie van ernstige veneuze trombo-embolie na een vliegreis waarschijnlijk niet zeer hoog zal zijn, zeker gezien de normale incidentie van veneuze trombo-embolie van 1-3 per 1000 inwoners per jaar.

Patiënt-controleonderzoeken

Meer duidelijkheid is mogelijk te verkrijgen uit 2 onlangs gepubliceerde patiënt-controleonderzoeken. In een Frans onderzoek werd bij 160 patiënten met veneuze trombose of longembolie nagegaan of zij de laatste 4 weken een reis van meer dan 4 uur hadden gemaakt.15 Dit bleek het geval te zijn bij 25 van de patiënten. In een voor leeftijd en geslacht gematchte controlegroep van patiënten die voor het eerst de polikliniek Cardiologie van het ziekenhuis bezochten, bleek 8 kort tevoren een reis van meer dan 4 uur te hebben gemaakt; oddsratio: 4,0 (95-betrouwbaarheidsinterval (95-BI): 1,9-8,4). Een belangrijk bezwaar tegen dit onderzoek is echter de validiteit van de controlegroep. Idealiter dient een controlegroep zoveel mogelijk te lijken op de onderzoekgroep, met uitzondering van de aanwezigheid van de ziekte (in dit geval veneuze trombo-embolie). De overgrote meerderheid van de patiënten in de controlegroep van dit onderzoek bezocht het ziekenhuis echter wegens angina pectoris, waardoor deze patiënten heel wel mogelijk een ander reisgedrag vertoonden dan de onderzoekgroep.

In een ander pas gepubliceerd patiënt-controleonderzoek werd dit probleem ondervangen en werden opvallenderwijs andere resultaten gevonden.16 Aan een groep van 788 opeenvolgende patiënten bij wie klinisch veneuze trombose van het been werd vermoed, vroeg men of zij in de laatste 4 weken voor presentatie een reis hadden gemaakt van minimaal 3 uur. Vervolgens werd bij hen onafhankelijk van deze informatie objectief diagnostisch onderzoek verricht met echografie. Dit toonde bij 24 de aanwezigheid van trombose, terwijl dit bij 76 niet kon worden vastgesteld. In totaal hadden 52 van de 788 patiënten (7) tevoren gereisd: in de groep met trombosebeen 5, in de groep zonder 7; oddsratio: 0,7 (95-BI: 0,3-1,4). De oddsratio voor de kans op trombose na een vliegreis was 1,0 (95-BI: 0,3-3,0). Uit deze getallen kan worden geconcludeerd dat een recente (vlieg)reis geen verhoogd risico geeft op het ontstaan van veneuze trombose. Wel dient te worden opgemerkt dat de gerapporteerde getallen slechts inzicht geven in het risico van een reisduur van 3 uur of langer. Het interpreteren van relatief korte reizen (bijvoorbeeld van 3 tot 5 uur) als een positieve reisanamnese kan eventueel geleid hebben tot een ‘verdunning’ van het risico in de onderzoekgroepen. Het zou dus mogelijk zijn dat een langere reisduur (bijvoorbeeld van 8 tot langer dan 15 uur), en met name een langere vliegreis, wel degelijk een verhoogd risico geeft op het ontstaan van trombose. De mediane reisduur in dit onderzoek was 8 uur (uitersten: 3-36), maar de onderzoekgegevens laten een analyse van het risico van een (vlieg)reis van meer dan 8 uur niet toe door een te lage frequentie hiervan in de onderzoekgroepen. Op dit moment wordt door de auteurs eenzelfde analyse uitgevoerd in een grotere groep patiënten, hetgeen mogelijk een antwoord op de vraag verschaft.

conclusie

Theoretisch zijn er verschillende redenen om aan te nemen dat vliegen gepaard gaat met een verhoogde kans op veneuze trombo-embolie. Een aantal klinische observaties verschaft secundaire aanwijzingen dat een dergelijk verband bestaat. Bij methodologisch correct uitgevoerd klinisch onderzoek kan dit verband echter vooralsnog niet worden aangetoond. Uit de beschikbare gegevens komt overigens wel naar voren dat het absolute risico op een trombosebeen of een longembolie na een vliegreis zeer klein is.

Een interessant punt is of dit ook geldt voor patiënten die om een andere reden een verhoogde kans op trombose hebben, bijvoorbeeld door een aangeboren vorm van trombofilie (zoals een factor-V-Leiden-mutatie), maligne ziekte of een eerder doorgemaakte trombose. Eerder onderzoek heeft aangetoond dat verschillende risico's voor het ontstaan van veneuze trombo-embolie additief zijn.17 In het onderzoek naar de relatie tussen vliegen en trombose is tot dusverre aan deze groepen geen specifieke aandacht besteed. Als in de toekomst zou blijken dat in groepen patiënten met een verhoogd tromboserisico een langdurige vliegreis toch zou kunnen leiden tot een substantieel risico op het ontstaan van veneuze trombo-embolie, zouden preventieve maatregelen (bijvoorbeeld door middel van kortdurende tromboseprofylaxe of door het dragen van speciale steunkousen) het overwegen waard zijn. Tot het zover is, bestaat er geen solide wetenschappelijke basis voor dergelijke interventies bij lange vliegreizen. Wel lijkt in het algemeen het zo min mogelijk stilzitten en het drinken van, zoveel mogelijk niet-alcoholische, dranken een onschadelijk en mogelijk nuttig advies aan de langeafstandluchtreiziger.

Prof.dr.M.Levi is onderzoeker bij de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen.