Enterobacter cloacae-epidemie op een neonatale intensive-care-unit door gebruik van besmette thermometers

Onderzoek
L.E.A. Donkers
A.M. van Furth
W.C. van der Zwet
W.P.F. Fetter
J.J. Roord
C.M.J.E. Vandenbroucke-Grauls
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:643-7
Abstract
Download PDF

Samenvatting

In de periode december 1999-maart 2000 deed zich op de neonatale intensive-care-unit (NICU) van het Vrije Universiteit Medisch Centrum te Amsterdam een epidemie voor, veroorzaakt door een multiresistente Enterobacter cloacae-stam. Zesentwintig patiënten werden geïnfecteerd of gekoloniseerd met deze stam, die resistent bleek tegen derde-generatiecefalosporinen en verminderd gevoelig voor aminoglycosiden. Bij 3 neonaten ontwikkelde zich sepsis met ernstige klinische verschijnselen; 2 van hen overleden. Genotypische typering van de Enterobacter-isolaten met geamplificeerd-fragmentlengtepolymorfisme liet zien dat het om één stam ging. Er werden maatregelen genomen om verdere verspreiding van deze stam te voorkomen: barrièreverpleging, verscherpte aandacht voor handhygiëne en cohortverpleging van gekoloniseerde patiënten. Een multidisciplinair crisisteam coördineerde de te nemen maatregelen en zorgde voor de communicatie met alle betrokkenen. Analyse van het antibioticagebruik over het jaar 1999 toonde aan dat het gebruik van derde-generatiecefalosporinen vanaf november was toegenomen. Vanwege het resistentiepatroon van de epidemische stam werd het gebruik van derde-generatiecefalosporinen in februari 2000 gestaakt. Eind februari werd de NICU tijdelijk gesloten. De epidemische E. cloacae werd aangetroffen op één digitale rectale thermometer. Patiëntgebonden gebruik van de thermometers werd geïntroduceerd, evenals wegwerphoesjes voor rectale thermometers om een mogelijke verspreidingsweg te elimineren. Daarna werd geen enkele overdracht van multiresistente E. cloacae meer waargenomen. Na overplaatsing van alle aanwezige patiënten werd de afdeling gedesinfecteerd en deze kon in maart 2000 weer in gebruik genomen worden.

Inleiding

De afgelopen decennia is het aantal beschrijvingen van epidemieën met antibioticaresistente Gram-negatieve bacteriën in de Nederlandse ziekenhuizen toegenomen. Dergelijke epidemieën doen zich vooral voor op intensive-careafdelingen.1-3 Op de neonatale intensive-care-unit (NICU) dragen infecties met Gram-negatieve bacteriën in belangrijke mate bij aan morbiditeit en sterfte.4-6 Uit een prospectieve infectieregistratie op de NICU van het Vrije Universiteit Medisch Centrum (VUMC) te Amsterdam tussen maart 1998 en november 1999, bleek 22 van de ziekenhuisinfecties veroorzaakt te worden door Gram-negatieve bacteriën.

Enterobacter-soorten worden bij mens en dier als commensale flora in de tractus digestivus aangetroffen. In ziekenhuizen isoleert men Enterobacter vaak als verwekker van luchtweg-, urineweg- of wondinfecties, soms in combinatie met sepsis.7 8 Nosocomiale E. cloacae-epidemieën zijn beschreven bij patiënten op postoperatieve cardiochirurgieafdelingen en NICU's; overdracht vond daarbij onder andere plaats via gecontamineerde transducers, medische instrumenten en verontreinigde infuusvloeistoffen.9-11

Op de NICU van het VUMC waren in de periode december 1999-maart 2000 26 patiënten geïnfecteerd of gekoloniseerd met een E. cloacae-stam die resistent was voor cefalosporinen en aminoglycosiden. De NICU van het VUMC bestaat uit 2 units met in totaal 20 couveuses met intensive-care- en ‘high care’-faciliteiten. In december 1999 kregen 2 neonaten op de NICU sepsis veroorzaakt door multiresistente E. cloacae met ernstige klinische verschijnselen als circulatoire instabiliteit, temperatuurlabiliteit en bradycardieën. In dezelfde periode ontstond bij een derde patiënt na overplaatsing naar een ander ziekenhuis sepsis met multiresistente E. cloacae. Van de 3 neonaten met sepsis overleden er 2. Drie andere neonaten bleken bij routinekweken gekoloniseerd met dezelfde multiresistente E. cloacae.

