Kinderen met een craniofaryngioom, een 'goedaardige' hersentumor met grote morbiditeit

Klinische praktijk
M.J.B. Taphoorn
C. van Es
R.H.J.M. Gooskens
M. de Vroede
A. Jennekens-Schinkel
W.P. Vandertop
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:1705-9
Abstract
Download PDF

artikel

Dames en Heren,

De diagnose ‘hersentumor’ is, speciaal op de kinderleeftijd, een dramatisch bericht voor alle betrokkenen. Ook als de hersentumor histologisch goedaardig is, kan deze zich kwaadaardig gedragen door lokaal veel schade aan te richten en daarmee (neurologische) klachten en verschijnselen te veroorzaken. Het craniofaryngioom is, door zijn centrale ligging in de nabijheid van hypofyse, hypothalamus en chiasma opticum, daarvan een uitgesproken voorbeeld. Lokale behandeling kan het kind een uitstekende levensverwachting bieden, maar net als de tumor kan ook de therapie bijdragen aan ernstige morbiditeit. De volgende drie ziektegeschiedenissen illustreren de problemen rond behandeling en follow-up van deze patiënten.

Patiënt A is een jongen die op 13-jarige leeftijd tijdens vakantie in Zwitserland plotseling ging dubbelzien. Hij klaagde al enkele maanden over hoofdpijn. De oogarts in Zwitserland constateerde dubbelzijdig papiloedeem en liet een CT-scan van de hersenen maken. Deze scan, evenals een later vervaardigde MRI-scan, toonde een suprasellaire cysteuze tumor met compressie van het chiasma opticum en verwijding van de zijventrikels (figuur 1 en 2).

Na terugkeer in Nederland plaatste de neurochirurg een ventriculoperitoneale drain ter ontlasting van de hydrocefalus. Bij oogheelkundig onderzoek bedroeg de visus links 0,8, rechts 1,0 en was er een linkszijdige partiële homonieme hemianopsie. Er was geen endocriene disfunctie. De neurochirurg verwijderde 2 maanden na het ontstaan van de oogklachten de tumor, waarbij de hypofysesteel werd doorgenomen. Postoperatief trad uitval op van voorste en achterste hypofysefunctie, waarvoor suppletie plaatsvond met desmopressine (antidiuretisch hormoon), levothyroxine en hydrocortison, en later ook met geslachtshormonen en groeihormoon. De patholoog bevestigde het vermoeden van een craniofaryngioom. Een maand na de operatie volgde postoperatieve uitwendige bestraling (met rotatietechniek; 25 fracties van 2 Gy) vanwege resttumor op de postoperatieve MRI.

Toen lokaal een goede genezing was opgetreden, werd duidelijk dat de jongen zich niet kon handhaven op het gymnasium, waar hij tot aan zijn ziekte een uitmuntende leerling was: hij had problemen met inprenten en concentreren en hij was veel trager dan voorheen. Bij neuropsychologisch onderzoek was zijn intelligentiequotiënt (IQ) hooggemiddeld, aanzienlijk onder zijn geschatte oorspronkelijke niveau. Vanaf de operatie was eten een obsessie die in het gezin tot vrijwel continue controle leidde. Ondanks een dieet van 3350 kJ (800 kcal) per dag nam zijn gewicht in 6 maanden tijd ruim 10 kg toe. Patiënt viel overdag spontaan in slaap en hij werd somber, waarvoor hij enige tijd psychiatrisch begeleid werd. Uitgebreide analyse van zijn slaap-waakritme in een gespecialiseerd instituut voor slaaponderzoek leidde niet tot een diagnose.

Bij een controle 3 jaar later volgt hij speciaal mavo-onderwijs. Hij heeft het perspectief van een academische opleiding (nog) niet kunnen loslaten. Hij wordt nog steeds behandeld met suppletie van desmopressine, levothyroxine, hydrocortison, groeihormoon en geslachtshormonen. Ondanks een dieet en behandeling met de lipaseremmer orlistat weegt hij 109 kg bij een lengte van 1,74 m. Aanwijzingen voor hernieuwde groei van de tumor zijn er bij herhaald MRI-onderzoek niet.

