Iedereen rookvrij vóór de operatie

De chirurg is aan zet
Commentaar
12-09-2013
Wanda de Kanter

Aan iedereen die rookt en die geopereerd gaat worden, zou de hoofdbehandelaar een dringend, motiverend en gefundeerd advies moeten geven om te stoppen met roken, met eventueel een verwijzing naar de huisarts of een rookstoppolikliniek. Soms zou de behandelaar moeten wachten met een ingreep totdat de patiënt is gestopt met roken, maar ook de tijd waarin de patiënt op de wachtlijst voor een operatie staat, kan gebruikt worden om zijn of haar conditie te optimaliseren. Dat zou men als consequentie moeten trekken uit een recent verschenen meta-analyse waaruit bleek dat het aantal complicaties fors was toegenomen bij patiënten die tot vlak vóór de ingreep rookten.1 Rokers vertoonden meer ziekteverschijnselen, wondinfecties, algehele infecties, longcomplicaties en neurologische complicaties en moesten vaker naar de Intensive Care overgeplaatst worden.

Het aantal rokers in Nederland is voor het eerst sinds jaren weer gestegen.2 Wat betekent dat voor de zorgverlening? Rokers zullen naar verhouding vaker een operatie moeten ondergaan dan niet-rokers. Bij rokers is sprake van meer comorbiditeit. En hun risico op cardiovasculaire en respiratoire aandoeningen is verhoogd.

Uit meerdere studies is gebleken dat de sterfte na grote ingrepen bij rokers afneemt als zij langdurig stoppen met roken.3,4 Zorgverzekeraars en patiënten kijken steeds vaker naar deze cijfers. Door postoperatieve respiratoire complicaties vallen de kosten van ziekenhuiszorg voor patiënten die geopereerd zijn hoger uit bij rokers dan bij niet-rokers.5 Reden te meer voor chirurgen om méér aandacht aan het roken van hun patiënten te gaan besteden. Zij weten als geen ander wat de risico’s zijn en dienen hun patiënten daarvan op de hoogte te stellen op de effectiefste wijze. De patiënt zal meer onder de indruk zijn van informatie van de snijdend specialist dan van iemand anders.

Blijven roken na een operatie

Stel dat een roker met longkanker geopereerd wordt en een curatieve ingreep ondergaat. Dan zal het risico op een tweede primaire tumor sterker verhoogd zijn wanneer deze patiënt blijft roken dan wanneer hij stopt. Ook de kans op metastasering is mogelijk verhoogd wanneer de patiënt blijft roken.

Ook de jonge rokende patiënt die coronaire bypasschirurgie (CABG) ondergaat in verband met coronairlijden en de patiënt die vaatoperaties van de onderste extremiteiten ondergaat, hebben een verhoogde kans op een recidief van hun aandoening als zij blijven roken. Als een rokende patiënt een grote ingreep zoals CABG heeft overleefd maar een jaar later aan een myocardinfarct overlijdt, is de ingreep dus niet erg kosteneffectief geweest.

Nóg een voorbeeld van een patiëntencategorie die pre-operatief zou moeten stoppen met roken : patiënten met morbide obesitas die – vaak al op jonge leeftijd – geopereerd worden, onder meer om diabetes mellitus type 2 en hypertensie op de lange termijn te voorkómen. Roken geeft én meer complicaties na de operatie én meer complicaties op de lange termijn. Deze groep patiënten groeit. Bij de selectie van patiënten voor een bariatrische ingreep is een wachttijd van een jaar normaal. Het zou kosteneffectief zijn als de patiënt om in dat jaar het roken staakte. De vraag is of je dit niet als voorwaarde voor de operatie zou moeten stellen.

Een laatste voorbeeld: niet-rokers herstellen sneller van een electieve plaatsing van een heupprothese of een gebitsimplantaat dan rokers. Aangezien voor deze electieve ingrepen vrijwel altijd een wachttijd bestaat, heeft de rokende patiënt tijd genoeg om te stoppen met roken.

Wie moet het advies geven?

De operateur zal kunnen beargumenteren dat hij niet de aangewezen persoon is om het gesprek met de patiënt over het stoppen met roken te voeren. Hij of zij heeft weinig tijd en is duur. Maar als het ‘stoprokengesprek’ uiteindelijk effect heeft, zullen het aantal complicaties en de kosten afnemen en zal de chirurg stijgen in de ranglijsten. Vanzelfsprekend vallen de spoedingrepen hierbuiten; ik heb het in dit commentaar alleen over geplande ingrepen, maar die vormen het grootste deel van het werk van operateurs.