In dit artikel beschrijven wij het verloop van deze epidemie, de mogelijke oorzaken en de maatregelen die zijn genomen om de epidemie tot staan te brengen.

methode

Microbiologische identificatie en gevoeligheidsbepalingen

Voor de isolatie en de identificatie van Gram-negatieve bacteriën werden standaardmethoden en -kweekmedia toegepast. De minimale inhiberende concentraties (MIC's) werden bepaald met geautomatiseerde VITEK-methode (BioMérieux, Frankrijk). Voor alle stammen werd de gevoeligheid voor aminoglycosiden bevestigd met een E-test (AB Biodisk, Zweden).

E. cloacae-isolaten werden getypeerd met geamplificeerd-fragmentlengtepolymorfisme (AFLP).12 Hierbij wordt bacterieel DNA met 2 restrictie-enzymen (EcoR1 en Mse1) geknipt tot fragmenten van verschillende grootte. Vervolgens worden adapters toegevoegd die exact passen op de knipplaatsen en die zich hieraan binden. Met primers gericht op de adapters worden met de polymerasekettingreactie de DNA-fragmenten vermenigvuldigd. Het mengsel met geamplificeerde fragmenten wordt vervolgens met elektroforese gescheiden in fragmenten van verschillende grootte. Het patroon wordt met gespecialiseerde software (Gelcompar 4.0; Applied Maths, België) geanalyseerd. Bacteriestammen met een homologie van meer dan 90 worden als identiek beschouwd.

Surveillance

Surveillancekweken werden afgenomen van patiënten, personeel en omgeving. Indien bij een neonaat op de NICU een multiresistente E. cloacae werd geïsoleerd, werden alle medepatiënten gescreend op E. cloacae-dragerschap door een kweek van een afstrijk van de anus, om eventuele verspreiding op te sporen.

Om darmdragerschap van de epidemische E. cloacae bij medewerkers te onderzoeken, werden inventarisatiekweken van de anus afgenomen van artsen en verpleegkundigen van de NICU.

Tevens werden werkoppervlakken, continuthermometers en digitale thermometers, vaseline, echo-gels, matrassen, waskommen, weegschalen en instrumenten bemonsterd.

resultaten

De epidemische E. cloacae-stam was resistent voor amoxicilline, amoxicilline-clavulaanzuur, cefalotine, cefuroxim, ceftazidim, cefotaxim en piperacilline-tazobactam, maar was gevoelig voor meropenem. Sommige stammen bleken ook resistent voor aminoglycosiden; de MIC voor gentamicine varieerde van 2 tot 8 ?g/ml en voor amikacine van 3 tot 24 ?g/ml.

Surveillance

Er werden in totaal 45 omgevingskweken afgenomen. De epidemische multiresistente E. cloacae werd aangetroffen op één digitale rectale thermometer. Een andere digitale thermometer en de vaseline die gebruikt werd om de thermometers mee in te smeren bleken besmet met andere Gram-negatieve bacteriën. Hieruit concludeerden wij dat de gehanteerde desinfectieprocedure niet afdoende was. Daarom werd overgegaan op patiëntgebonden gebruik van rectale thermometers voorzien van wegwerphoesjes.

Uit de AFLP-typering bleek dat de multiresistente E. cloacae-isolaten van de 26 geïnfecteerde/gekoloniseerde patiënten op de NICU en de stam van de digitale thermometer identiek waren. In figuur 1 staat het dendrogram van de 6 multiresistente E. cloacae-isolaten van de neonaten die in december op de NICU opgenomen waren.

Darmdragerschap bij ziekenhuismedewerkers met multiresistente E. cloacae kon niet worden aangetoond. In geen van de 80 inventarisatiekweken van de medewerkers werd de epidemische stam aangetroffen.

De epidemie

Na het constateren van de ernstige klinische verschijnselen door multiresistente E. cloacae bij de eerste patiënten werden maatregelen genomen om overdracht van E. cloacae tussen patiënten te voorkomen. Er werden inventarisatiekweken van de overige patiënten afgenomen om nieuwe gevallen van kolonisatie in een zo vroeg mogelijk stadium op te sporen. Ondanks de steeds stringentere verzorging/behandeling van de neonaten bleek toch verspreiding van de multiresistente E. cloacae naar andere neonaten op te treden. Er werd besloten tot een opnamestop. Na overplaatsing van de aanwezige patiënten en desinfectie van de NICU kon de afdeling weer in gebruik genomen worden. De epidemische multiresistente E. cloacae-stam werd daarna niet meer aangetroffen, af en toe werd een niet-resistente E. cloacae geïsoleerd. De epidemie heeft in totaal 3 maanden geduurd, daarbij werd bij 26 neonaten de epidemische multiresistente E. cloacae aangetroffen (figuur 2).

