Een parasitaire infectie, wellicht verkregen door het eten van geïmporteerde forel

Klinische praktijk
P.H. van Thiel
J. Jansen
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1986;130:2348-51
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Bij een vrouw van 50 jaar die in 1968 pijn rechts onder in de buik had, werd bij operatie een ontstekingsinfiltraat van het omentum aangetroffen. Hierin bevond zich een worm, waarschijnlijk van het geslacht Gnathostoma. Dit is het eerste geval van gnathostomiasis in Nederland. Gnathostoma komt ook bij dieren in Nederland niet voor. Op grond van Nederlandse en buitenlandse beschikbare gegevens wordt thans, 18 jaar na dato, waarschijnlijk gemaakt dat de infectie van de patiënte werd veroorzaakt door het eten van uit Japan geïmporteerde, niet voldoende gekoelde forel.

Inleiding

In juni 1968 zond dr.G.T.Haneveld (Laboratorium voor Pathologie, Utrecht) ons het preparaat toe van het peritoneum van een patiënte met buikklachten. In hevig ontstoken weefsel bevond zich een wormlarve met doorntjes op de cuticula (figuren 1 en 2). Patiënte was nooit buitenslands geweest. De waarschijnlijke diagnose was nematodiasis door een worm uit het geslacht Gnathostoma en dit werd bevestigd door collega C.F.A.Bruijning (Laboratorium voor Parasitologie, Leiden). Wormen uit dit geslacht waren niet bekend in de humane en veterinaire parasitologie in Nederland, wel in het buitenland. Hoe de patiënte geïnfecteerd raakte, bleef dus onbekend.

Thans, na jaren, hebben wij getracht aanvullende gegevens te verkrijgen.

Ziektegeschiedenis

Een 50-jarige vrouw werd in april 1968 in het ziekenhuis ‘De Goddelijke Voorzienigheid’ te Sittard opgenomen wegens een pijnlijk gevoel rechts onder in de buik, dat tijdens de observatie bleef aanhouden. De BSE bedroeg 13 mm, het aantal leukocyten was niet verhoogd en het differentiële witte-bloedbeeld was normaal. In de urine werden geen afwijkingen gevonden. Hoewel de diagnose appendicitis acuta niet met zekerheid kon worden gesteld, werd tot laparotomie besloten.

Na het openen van het peritoneum werd in het rechter gedeelte van het omentum een madarijngrote, harde knobbel gevoeld, die ruim werd gereseceerd. De appendix lag in enkele adhesies en was verlittekend, zodat tevens appendectomie werd verricht. De patiënte is goed genezen.

In het preparaat was een holte waarvan de wand gevormd werd door een heftig ontstoken granulerend weefsel, rijk aan eosinofiele granulocyten, waarin zich een worm bevond.

Aanvullende anamnese

In maart 1985 werden van de patiënte nadere anamnestische gegevens verkregen. Zij bleek nooit in de tropen te zijn geweest en vóór haar ziekte zelfs nooit buitenslands. Wel is zij in Zeeland geweest, waar zij slechts normaal toebereide mosselen heeft gegeten, waarschijnlijk niet op een tijdstip dat in aanmerking komt voor een eventuele infectie. Een jaar voor de operatie had zij in Gulpen in een restaurant, niet gelegen nabij een forellenkwekerij ter plaatse, forel gegeten die niet lekker was. Overigens, zij eet soms wel biefstuk tartaar.

Mogelijke bronnen van de infectie

Hoewel een infectie door het eten van mosselen niet waarschijnlijk was, moet men er toch mee rekening houden dat, zoals collega R.C.Ko (Hong Kong) meedeelde, deze mollusken geïnfecteerd kunnen zijn door larven van Echinocephalus, een der Gnathostomatidae, met doorntjes op de cuticula.1 Volgens collega C.Bakker (Delta Instituut, Yerseke) is de infectie van mosselen door Gnathostoma niet beschreven. Gnathostoma-soorten zijn tot op heden niet bekend bij onze inheemse dieren, ook niet bij het varken en het wilde zwijn. Deze dieren kunnen wel in Midden- en Oost-Europa, alsmede in Azië, met Gnasthostoma hispidum geïnfecteerd zijn.23

Aan het eten door patiënte van forel kort voor haar operatie is aanvankelijk geen aandacht besteed, daar geen infectie van deze vis door Gnathostomatidae bekend was. Wanneer eieren van de tot deze familie behorende wormen, afgescheiden door het volwassen stadium in de faeces van de definitieve gastheer, in water terechtkomen waarin Cyclops leeft, dan ontwikkelen zich in dit plankton larven. Deze eerste tussengastheer wordt gegeten door de tweede: zoetwatervis, kikker of waterslang. Hierin ontwikkelt zich het derde larvenstadium van de worm, ingekapseld in de spieren. In de eindgastheer bevinden zich volwassen wormen, Gnathostoma spinigerum in kat, hond en wilde carnivoren, G. hispidum bij varken en wild zwijn.

Wanneer de mens de geïnfecteerde tweede tussengastheer in onvoldoend gekookte of gekoelde toestand eet, veroorzaken de larven migrerende oedemateuze zwellingen (‘larva migrans’ of ‘creeping disease’). Deze ziekte bij de mens zou beperkt zijn tot Zuid- en Oost-Azië, met inbegrip van China, Filippijnen en Japan.45

Aan collega P.van Banning (Rijksinstituut voor Visserijonderzoek, IJmuiden) was geen infectie door Gnathostoma bij de forel bekend. Hij vestigde wel onze aandacht op andere rondwormen met doorntjes op de cuticula, uit de orde der Spiruroidea, met name op het geslacht Goezia. Dit is in 1935 in Frankrijk uit een gekweekte regenboogforel beschreven.6 Deze mogelijke bron van infectie komt bij patiënte in aanmerking. Voor alle genoemde wormen geldt evenwel dat deze leven in het lumen van de darm, zodat zij bij het schoonmaken van de vis in de regel worden verwijderd. Dit geldt ook voor de parasiet van de forel Spiroptera salvelini, nauw verwant aan Gnathostoma, maar deze heeft geen doorntjes op de cuticula.7 De forel die patiënte gegeten heeft, is evenwel misschien geïmporteerd uit Japan, daar het Visserijcentrum in Den Haag meedeelde dat forel in de jaren 1967 en 1968 inderdaad uit dat land geïmporteerd werd. Wellicht is de koeling bij het transport onvoldoende geweest, daar de forel patiënte niet smaakte. Verondersteld mag worden dat alleen forel afkomstig uit kwekerijen geëxporteerd werd. Hoewel collega T. Oshima in Japan geen onderzoekingen in zijn land omtrent een infectie van de forel door Gnathostoma-larven bekend waren, pleiten nog te noemen feiten voor deze mogelijkheid. Het Visserijcentrum deelde voorts mede dat in 1967 en 1968 geen forel uit Midden- of Oost-Europa werd geïmporteerd, hetgeen een infectie met een Europese Gnathostoma onwaarschijnlijk maakt.

Beschouwing

In Japan gold gnathostomiasis reeds in 1960 als een veel voorkomend parasitisme bij de mens. Men wordt geïnfecteerd door het eten van het gerecht sashimi, vooral vervaardigd van de rauwe zoetwatervis Ophiocephalus. In de jaren 1951-1958 waren daar 12,7 (van 285) katten en 2,5 (van 1700) honden met de volwassen G. spinigerum besmet.8

Bijna 10 van een uit China, Taiwan en Korea in Japan geïmporteerde vissoort, de ‘loach’, bleek in het spierweefsel het derde larvenstadium van G. hispidum te bevatten. Na voedering aan ratten werden de larven in de spieren teruggevonden, die, aan varkens gevoederd, in de maag uitgroeiden tot het volwassen stadium van de worm. Infecties van de mens werden daarbij niet vermeld.9

Bij de mens vindt men de migrerende Gnathostoma-larve meestal in subcutane tunnels, maar ook in noduli in interne organen. Onder 17 gevallen van de aandoening, die destijds uit Siam werden beschreven, was er een waarbij zich een intra-abdominale, kippe-eigrote, licht beweegbare en pijnlijke tumor ontwikkelde in de regio gastro-colica. Het witte-bloedbeeld toonde 22 eosinofiele cellen aan. Na chirurgische verwijdering van de tumor bleek deze een geheel ontwikkeld, mannelijk exemplaar van G. spinigerum, gelegen in een kleine necrotische ruimte, te bevatten. Het van het normale beeld van gnathostomiasis afwijkende ziektebeeld van onze patiënte pleit dus niet tegen de diagnose gnathostomiasis.

Gnathostoma-larven hebben een breed aanpassingsvermogen, zoals blijkt uit de verscheidenheid van tweede tussengastheren. Zowel in Thailand, de Filippijnen als in Japan worden de larven in verscheidene soorten zoetwatervis gevonden. Dat de vis Ophiocephalus als de belangrijkste tussengastheer wordt genoemd, komt uitsluitend doordat deze door zijn smaak in rauwe toestand de voorkeur geniet.81011 Er bestaan dus goede redenen om te veronderstellen dat ook de forel als tweede tussengastheer van Gnathostoma kan dienen.

Hoe komen faeces van hond, kat of varken8-1012 echter in forellenkwekerijen terecht en hoe kunnen daar in het stromende, steeds ververste water, Cyclops leven? Er komt dan ook een andere wijze van infectie in aanmerking, namelijk dat forellen direct geïnfecteerd worden door het eten van geïnfecteerd spierweefsel van een tweede tussengastheer van Gnathostoma. In de forel kapselen de larven zich dan opnieuw in.11 Ook in de lever van dergelijke tweede tussengastheren komen larven voor, zoals bij katten in Japan.811 In dit verband is het belangrijk dat forellen in de kwekerij in Gulpen uitsluitend gevoederd worden met voedsel waarin zich, in gedroogde toestand, onder meer lever en milt van dieren bevindt. Wellicht is de destijds uit Japan geïmporteerde forel met vers organisch materiaal van huisdieren gevoederd.

De exacte identificatie van een larve binnen de familie Gnathostomatidae is evenwel onmogelijk en vraagt om exactere bestudering van doorntjes en distributie op de cuticula.

Conclusie

Een infectie van onze patiënte door een larve van een Gnathostoma-soort door het eten van geïmporteerde, niet voldoende gekoelde, forel is heel goed mogelijk. Op grond van de anamnese van patiënte is het waarschijnlijk dat de forel geïmporteerd werd uit Japan waar gnathostomiasis een veel voorkomende parasitaire ziekte is.

De auteurs zijn veel dank verschuldigd aan dr.A.Th.Ariëns, Pathologisch-Anatomisch Laboratorium te Sittard voor het afstaan van de microscopische preparaten, en aan dr.A.M.Polderman, Laboratorium voor Parasitologie te Leiden, voor de vervaardiging van de foto's. Voorts aan de collegae R.C.Ko (Hong Kong), T.Oshima (Yokohama), P.van Banning (IJmuiden) en C.Bakker (Yerseke) voor hun hulp en inlichtingen.

Literatuur
  1. Ko RC. Echinocephalus sinensis nsp from the ray in Hong Kong. Can J Zool 1975; 53: 490-500.

  2. Ivashkin WM, Chromova LA. Cucullanta and Gnathostomata ofanimals and man and the diseases caused by them. Principles of nematodology.27 Moscow: 1976 (in Russisch).

  3. Yamaguti S. Systema Helminthum III. The nematodes ofvertebrates. Part I. New York: Interscience Publishers, 1961.

  4. Swellengrebel NH, Sterman MM. Animal parasites in man.London: Van Nostrand, 1960.

  5. Mackie TT, Hunter GW, Worth CB. A manual of tropicalmedicine. Philadelphia: Saunders, 1955.

  6. Dollfus RP. Nématode du genreGoezia chez une truite arc-en-cield‘élevage. Bull Soc Zool Fr 1935; 60: 244-65.

  7. Fujita T. On the parasites of Japanese fishes. Jpn J Zool1922; 43: 577-84.

  8. Miyazaki I. On the genusGnathostoma and human gnathostomiasis, with specialreference to Japan. Exp Parasitol 1960; 9: 338-70.

  9. Akahane H, Iwata K, Miyazaki I. Studies onGnathostoma hispidum parasitic in loaches importedfrom China. Jpn J Parasitol 1982; 31: 507-16. (Cit. Oshima T. Anisakiasis,diphyllobothriasis and creeping disease – changing pattern of parasiticdiseases in Japan. In: Ko RC, ed. Current perspectives in parasitic diseases.Proceedings SA Symposium on parasitology and modern medicine. Hong Kong,1983; 93-102.)

  10. Harinasuto C. Parasitic diseases of public healthimportant in South Asia. In: Ko RC, ed. Current perspectives in parasiticdiseases. Proceedings SA Symposium on parasitology and modern medicine. HongKong, 1983: 1-28.

  11. Africa CM, Refuerzo PC, Garcia EY. Observations on thelife cycle of Gnathostoma spinigerum. Philipp J Sci1936; 59: 513-21.

  12. Daengsvang I. Human gnathostomiasis in Siam withreference to the method in prevention. J Parasitol 1949; 35:116-21.

Auteursinformatie

Prof.dr.P.H.van Thiel, emeritus hoogleraar in de Parasitologie aan de Rijksuniversiteit te Leiden, Pieter de Hooghflat A33, 3723 GS Bilthoven.

Rijksuniversiteit, Instituut voor Veterinaire Parasitologie en Parasitaire Ziekten, Utrecht.

Dr.J.Jansen, dierenarts-parasitoloog.

Contact prof.dr.P.H.van Thiel

Gerelateerde artikelen

Reacties