Patiënt B is een uit Turkse ouders geboren meisje dat op 6-jarige leeftijd door de huisarts naar de kinderneuroloog werd verwezen wegens sinds enkele weken bestaande hoofdpijn met braken. Bij onderzoek werd beiderzijds in fundo papiloedeem gezien, waarop met spoed een CT-scan van de hersenen werd gemaakt. Er was ter plaatse van de sella turcica een cysteuze afwijking zichtbaar. Deze belemmerde de afvloed van het linker zijventrikel, waardoor hydrocefalus was ontstaan. Nog dezelfde dag werd door de neurochirurg een ventrikeldrain geplaatst, waarop haar klachten snel verminderden.

Haar lengte lag beneden P3. Laboratoriumonderzoek liet normale waarden voor de bijnierschorsashormonen zien, wel was er een subklinische hypothyreoïdie. De serumconcentratie van ‘insulin like growth factor’ I (IGF-1; een maat voor de groeihormoonsecretie) was sterk verlaagd. Bij oogheelkundig onderzoek was de visus beiderzijds 1,0, maar was er een bitemporale gezichtsveldbeperking.

Twee weken later werd een subtotale resectie verricht van de afwijking; bij pathologisch onderzoek bleek het om een craniofaryngioom te gaan. Postoperatief vond suppletie plaats met desmopressine, hydrocortison en levothyroxine. Na enkele weken vond bestraling plaats van het tumorbed (met de 3-veldentechniek; 30 fracties van 1,8 Gy).

Een jaar na de operatie werd gestart met groeihormoonsuppletie, waardoor het meisje in het volgende jaar 10 cm groeide. Door haar ziekte heeft zij moeten doubleren in het basisonderwijs. Op 10-jarige leeftijd is zij overgeplaatst naar een school voor langdurig zieke kinderen. Haar verbale-IQ-score bedraagt 75 en haar performale IQ slechts 66. Deze lage scores zijn niet alleen te verklaren uit haar niet-Nederlandse cultuur- en taalachtergrond. Herhaald MRI-onderzoek van de hersenen laat geen recidief van tumorgroei zien.

Patiënt C is een jongen die op 12-jarige leeftijd over toenemende hoofdpijn klaagde en ging braken. Al enkele maanden tevoren was hij duizelig en moe en zijn groeicurve boog toen al 3 jaar naar beneden af. Een maand later raakte hij kortdurend het bewustzijn kwijt waarbij hij schokken had in armen en benen. Bij neurologisch onderzoek maakte hij een trage en afwezige indruk. Er was een gering piramidebaansyndroom aan de linker lichaamshelft met verhoogde peesreflexen en verminderde vaardigheid. De CT-scan van de hersenen toonde verwijding van de zijventrikels door een ruimte-innemende afwijking ter plaatse van het foramen interventriculare (foramen van Monro). Na plaatsing van drains in beide zijventrikels knapte patiënt op en werd de hoofdpijn minder. Het aanvullend onderzoek liet een verlaagde IGF-1-concentratie, verminderde gezichtsscherpte en een partiële rechtszijdige homonieme hemianopsie zien. Een week na plaatsing van de drains werd door de neurochirurg een totale resectie van de afwijking verricht, waarbij de hypofysesteel moest worden doorgenomen.

Pathologisch onderzoek toonde een craniofaryngioom aan met een sterke gliotische reactie aan de snijranden. Postoperatief was er panhypopituïtarisme, waarvoor behalve desmopressine suppletie van schildklier- en bijnierschorshormoon noodzakelijk was; in een later stadium werd tevens gestart met groeihormoon en geslachtshormoon. Omdat op een postoperatieve scan aankleurend weefsel ontbrak, werd geen postoperatieve radiotherapie gegeven. Vanwege een moeizaam postoperatief herstel met apathie, traagheid, visusklachten en agressieve buien verbleef hij enige maanden in een revalidatiecentrum en volgde onderwijs op een mytylschool. In dezelfde periode werd hij opgenomen wegens dehydratie, die het gevolg was van een ontregelde diabetes insipidus en een gestoord dorstpatroon. Behalve desmopressinebehandeling was het ook noodzakelijk hem dagelijks een minimale vochtinname op te leggen. Nadien werd hij een aantal malen opgenomen met een hypothermie (minimaal 31,7°C), terwijl in de zomermaanden een subfebriele temperatuur ontstond zonder dat er een infectie was. Door aangepaste kleding kwamen de extreme temperatuurschommelingen onder controle. Hij kwam ook in contact met een RIAGG en de kinderpsychiater in verband met depressiviteit, ernstige vraatzucht en overgewicht. Hij werd tijdelijk behandeld met antidepressiva en kreeg een hypocalorisch dieet (3350 kJ per dag) voorgeschreven. In de maanden na de operatie werden neuropsychologische functiestoornissen vastgesteld. De grote discrepantie tussen de ruim gemiddelde verbale intelligentie (IQ: 108) en de zwakke performale intelligentie (IQ: 78) verminderde in de loop van twee jaar.