Maatregelen

Na het vaststellen van de toename van het aantal patiënten dat gekoloniseerd was met E. cloacae met een specifiek resistentiepatroon werd een aantal interventies uitgevoerd om verdere verspreiding van de bacterie tegen te gaan. Deze interventies bestonden uit: (a) maatregelen gericht op infectiepreventie (zie figuur 2), (b) oprichten van een multidisciplinair crisisteam, (c) eliminatie van het selectieve groeivoordeel voor de multiresistente E. cloacae door aanpassing van het antibioticabeleid en (d) opsporing van eventuele bronnen.

Infectiepreventiemaatregelen

Direct na het constateren van het eerste cluster van neonaten met multiresistente E. cloacae werd barrièreverpleging ingesteld voor de gekoloniseerde patiënten. Barrièreverpleging houdt in dat handschoenen en schort worden gedragen bij contact met de patiënt. Uit de inventarisatiekweken bleek dat ondanks de barrièremaatregelen, toch verspreiding had plaatsgevonden van multiresistente E. cloacae naar een aantal andere patiënten. Om verdere verspreiding van de bacterie te voorkomen, werden alle gekoloniseerde neonaten in cohort verpleegd. Elf dagen na de clustering van de neonaten bleken wederom nieuwe patiënten gekoloniseerd met multiresistente E. cloacae. Dit was aanleiding om de NICU te scheiden in een ‘schone’ unit met niet-gekoloniseerde of nieuwe neonaten en een ‘besmette’ unit met door multiresistente E. cloacae gekoloniseerde neonaten. Tevens werd barrièreverpleging ingesteld voor alle aanwezige neonaten. (Para)medisch personeel werd geïnstrueerd om eerst de ‘schone’ unit te bezoeken en vervolgens indien noodzakelijk de ‘besmette’. Handendesinfectie met alcohol 70 werd toegepast door iedereen die de afdeling bezocht en vervolgens nogmaals bij direct contact met de neonaat. Verder wees de infectiepreventieadviseur in klinische lessen artsen en verpleegkundigen nadrukkelijk op zorgvuldige handhygiëne. Toen ondanks deze maatregelen nieuwe neonaten op de ‘schone’ unit gekoloniseerd werden met multiresistente E. cloacae, werd besloten een opnamestop voor de NICU in te stellen. Tijdens deze opnamestop konden gekoloniseerde patiënten naar verschillende afdelingen en ziekenhuizen worden overgeplaatst, waarbij het advies werd gegeven de barrièremaatregelen voort te zetten. Een aantal gekoloniseerde neonaten met chronische longproblemen bleef op de NICU van het VUMC. Vanwege de belangrijke functie van de NICU van het VUMC voor de regionale opvang van neonaten werd een nieuwe opnamemogelijkheid gecreëerd op de intensive-careafdeling voor kinderen. De artsen en verpleegkundigen werkten op één van beide locaties (NICU of kinder-IC). Apparatuur en instrumenten werden na desinfectie van de NICU gebruikt op de kinder-IC. Ondanks deze vergaande maatregelen bleek toch nog een neonaat op de kinder-IC gekoloniseerd te raken met multiresistente E. cloacae. Inventarisatie van de contactpatiënten van deze neonaat op de kinder-IC toonde geen verdere verspreiding. Op dit moment werd besloten om thermometers patiëntgebonden te gaan gebruiken. Hierna werd geen enkele overdracht van de multiresistente E. cloacae meer waargenomen. Na overplaatsing van alle neonaten werd in de eerste week van maart 2000 de afdeling gedesinfecteerd met chloor 0,025. Een week later kon gestart worden met het opnemen van nieuwe neonaten op een ‘schone’ NICU.

