Intraossale infusie

Soms is het niet mogelijk een standaard intraveneuze toegang te maken bij patiënten in spoedeisende situaties. Als eerste initiatief ziet men de laatste jaren dan ook steeds meer de toepassing van een intraossale vasculaire entrée. Voor intraossale infusie voert men een botnaald door de cortex van het bot tot in het beenmerg, waarna injectie en infusie van medicatie en/of vloeistoffen in de intraossale ruimte kunnen plaatsvinden. Via het beenmerg worden de medicijnen en vloeistoffen opgenomen in de centrale circulatie. Dit is een veilige, snelle, effectieve en eenvoudige methode voor het verkrijgen van een alternatieve vasculaire toegang in spoedeisende situaties.1-5 Toegang tot de circulatie is noodzakelijk voor de behandeling bij de meeste vormen van shock,6 bij reanimatie,7 bij trauma en bij respiratoire insufficiëntie, zowel bij kinderen3,8 als bij volwassenen.4,5,9

De meest gebruikte vasculaire toegang, op zowel eerstehulpposten, bij huisartsen en ambulancediensten, is het oppervlakkig veneus infuus. In acute situaties worden slechts zelden diepveneuze toegangswegen gebruikt.

De intraossale techniek wordt relatief nog weinig toegepast, maar sinds 10 jaar blijkt dat er steeds meer hernieuwde interesse is voor deze toch lang bestaande methode. Daarom valt te verwachten dat er op ambulances en in spoedeisende situaties meer gebruik van zal worden gemaakt.

Casus

Als voorbeeld de volgende casus: een 35-jarige vrouw met een blanco voorgeschiedenis maakt een status epilepticus door. Voordat 112 wordt gebeld, toont zij al een uur lang tekenen van een tonisch-klonisch insult. Bij aankomst van de ambulance is haar ademweg belemmerd door een kaakklem en heeft zij een blazende ademhaling, met duidelijke cyanose. Haar zuurstofsaturatie, voorzover die betrouwbaar valt te meten, is 75%. Er is een krachtige radialispols van 110/min. Patiënte reageert niet op aanspreken of pijnprikkels, haar pupillen zijn wijd, reageren op licht, haar ogen dwalen. Er is sprake van een grand mal. De heftige trekkingen waarmee die gepaard gaat, maken zuurstoftoediening en het creëren van een intraveneuze toegangsweg onmogelijk. Besloten wordt rectaal diazepam 10 mg toe te dienen, maar dit heeft nauwelijks effect. Ook herhaalde toediening blijft zonder resultaat. De ambulanceverpleegkundige besluit om de patiënte te transporteren en onderweg een rendez-vous met het mobiel medisch team te organiseren. Bij samenkomst van het mobiel medisch team en de ambulance is de toestand van de patiënte onveranderd, met klinische kenmerken van een grand mal. Door de bewegingsdrang kan er geen intraveneuze toegangsweg worden gecreëerd. Er wordt besloten om een botnaald te plaatsen in het proximale deel van de linker tibia. Het duurt ongeveer 2 min voordat de botnaald is ingebracht en op juiste plaatsing is gecontroleerd door middel van het aspireren van beenmerg en het inspuiten van een proefbolus NaCl 0,9%. Aansluitend wordt midazolam 7,5 mg intraossaal toegediend. De trekkingen verdwijnen vrijwel direct. Hierna wordt de patiënte getransporteerd naar het ziekenhuis.

Historie van intraossale infusie

Rond 1930 verschenen de eerste publicaties over intraossale infusie. In de daaropvolgende jaren werd aangetoond dat medicatie even snel in de circulatie terechtkomt na intraossale als na intraveneuze toediening. In de beginperiode werden de botnaalden vooral op het sternum ingebracht. Ze waren lang, waardoor men soms door het sternum heen stak, met alle gevolgen van dien. In de Tweede Wereldoorlog is veel ervaring opgedaan met intraossale infusie door Amerikaanse hospikken bij het behandelen van gewonde militairen. Het Amerikaanse leger heeft deze methode in de Tweede Wereldoorlog ingevoerd, omdat veel militairen acuut behandeld moesten worden wegens een hemorragische shock. Ondanks succesvolle resultaten heeft toepassing van de botnaald destijds geen ingang gevonden in de civiele geneeskunde. Dit kwam ook doordat de civiele prehospitale zorg in opkomst was en de ontwikkeling van de plastic intraveneuze infuuskatheter hier een belangrijke rol speelde.