Op 17-jarige leeftijd, 5 jaar na de diagnose, wordt hij nog begeleid door de kinderpsychiater voor depressiviteit en abnormaal eetgedrag. Hij voltooide met succes de mavo. Aanwijzingen voor recidieftumorgroei zijn er bij herhaald beeldvormend onderzoek niet.

Het craniofaryngioom is een histologisch goedaardige tumor waarvan de precieze oorsprong onduidelijk is. Waarschijnlijk gaat de tumor uit van niet-geïnvolueerde resten van de aanleg van de hypofysevoorkwab (het zogenaamde zakje van Rathke) of van ectopisch epitheel van de embryonale mond-keelholte.1 De tumor bestaat uit congenitale resten epitheel die in de loop van de jaren uitgroeien tot solide partijen en vaak meerdere cysten met verhoornend epitheel dat, door de aanwezigheid van cholesterolkristallen, leidt tot een olieachtige inhoud van de cyste. Ook kunnen verkalkingen in de tumor ontstaan.

Het craniofaryngioom manifesteert zich bij kinderen meestal tussen het 5e en 15e levensjaar, komt bij jongens en meisjes in dezelfde frequentie voor en maakt ongeveer 10 uit van alle intracraniële tumoren op de kinderleeftijd.1 Vanwege de ligging in de nabijheid van hypofyse, hypothalamus, chiasma opticum en bodem van het derde ventrikel zijn de eerste klachten en verschijnselen divers van aard. Door compressie van het derde ventrikel of het foramen interventriculare ontstaat een obstructiehydrocefalus met hoofdpijn, braken, visusdaling en bewustzijnsstoornissen (patiënten A, B en C). Op de kinderleeftijd is dit de meest voorkomende presentatie van het craniofaryngioom.2 Directe compressie van het chiasma opticum leidt eveneens tot verlies van gezichtsscherpte en gezichtsvelduitval (patiënten A, B en C). Klassiek is een bitemporale gezichtsveldbeperking (patiënt B), maar door een laesie van de uit het chiasma ontspringende tractus opticus kan de gezichtsvelduitval ook anders zijn (patiënten A en C). Vertraagde groei is een uiting van een hypofysaire stoornis (patiënten B en C), terwijl leer- en gedragsstoornissen berusten op hypothalame disfunctie.

Op de CT- of MRI-scan van de hersenen wordt doorgaans een deels cysteuze suprasellaire afwijking gezien waarin zich kalk bevindt (patiënten A en B). De differentiële diagnose bij een dergelijke afwijking omvat een (epi)dermoïdcyste, een germinoom, een glioom, een hamartoom of een hypofysetumor. Andere afwijkingen op deze plaats zijn sarcoïdose of histiocytose.1

Zowel voor het stellen van de diagnose als voor het verwijderen van zoveel mogelijk tumorweefsel is een operatie noodzakelijk. Het craniofaryngioom zit doorgaans erg vast aan het omringende gezonde weefsel (hypofyse, hypothalamus, chiasma opticum, vasculaire structuren) dat door operatie gemakkelijk kan beschadigen en tot ernstige morbiditeit kan leiden.1 2 Hoewel de neurochirurg in principe een totale verwijdering nastreeft, kunnen de risico's hiervan te groot zijn. Over een minder radicale operatie van het craniofaryngioom en een grotere rol voor postoperatieve radiotherapie bestaat echter geen consensus in de literatuur en vergelijkende onderzoeken zijn hieromtrent ook niet verricht.3 4 Echter, bij een groot risico op beschadiging door een totale resectie verdient partiële verwijdering gevolgd door bestraling de voorkeur.2

Het doel van bestraling is het voorkómen van een lokaal recidief dat optreedt indien een tumorrest wordt achtergelaten, hetgeen moet worden vastgelegd op een postoperatieve CT- of MRI-scan. Het doelvolume wordt op deze postoperatieve scan bepaald. Kleine tumoren kunnen eventueel stereotactisch worden bestraald, mits de tumordiameter slechts enkele centimeters bedraagt.5 Vanwege een negatieve invloed van radiotherapie op de myelinisatie van het centrale zenuwstelsel wordt in het algemeen geen radiotherapie gegeven aan kinderen jonger dan 3 jaar. Ook bij oudere kinderen kan postoperatieve bestraling op kortere of langere termijn tot beschadiging van oogzenuwen, hypofyse, hypothalamus en vaatstructuren leiden.1

Uit twee retrospectieve onderzoeken van kinderen met een craniofaryngioom blijkt dat 20-40 binnen 5 jaar na operatie opnieuw groei van de tumor vertoont.6 7 Toch is de uiteindelijke prognosis quoad vitam voor deze kinderen niet slecht: de 10-jaarsoverleving in het onderzoek met 61 kinderen is 91 en in dat met 30 kinderen is na 5 jaar nog 95 in leven. De sterfte wordt minder vaak veroorzaakt door een lokaal recidief dan door indirecte complicaties als gevolg van de tumor: bijvoorbeeld bijnierschorsinsufficiëntie in combinatie met een infectie. Van de 11 kinderen met een craniofaryngioom die in de afgelopen 10 jaar in Utrecht werden geopereerd, is er 1 indirect aan de tumor overleden (morbide obesitas) en zijn 2 kinderen in verband met recidiefgroei opnieuw geopereerd.

De gunstige overleving gaat echter gepaard met ernstige morbiditeit, die bij veel van deze kinderen de kwaliteit van leven zeer nadelig beïnvloedt. Stoornissen van het gezichtsvermogen, variërend van gezichtsvelduitval tot blindheid, dragen in belangrijke mate hieraan bij.8 Bij slechts 3 van 46 kinderen uit 2 eerdere onderzoeken was er géén uitval van hypofysefuncties na operatie al dan niet gevolgd door bestraling.4 9 De levenslange substitutie met schildklier-, groeihormoon en geslachtshormonen verloopt doorgaans probleemloos, hetgeen voor antidiurese- en bijnierschorshormoon niet het geval is. Diabetes insipidus kan gemakkelijk ontsporen, hetgeen ook samenhangt met een gestoord dorstgevoel bij deze patiënten. Het bijnierschorshormoon dient adequaat verhoogd te worden bij intercurrente ziekten of een stresssituatie (bijvoorbeeld een operatie).

Voor hypothalame uitval bestaat, in tegenstelling tot hypofysaire uitval, geen suppletie. Beschadiging van de hypothalamus kan tot beschadiging van het dorstcentrum en dientengevolge dehydratie leiden of tot schade aan het eet-verzadigingscentrum met vraatzucht en overgewicht als gevolg (patiënten A en C). Behandeling van de obesitas met een dieet of een lipaseremmer (orlistat) is bij deze kinderen uiterst moeizaam. Gedragsstoornissen (patiënten A en C), veranderingen in het dag-nachtritme (patiënt A) en veranderde temperatuurregulatie (patiënt C) berusten eveneens op beschadiging van de hypothalamus. De intellectuele achteruitgang die bij alledrie de patiënten in meer of mindere mate is opgetreden, hangt waarschijnlijk ook samen met deze hypothalame beschadiging: een verminderde motivatie is een direct gevolg van een laesie van de hypothalamus. Toch is de precieze oorzaak van cognitieve schade bij deze kinderen onbekend. Van de 11 kinderen met een craniofaryngioom die in ons ziekenhuis zijn behandeld, hebben er slechts 3 géén tekenen van een hypothalame beschadiging.

Het is te begrijpen dat genoemde schade door de tumor en de behandeling de patiënt en zijn omgeving ook psychosociaal zwaar belasten. Doublure van een klas/ groep en overplaatsing naar een ander schooltype zijn veelvoorkomende secundaire gevolgen van de ziekte die, evenals de cognitieve en affectieve veranderingen van het kind, leiden tot verlies van vrienden en klasgenoten. Verandering van het uiterlijk door overgewicht draagt in de puberteit ook niet bij tot een normale ontwikkeling. Ook de veranderde rol van het zieke kind in het gezin kan psychosociale problemen veroorzaken. Begeleiding door kinderpsycholoog, maatschappelijk werkende en huisarts zorgt dat problemen op dit terrein tijdig worden gesignaleerd. Een onderzoek naar gedrag en cognitief functioneren bij kinderen die behandeld zijn voor een craniofaryngioom laat zien dat stoornissen van het gedrag veel vaker vóórkomen dan cognitieve schade.10 Eigen inventarisatie wees op een breed spectrum van psychosociale en emotionele problemen die niet tumorspecifiek zijn (M.Morcus, schriftelijke mededeling, 1999).