Multidisciplinair crisisteam

Voor het coördineren van de te nemen maatregelen werd een multidisciplinair crisisteam opgericht dat bestond uit medische en verpleegkundige stafleden van de afdeling Kindergeneeskunde en de afdeling Verloskunde, een arts-microbioloog en een infectiepreventieadviseur. Het team zorgde voor goede informatie aan alle betrokkenen. Ouders van patiënten die vanaf december 1999 in het VUMC waren opgenomen, werden schriftelijk ingelicht over de problematiek. Tegelijkertijd werden de verloskundigen en obstetrici in de regio ingelicht door de afdeling Verloskunde; ook de neonatologische centra werden door het crisisteam op de hoogte gesteld.

Antibioticabeleid

Op de NICU waren penicilline en gentamicine voor de epidemie de middelen van eerste keus bij vermoeden van infectie bij een neonaat. Tot november 1999 was het beleid om, indien geen verbetering optrad onder deze therapie, over te gaan op meropenem. In november 1999 werd meropenem vervangen door cefotaxim, een antibioticum met een smaller spectrum. Van januari 1999 tot en met de beleidsverandering in november 1999 was het gemiddelde gebruik van cefotaxim 15 doses per maand, uitsluitend voor de behandeling van enkele patiënten met een urineweginfectie. Na de antibioticabeleidsverandering steeg het gebruik van cefotaxim naar gemiddeld 40 doses in december 1999 en januari 2000. Bij toegenomen gebruik van cefotaxim werden in dezelfde periode patiënten waargenomen met multiresistente E. cloacae. Om deze reden werd in februari 2000 het gebruik van derde-generatiecefalosporinen op de NICU gestopt en werd opnieuw overgegaan op het gebruik van meropenem.

beschouwing

Bij neonaten is direct na de geboorte de commensale darmflora nog niet aanwezig. Kolonisatie begint bij de geboorte door verticale transmissie via de moeder tijdens het passeren van het baringskanaal. Daarnaast vindt kolonisatie plaats door horizontale transmissie via direct contact met handen van medisch en verpleegkundig personeel.13 Risicofactoren voor kolonisatie met Gram-negatieve bacteriën voor neonaten op een NICU zijn laag geboortegewicht, vroeggeboorte en lange opnameduur, mogelijk mede omdat bij deze ziekere patiënten een intensiever (hand)contact tussen patiënt en ziekenhuismedewerkers noodzakelijk is.14 15

In het ziekenhuis worden pasgeborenen gekoloniseerd met de aanwezige ziekenhuisbacteriën. Door de hoge antibioticadruk op een NICU zijn dit meestal micro-organismen die resistent zijn voor diverse antibiotica.16 17 Bij vermoeden van infectie bij een neonaat worden op de NICU meestal direct breedspectrumantibiotica voorgeschreven, zoals een penicilline met een aminoglycoside. Indien het klinische beeld niet verbetert of Gram-negatieve staven worden geïsoleerd, wordt overgegaan op een derde-generatiecefalosporine of een carbapenem. Vele onderzoeken geven aan dat derde-generatiecefalosporinen Enterobacter-soorten uitselecteren.18-21 Derde-generatiecefalosporinen werden om deze reden vanaf begin februari 2000 niet meer voorgeschreven op de NICU.

Een aantal neonaten op de NICU bleek reeds na twee dagen gekoloniseerd met multiresistente E. cloacae in de tractus digestivus. De lichaamstemperatuur van de pasgeborene wordt direct na opname op de NICU opgenomen met een digitale rectale thermometer en, indien continue temperatuurregistratie nodig is, met een rectale elektrode. De laatste jaren worden steeds vaker epidemieën beschreven waarbij thermometers een duidelijke rol speelden bij de verspreiding van Gram-negatieve bacteriën.22 23 Bij reiniging kunnen fecesresten achterblijven in randen op de thermometer, waardoor adequate desinfectie onmogelijk is. Omdat op één thermometer de epidemische E. cloacae-stam werd aangetroffen en gezien de verschillende meldingen in de literatuur werd op de NICU overgegaan op het patiëntgebonden gebruik van digitale rectale thermometers. Op het continue gebruik van rectale elektroden werd een tijdelijk verbod ingesteld. Om de verontreiniging van de thermometers zo laag mogelijk te houden werden hoesjes in gebruik genomen. Belangrijk bij de keuze van de hoesjes was dat deze geen anale fissuren bij de pasgeborenen mogen veroorzaken. Alternatieven, zoals tympanische thermometers, brengen hogere kosten met zich mee en geven daarnaast slechte resultaten bij het gebruik bij neonaten.24 25 Het in gebruik nemen van patiëntgebonden thermometers lijkt een einde gebracht te hebben aan de hier beschreven epidemie.