Eind jaren tachtig van de vorige eeuw kwam de intraossale naald weer meer in zwang in de pediatrie. Vooral bij kleine kinderen kan het moeilijk zijn om in een spoedeisende situatie venen aan te prikken, door hun geringe diameter en ook door de extra vetlaag in de subcutis. Het bot bij kinderen bevat relatief weinig kalk en is hierdoor elastischer en minder hard, waardoor een botnaald eenvoudig door de cortex in te brengen is. De resultaten waren goed en de intraossale methode werd opgenomen in de richtlijnen voor ‘advanced paediatric life support’.10

De laatste 20 à 30 jaar zijn er studies verricht naar de farmacokinetiek van intraossaal toegediende medicatie. Hieruit bleek dat geneesmiddelen na intraossale en intraveneuze toediening even snel in de circulatie terechtkomen, respectievelijk na 9,96 (SD: 2,15) en 9,93 s (SD: 1,54).1,11

Techniek van intraossale toediening

In principe kan men alle medicatie die intraveneus gegeven wordt in gelijke dosering intraossaal toedienen: medicijnen, cristalloïden, colloïden en bloedproducten.2,9,12 De intraossale ruimte is zeer rijk gevasculariseerd en bevat duizenden kleine, niet-collabeerbare vaten. Deze nemen de toegediende vloeistof snel op en voeren die direct af naar de centrale circulatie met een volume van 30 ml/min door de zwaartekracht, tot 125 ml/min bij toepassing van een drukzak. Vanuit het beenmerg kan bovendien accurate analyse van elektrolyten, bloedgroeptypering en bloedgassen plaatsvinden.13-16

De meest gebruikte insertielocatie voor een intraossale naald is 1 cm distaal van de tuberositas tibiae aan de anteromediale zijde van de tibia (figuur 1).13 Het dikste en stevigste deel van de cortex wordt hierdoor bij volwassenen vermeden. Bij kinderen is de prikrichting naar distaal, om te vermijden dat de groeischijf beschadigd raakt. Alternatieve insertielocaties zijn radius, sternum, calcaneus, malleolus en clavicula, waarbij de afwezigheid van medullaire activiteit geen belemmering is.17

Vooral bij militairen is het sternum een interessante locatie, omdat deze plek vaak goed beschermd is achter kogelwerend materiaal, en snel en eenvoudig te bereiken is.

Botnaalden zijn binnen 60 s te plaatsen. Het plaatsen wordt bovendien niet als pijnlijk ervaren.18,19 Wel kan het infunderen van vloeistof pijnlijk zijn, maar dat kan men voorkomen door – bij volwassenen – 5 ml lidocaïne 1% intraossaal toe te dienen alvorens andere medicatie te geven.

Naalden

De groep van intraossale naalden die het langst bestaat, wordt manueel ingebracht, zoals de naald volgens Jamshidi (CardinalHealth; Muncie, Ind., VS) (figuur 2a) en die van Cook (Cook Medical; Bloomington, Ind., VS) (zie figuur 2b). Een aantal van deze botnaalden is primair ontworpen voor beenmergpuncties, maar bleken ook geschikt voor infusie. Ze bevatten alle een verwijderbare trocart; daarmee wordt voorkomen dat er bot in de holle ruimte van de naald terechtkomt. De naalden worden met een roterende beweging en druk ingebracht. Een nadeel is dat er door asymmetrische rotatiebewegingen een grotere insteekopening ontstaat met kans op lekkage of extravasatie. Bij volwassenen kan de cortex zo hard zijn dat er nauwelijks manueel een intraossale naald te plaatsen valt. Met de komst van een nieuwe generatie botnaalden is dit probleem aangepakt.

Bij de ‘Bone injection gun’ (Waismed; Herzliya, Israël) wordt de naald afgevuurd door een spiraalveer (zie figuur 2c). Het apparaat is ontworpen voor gebruik op de tibia. Het is klein, handzaam en licht en direct klaar voor gebruik. Het EZ-IO-systeem (Vidacare; San Antonio, Tex., VS) is de nieuwste intraossale naald op de Nederlandse markt (zie figuur 2d). Het is een door een batterij aangedreven apparaat dat lijkt op een kleine accuboormachine, waarop een holle ‘boornaald’ is geplaatst. Deze blijft na het ‘boren’ achter als intraossale toegang. De FAST1 (acroniem voor 'First access for shock and trauma'´, Pyng Medical; Richmond, Canada) is een intraossale naald die speciaal ontwikkeld is voor het gebruik op het sternum bij volwassenen (zie figuur 2e).3 Door het ontwerp met meerdere naalden wordt voorkomen dat er per ongeluk door het sternum heen gestoken wordt. Na gebruik verwijdert men de naald met een speciaal meegeleverd mechaniek.