Kinderen met een neuro-oncologische aandoening, waaronder het craniofaryngioom, moeten multidisciplinair behandeld en begeleid worden. In de werkgroep Kinderneuro-oncologie in Utrecht gebeurt dit maandelijks door kinderneuroloog, neurochirurg, kinderoncoloog, radiotherapeut-oncoloog, kinderarts-endocrinoloog, neuro-oncoloog, kinder(neuro)psycholoog en maatschappelijk werkende. Op deze wijze kan voorkomen worden dat kinderen onnodig door teveel specialisten gecontroleerd worden en kan bevorderd worden dat zij en hun ouders bij de juiste discipline komen en niet ‘tussen wal en schip’ geraken.

Dames en Heren, de meeste kinderen met een craniofaryngioom kunnen dankzij behandeling wel overleven, maar ondervinden veelal ernstige hinder van endocriene disfunctie, intellectuele achteruitgang, gedragsstoornissen of visusverlies. Met een multidisciplinaire behandeling en begeleiding van patiënt en zijn ouders of verzorgers kan men de morbiditeit niet verhelpen, maar wel problemen tijdig op het spoor komen en daarmee schade voorkomen.

Literatuur
  1. Scott RM, Pomeroy LS, Tarbell NJ. Craniopharyngioma. In:Black PMcL, Loeffler JS, editors. Cancer of the nervous system. Cambridge:Blackwell Science; 1997. p. 414-22.

  2. Fahlbusch R, Honegger J, Paulus W, Huk W, Buchfleder M.Surgical treatment of craniopharyngiomas: experience with 168 patients. JNeurosurg 1999;90:237-50.

  3. Khafaga Y, Jenkin D, Kanaan I, Hassounah M, Al Shabanah M,Gray A. Craniopharyngioma in children. Int J Radiat Oncol Biol Phys1998;42:601-6.

  4. Hoffman HJ, De Silva M, Humphreys RP, Drake JM, Smith ML,Blaser SI. Aggressive surgical management of craniopharyngioma in children. JNeurosurg 1992;76:47-52.

  5. Prasad D, Steiner M, Steiner L. Gamma knife surgery forcraniopharyngioma. Acta Neurochir (Wien) 1995;134:167-76.

  6. Hetelekidis S, Barnes PD, Toa ML, Fischer EG, Schneider L,Scott RM, et al. 20-year experience in childhood craniopharyngioma. Int JRadiat Oncol Biol Phys 1993;27:189-95.

  7. Fisher PG, Jenab J, Gopldthwaite PT, Tihan T, Wharam MD,Foer DR, et al. Outcomes and failure patterns in childhoodcraniopharyngiomas. Childs Nerv Syst 1998;14:558-63.

  8. Abrams LS, Repka MX. Visual outcome of craniopharyngiomain children. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1997;34:223-8.

  9. Honegger J, Buchfelder M, Fahlbusch R. Surgical treatmentof craniopharyngiomas: endocrinological results. J Neurosurg1999;90:251-7.

  10. Riva D, Pantaleoni C, Devoti M, Saletti V, Nichelli F,Giorgi C. Late neuropsychological and behavioural outcome of childrensurgically treated for craniopharyngioma. Childs Nerv Syst1998;14:179-84.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum, Postbus 85.500, 3508 GA Utrecht.

Afd. Neurologie: dr.M.J.B.Taphoorn, neuroloog.

Afd. Radiotherapie: mw.C.van Es, radiotherapeut-oncoloog.

Afd. Kinderneurologie: dr.R.H.J.M.Gooskens, kinderneuroloog; mw. dr.A.Jennekens-Schinkel, neuropsycholoog.

Afd. Kindergeneeskunde: mw.dr.M.de Vroede, kinderarts-endocrinoloog.

Contact Afd. Neurochirurgie: prof.dr.W.P.Vandertop, neurochirurg (m.j.b.taphoorn@neuro.azu)

Verbeteringen

Gerelateerde artikelen

Reacties