Verspreiding van E. cloacae vond plaats ondanks de toepassing van barrièremaatregelen. Daarom werd gedacht aan dragerschap van multiresistente E. cloacae onder de medewerkers van de NICU. Door middel van anuskweken van personeel werd op dragerschap gecontroleerd, echter, darmdragerschap konden wij niet aantonen. Voorzover wij konden nagaan, zijn in de literatuur nooit dragers van multiresistente Gram-negatieve staven in de tractus digestivus gevonden onder personeel. Langdurige kolonisatie met Gram-negatieve bacteriën van de handen van personeel wordt wel beschreven.26 27

conclusie

Bij de beschreven epidemie met E. cloacae op de NICU van het VUMC werden ingrijpende maatregelen getroffen om verdere verspreiding van de epidemische multiresistente E. cloacae tegen te gaan. Het gebruik van derde-generatiecefalosporinen heeft mogelijk een selectieve druk uitgeoefend en zo de acquisitie van multiresistente E. cloacae door de neonaten bevorderd. Transmissie van multiresistente E. cloacae vond plaats door het gebruik van digitale thermometers die niet goed gereinigd konden worden, waardoor een effectieve desinfectie niet mogelijk was. Het stoppen van het gebruik van derde-generatiecefalosporinen en het overgaan op patiëntgebonden gebruik van digitale thermometers hebben de epidemie beëindigd.

Mw.M.Hollander, L.de Haan, mw.C.de Groot en J.Latour, verpleegkundigen; mw.J.Samsom en dr.R.van Elburg, kinderartsen-neonatologen; prof.dr.H.P.van Geijn, gynaecoloog, allen afdeling Kindergeneeskunde, maakten deel uit van het crisisteam en leverden belangrijke bijdragen aan de maatregelen die de epidemie tot staan brachten. Ing.J.Stoof, moleculair-epidemiologisch analist, en P.Savelkoul, moleculair bioloog, verrichtten de AFLP-typering en -analyse en mw.T.Hekker, arts-microbioloog, afdeling Medische Microbiologie en Infectiepreventie, adviseerde inzake het antibioticabeleid.

Literatuur
  1. Weber DJ, Raasch R, Rutala WA. Nosocomial infections inthe ICU: the growing importance of antibiotic-resistant pathogens. Chest1999;115(3 Suppl):34S-41S.

  2. Moolenaar RL, Crutcher JM, San Joaquin VH, Sewell LV,Hutwagner LC, Carson LA, et al. A prolonged outbreak of Pseudomonasaeruginosa in a neonatal intensive care unit: did staff fingernails play arole in disease transmission? Infect Control Hosp Epidemiol2000;21:80-5.

  3. Koeleman JGM, Savelkoul PHM, Vandenbroucke-Grauls CMJE.Epidemie veroorzaakt door een multiresistente Acinetobacter baumannii; MRSAincognito. Ned Tijdschr Geneeskd1999;143:242-6.

  4. Leonard EM, Saene HK van, Shears P, Walker J, Tam PK.Pathogenesis of colonization and infection in a neonatal surgical unit. CritCare Med 1990;18:264-9.

  5. Levy I, Leibovici L, Drucker M, Samra Z, Konisberger H,Ashkenazi S. A prospective study of Gram-negative bacteremia in children.Pediatr Infect Dis J 1996;15:117-22.

  6. Shah SS, Ehrenkranz RA, Gallagher PG. Increasing incidenceof gram-negative rod bacteremia in a newborn intensive care unit. PediatrInfect Dis J 1999;18:591-5.

  7. Weischer M, Kolmos HJ. Retrospective 6-year study ofenterobacter bacteraemia in a Danish university hospital. J Hosp Infect1992;20:15-24.

  8. Sakata H, Maruyama S. Study of septicemia due toEnterobacter cloacae in a neonatal intensive care unit. Kansenshogaku Zasshi1997;71:318-22.

  9. Ahmet Z, Houang E, Hurley R. Pyrolysis mass spectrometryof cephalosporin-resistant Enterobacter cloacae. J Hosp Infect 1995;31:99-104.

  10. Thomas A, Lalitha MK, Jesudason MV, John S. Transducerrelated Enterobacter cloacae sepsis in post-operative cardiothoracicpatients. J Hosp Infect 1993;25:211-4.

  11. Wang SA, Tokars JI, Bianchine PJ, Carson LA, Arduino MJ,Smith AL, et al. Enterobacter cloacae bloodstream infections traced tocontaminated human albumin. Clin Infect Dis 2000;30:35-40.