Zo goed als de nazorg door chirurgen georganiseerd is op de Intensive Care, zo adequaat zouden zij het preoperatieve traject moeten organiseren. Een ondervoede patiënt wordt eerst gevoed voordat een grote ingreep plaatsvindt. Waarom dan geen goede rookstopvoorziening georganiseerd?6

Als artsen hun patiënt vertellen dat hij een maligniteit heeft, zijn zij geneigd het roken preoperatief niet te bespreken: ‘De patiënt is immers al zo gestrest’. Maar roken helpt niet tegen deze stress en zal de uitkomst alleen maar doen verslechteren, wat uiteindelijk tot meer stress zal leiden.

Hoe hard is het bewijs?

De studies in de meta-analyse waren niet gerandomiseerd en waren retrospectief.1 Hieronder waren kleine studies waarin geen verhoogd risico werd gevonden. Het was vaak niet bekend hoeveel sigaretten er per dag werden gerookt en wanneer de stopdatum precies was. In veel onderzoeken was niet gecontroleerd met een cotininebepaling in de urine om vast te stellen of patiënten al dan niet hadden gerookt. Het kan zijn dat patiënten in het onderzoek niet de waarheid hebben gesproken over hun rookgedrag.

Maar zelfs als je twijfelt aan de uitkomsten van deze meta-analyse zou ik de patiënt altijd het voordeel van de twijfel gunnen en toch adviseren te stoppen met roken. Laten we van nu af aan bij iedereen die geopereerd moet worden het tabaksgebruik zorgvuldig in kaart brengen, inclusief een cotininebepaling. Als we dit soort gegevens vastleggen, met de cotininebepaling als bewijs van nicotinegebruik, kunnen we prospectief vervolgen of onze eigen patiënten die gestopt zijn met roken het inderdaad ‘beter doen’. Dat is een belangrijk gegeven voor patiënten én verzekeraars.

Conclusie

Deze meta-analyse geeft sterke aanwijzingen dat elke rokende patiënt die geopereerd moet worden, recht heeft op een adequaat advies om te stoppen met roken. Zo’n advies is zinvol, ook al stopt de patiënt maar tijdelijk of rookt hij of zij beduidend minder. Van chirurgen wordt verwacht dat zij uitgeslapen in een goede conditie aan de operatietafel staan. Dan mag je van patiënten verwachten dat ook zij er alles aan doen om de operatie tot een succes te maken. De aantallen complicaties zullen over het geheel genomen dalen, wat ten goede komt aan de kwaliteit van zorg en wat uiteindelijk tot kostenreductie zal leiden. Bij sommige electieve ingrepen zal gewacht moeten worden tot de patiënt gestopt is met roken. Dit beleid dient landelijk te worden geëffectueerd om te voorkomen dat patiënten gaan overlopen naar een ‘toleranter’ ziekenhuis. Als dit slaagt, zal de operatie voor de patiënt niet alleen minder risicovol zijn, maar ook een investering voor het individu op de lange termijn betekenen.


Literatuur

  1. Grønkjær M, Eliasen M, Skov-Ettrup LS, et al. Preoperative smoking status and postoperative complications: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 24 juni 2013 (epub).Medline

  2. Stivoro. Roken in Nederland toegenomen. Http://stivoro.nl/2013/02/21/roken-in-nederland-toegenomen, geraadpleegd op 23 augustus 2013.

  3. Musallam KM, Rosendaal FR, Zaatari G, et al. Smoking and the risk of mortality and vascular and respiratory events in patients undergoing major surgery. JAMA Surg. 9 juni 2013 (epub).Medline doi: 10.1001/jamasurg.2013.2360

  4. Lau D, Berger MS, Khullar D, Maa J. The impact of smoking on neurosurgical outcomes, a review. J Neurosurg. 18 juni 2013 (epub). Medline

  5. Kamath AS, Vaughan Sarrazin M, Vander Weg MW, et al. Hospital costs associated with smoking in veterans undergoing general surgery. J Am Coll Surg. 2012;214:901-8.Medline

  6. Hawn MT, Houston TK, Campagna EJ, et al. The attributable risk of smoking on surgical complications. Ann Surg. 2011;254:914-20. Medline