Bij de beschreven patiënte werd gebruikgemaakt van de conventionele jamshidi-botnaald. Het was bij haar niet mogelijk snel een perifeer infuus te plaatsen of een lijn in de V. subclavia te prikken. Via de intraossale toegang kon de patiënte gesedeerd worden.

Geen contra-indicaties

Er bestaan geen absolute contra-indicaties voor het plaatsen van een intraossale naald. Een gefractureerd bot dient men te ontzien in verband met kans op extravasatie.3 De intraossale methode is daardoor altijd te gebruiken, bij zowel kinderen als volwassenen. De naald wordt verwijderd zodra er een goed functionerende conventionele vasculaire toegang is verkregen, en uiterlijk na 24 h in verband met het risico op infectie.

Complicaties

Complicaties als gevolg van het plaatsen van een intraossale naald of van het geven van medicatie, treden zelden op, maar men mag ze niet onderschatten. In casuïstische mededelingen zijn fracturen, myonecrose, osteomyelitis en epifysiolyse beschreven.20-23 Als de botnaald correct is geplaatst, zijn er op lange termijn geen negatieve gevolgen bekend voor de lengtegroei van de tibia.24

Beschouwing

Intraossale infusie is een goed alternatief om een vasculaire toegang te creëren in acute situaties, wanneer het maken van een intraveneuze toegang niet lukt. Er wordt tot op heden nog te weinig aan deze eenvoudige en veilige methode gedacht, laat staan dat ermee wordt gewerkt. Succesvolle klinische resultaten hebben ertoe geleid dat de toepassing van intraossale naalden sinds 2006 opgenomen is in de richtlijnen van verschillende specialismen. Het gebruik van de intraossale toegang wordt voorgeschreven door een aantal instanties of richtlijnen in situaties waarin spoedeisende behandeling gegeven wordt en een perifere veneuze toegang niet of niet snel genoeg verkregen wordt. We noemen hier de European Recuscitation Council,25 de richtlijnen van de ‘advanced trauma life support’ (ATLS),26 de Nederlandse Reanimatie Raad (www.reanimatieraad.nl; doorklikken op ‘Richtlijnen Reanimatie’),27 en het Landelijk Protocol Ambulancezorg, versie 7.28 Dit betekent een belangrijke formele aanvulling op de behandelmogelijkheden van ambulance- en eerstehulpverpleegkundigen, huisartsen, spoedeisendehulpartsen, traumatologen, anesthesiologen, en artsen van het mobiel medisch team. Deze beroepsgroepen zullen zich dienen te verdiepen en te scholen in de theorie en de praktijk van indicaties, technieken en complicaties. Men verwacht dat de combinatie van toegenomen beschikbaarheid, populariteit en publiciteit zal leiden tot een opleving van het gebruik van de intraossale infusiemethode.

Leerpunten

• Bij intraossale infusie gebruikt men het beenmerg om toegang te verkrijgen tot de circulatie.

• Met name als de intraveneuze toegang lastig is, kan men door intraossale infusie snel vocht en/of medicatie toedienen en een analyse verrichten van bloedgassen, bloedgroepen en elektrolyten.

• Het proximale uiteinde van de tibia is de meest gebruikelijke plaats voor intraossale infusie.

• Steeds meer richtlijnen voor acute geneeskunde schrijven intraossale infusie voor wanneer een perifere veneuze toegang niet of niet snel genoeg verkregen wordt.

Conclusie

Tot slot, de intraossale methode is geen structurele vervanging van de standaard intraveneuze techniek, maar een veilig, effectief, snel en eenvoudig alternatief zonder absolute contra-indicaties, dat wordt toegepast bij kinderen en volwassenen voor acute toegang tot de circulatie wanneer een conventionele intraveneuze toegang moeilijk of onmogelijk te verkrijgen is. De intraossale techniek wordt in steeds meer richtlijnen geaccepteerd, waardoor een toenemend gebruik valt te verwachten.