  12. Savelkoul PH, Aarts HJ, Haas J de, Dijkshoorn L, Duim B,Otsen M, et al. Amplified-fragment length polymorphism analysis: the state ofan art. J Clin Microbiol 1999;37:3083-91.

  13. Goldmann DA. The bacterial flora of neonates in intensivecare-monitoring and manipulation. J Hosp Infect 1988;11 SupplA:340-51.

  14. Zwet WC van der, Parlevliet GA, Savelkoul PHM, Stoof J,Kaiser AM, Koeleman JGM, et al. Nosocomial outbreak of gentamicin-resistantKlebsiella pneumoniae in a neonatal intensive care unit controlled by achange in antibiotic policy. J Hosp Infect 1999; 42:295-302.

  15. Harbarth S, Sudre P, Dharan S, Cadenas M, Pittet D.Outbreak of Enterobacter cloacae related to understaffing, overcrowding, andpoor hygiene practices. Infect Control Hosp Epidemiol1999;20:598-603.

  16. Dai D, Walker WA. Protective nutrients and bacterialcolonization in the immature human gut. Adv Pediatr 1999;46:353-82.

  17. Stark PL, Lee A. The bacterial colonization of the largebowel of pre-term low birth weight neonates. J Hyg (Lond)1982;89:59-67.

  18. Modi N, Damjanovic V, Cooke RW. Outbreak of cephalosporinresistant Enterobacter cloacae infection in a neonatal intensive care unit.Arch Dis Child 1987;62:148-51.

  19. Acolet D, Ahmet Z, Houang E, Hurley R, Kaufmann ME.Enterobacter cloacae in a neonatal intensive care unit: account of anoutbreak and its relationship to use of third generation cephalosporins. JHosp Infect 1994;28:273-86.

  20. Verweij PE, Belkum A van, Melchers WJ, Voss A,Hoogkamp-Korstanje JA, Meis JF. Interrepeat fingerprinting ofthird-generation cephalosporin-resistant Enterobacter cloacae isolated duringan outbreak in a neonatal intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol1995;16:25-9.

  21. Man P de, Verhoeven BAN, Verbrugh HA, Vos MC, Anker JNvan den. An antibiotic policy to prevent emergence of resistant bacilli.Lancet 2000;355:973-8.

  22. Berg RW van den, Claahsen HL, Niessen M, Muytjens HL,Liem K, Voss A. Enterobacter cloacae outbreak in the NICU related todisinfected thermometers. J Hosp Infect 2000;45:29-34.

  23. Broek PJ van den, Verbakel-Salomons EMA, Franssen A,Berbée GAM, Bernards AT. Thermometers as vehicle of Klebsiellapneumoniae producing extended spectrum betalactamase abstract.Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:134.

  24. Draaisma JMTh, Lemmen RJ van, Jong AAM de, Doesburg W.Temperatuurmeting bij kinderen: met de trommelvliesinfraroodmeter en derectale kwikthermometer even goede resultaten op de spoedeisendehulpafdeling.Ned Tijdschr Geneeskd1997;141:938-41.

  25. Trombley J. Listen up: don't trust tympanicthermometers? Nursing 1996;26:58-9.

  26. Adams BG, Marrie TJ. Hand carriage of aerobicgram-negative rods may not be transient. J Hyg (Lond)1982;89:33-46.

  27. Arends JP, Kampinga GA, Gezelle Meerburg G, Postma W,Baas W, Ploeg C van de. An outbreak of a cefotaxime, tobramycin and amikacinresistant Klebsiella pneumoniae abstract. Infect Control HospEpidemiol 2000;21:133.

Auteursinformatie

Vrije Universiteit Medisch Centrum, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam.

Afd. Medische Microbiologie en Infectiepreventie: mw.ing.L.E.A. Donkers, infectiepreventieadviseur; W.C.van der Zwet, assistent-geneeskundige; mw.prof.dr.C.M.J.E.Vandenbroucke-Grauls, arts-microbioloog.

Afd. Kindergeneeskunde: mw.dr.A.M.van Furth en prof.dr.J.J.Roord, kinderartsen-infectiologen; prof.dr.W.P.F.Fetter, kinderarts-neonatoloog.

Contact mw.prof.dr.C.M.J.E.Vandenbroucke-Grauls (denbrouckegrauls@azvu.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties