Echografie bij focale non-steatose van de lever; diagnostische problemen

Inleiding

Steatose van de lever is een veel voorkomende afwijking in het metabolisme en wordt gekenmerkt door een verhoogde stapeling van triglyceriden in de levercellen. De lever neemt gemakkelijk triglyceriden uit het bloed op, maar de capaciteit om deze vetten weer af te staan in de vorm van ‘very low density lipoproteins’ is beperkt. Vandaar dat er gemakkelijk een steatose van de lever ontstaat bij een verhoogd aanbod door verhoogde inname zoals bij obesitas en alcoholmisbruik of bij een verhoogde lipolyse uit het vetweefsel zoals bij ontregelde diabetes mellitus, ondervoeding en gebruik van corticosteroïden.1

In de meeste gevallen is de verhoogde stapeling van vet in de lever homogeen verdeeld, maar ook inhomogene verdeling komt vaak voor. Naast de diffuus inhomogene leversteatose doet zich incidenteel een focale non-steatose (FNS) voor waarbij één of meer focale gebieden gespaard blijven voor vervetting. Zeldzaam is de focale steatose waarbij één of enkele gebieden lokaal vervetting tonen. Vooral de FNS kan radioloog en clinicus voor problemen stellen, aangezien deze afwijking gemakkelijk kan worden aangezien voor een neoplastisch proces.

Wij zullen nader ingaan op de FNS aan de hand van drie korte ziektegeschiedenissen, waarna een korte bespreking van de verschillende vormen van steatose zal volgen.

Ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een 35-jarige vrouw, werd bij ons opgenomen vanwege acute pancreatitis. Het amylasegehalte in het bloed was 370 El (normaal tot 110 El). Verder laboratoriumonderzoek bracht bij haar een diabetes mellitus aan het licht (nuchter glucosegehalte 18,3 mmoll, normaal tot 5,6 mmoll) en bovendien een cholesterolgehalte van 27,55 mmoll (normaal tot 6,5 mmoll) en een triglyceridengehalte van 57,30 mmoll (normaal tot 2,0 mmoll). Echografie van de bovenbuik toonde behalve een focale pancreatitis een uitgesproken steatose van de lever aan met in de linker leverkwab een scherp begrensde echo-arme afwijking van 3 cm (figuur 1a). Computertomografie (CT) liet een vervetting van de lever zien met sterk verlaagde dichtheden kenmerkend voor vet. De met echografie ontdekte afwijking in de linker leverkwab bleek een focaal gebied te betreffen met dichtheden overeenkomend met die van normaal leverweefsel (figuur 1b). De voorlopige diagnose FNS werd gesteld, mede gezien het feit dat er klinisch geen aanwijzingen waren voor het bestaan van een maligniteit. De pancreatitis werd conservatief behandeld en patiënte werd ingesteld op insuline. Reeds tijdens opname daalden de spiegels voor cholesterol en triglyceriden naar respectievelijk 9,78 mmoll en 6,23 mmoll. Bij poliklinische echografische controle 5 maanden later was de zichtbare leversteatose vrijwel geheel verdwenen. De focale afwijking in de linker leverkwab was minder goed zichtbaar en het aspect van homogeen veranderd in een ‘landkaart'patroon (figuur 1c).

Patiënt B, een 37-jarige adipeuze vrouw, werd echografisch onderzocht omdat galstenen werden vermoed. Zij was sinds 7 jaar bekend met diabetes mellitus type II, gereguleerd met orale anti-diabetica. Behalve galstenen werd er echografisch een grote, inhomogene, enigszins echo-arme focale afwijking in de leverhilus waargenomen in een overigens slechts licht steatotische lever (figuur 2a). Er waren geen leverfunctiestoornissen. Omdat er vermoedelijk een primair of secundair proces in de lever bestond, werd aanvullend een CT-scan gemaakt die volkomen normaal bleek (figuur 2b). De diagnose FNS werd gesteld. Controle na 3 maanden steunde deze diagnose: echografisch was het beeld van de lever onveranderd en klinisch waren er ook nu geen aanwijzingen voor een maligniteit.

Patiënt C, een 75-jarige man die in het verleden nefrectomie had ondergaan als gevolg van een Grawitz-tumor, werd vanwege aspecifieke bovenbuikklachten echografisch onderzocht. In een steatotische lever werden drie scherp omschreven echo-arme focale afwijkingen gevonden, waarvan één in de linkerkwab en twee in de rechterkwab, die deden denken aan metastasen (figuur 3a). Er waren geen leverfunctiestoornissen en een CT-scan was normaal (figuur 3b). Een dunne-naaldbiopt dat onder echogeleide uit de afwijking in de linker leverkwab genomen werd, liet normale levercellen zien, zodat de diagnose FNS werd gesteld. Follow-up-onderzoek na 3 maanden toonde echografisch een onveranderd beeld van de lever aan en klinisch waren er ook dan geen aanwijzingen voor metastasen.

Beschouwing

Diffuus homogene steatose

Meestal is steatose van de lever een homogeeen diffuus proces. Echografisch manifesteert dit zich als een diffuus verhoogd reflectiepatroon van het ultrageluid, zodat de dieper gelegen delen van de lever minder goed zichtbaar worden (figuur 4). Ook met CT kan leversteatose zichtbaar gemaakt worden, zij het dat dit onderzoek in dit opzicht minder gevoelig is dan echografie (figuur 5).2 De steatotische lever toont diffuus verlaagde dichtheden waarin de normaal niet zichtbare vaten als relatief hyperdense structuren worden afgebeeld.

Diffuus inhomogene steatose

Soms is het vet in de lever onregelmatig verdeeld. De oorzaak voor deze diffuus inhomogene steatose is volgens de meeste patholooganatomen gelegen in regionale perfusieverschillen, mogelijk op basis van lokale verschillen in de vasculaire anatomie.34 Echografisch manifesteert de diffuus inhomogene steatose zich als een diffuus inhomogeen echopatroon van de lever met een veelal karakteristiek ‘landkaart'patroon (’geographical‘, ’maplike‘; (figuur 6). In uitgesproken gevallen kan ook CT deze diffuus inhomogene verdeling van vet aantonen.

Focale steatose

In de literatuur is een aantal gevallen van focale steatose beschreven.35 Bij echografie worden dan één of meer focale echorijke gebieden gezien in een verder normale lever die verward kunnen worden met hemangiomen. Met CT-scan kan de diagnose focale steatose worden gesteld vanwege de kenmerkende lage vetdichtheden in de afwijkingen.

Focale non-steatose

In een aantal gevallen blijven één of meer gebieden in de lever gespaard voor vervetting en dan is er sprake van FNS. Echografisch uit dit zich in focale, soms scherp begrensde, relatief echo-arme gebieden in een overigens steatotische lever. Verwarring met een primaire levertumor of met metastasen is in deze gevallen heel goed mogelijk.

De steatotische lever kan zowel de radioloog als de clinicus voor problemen plaatsen.6 Bij de diffuse steatose wordt door de verminderde doorlaatbaarheid van het ultrageluid het onderzoek minder betrouwbaar doordat de dieper gelegen delen van de lever minder goed zichtbaar zijn. De diffuus inhomogene steatose zal over het algemeen weinig problemen opleveren aangezien het zogenaamde ‘landkaart'patroon vrij karakteristiek is. In voorkomende gevallen kan echter het onderscheid met diffuse metastasering moeilijk zijn; dan moet een biopsie worden overwogen.

Vooral de FNS kan de indruk wekken van een neoplastisch proces. In een deel der gevallen kan CT uitkomst bieden zoals bij onze patiënten. Bij patiënten B en C was door de hogere detectiegevoeligheid van echografie voor steatose de FNS alleen met echografie zichtbaar en niet met CT. Een leverscan gemaakt met behulp van ^99mTc-Sn-colloïd zal in gebieden met FNS een normale stapeling geven aangezien dit radiofarmacon gefagocyteerd wordt door de Kupffer-cellen die uiteraard homogeen gedistribueerd zijn in gebieden met en zonder steatose. Vooral bij patiënten met leverfunctiestoornissen en (of) een maligniteit in de anamnese kan getracht worden de grootst mogelijke zekerheid te verkrijgen door een leverbiopsie.7 Wanneer de diagnose FNS reeds vermoed wordt bij het echografische onderzoek en op klinische gronden kan worden ondersteund, kan worden volstaan met echografisch en klinisch follow-up-onderzoek. Het is bekend dat deze afwijkingen echografisch spontaan of na behandeling van de oorzakelijke factor geheel kunnen verdwijnen of van aspect kunnen veranderen,5 zoals ook bij patiënte A het geval was.

De diagnose FNS moet worden overwogen wanneer bij echografie één of meer focale echo-arme afwijkingen worden gezien in een steatotische lever. Is uitsluiting van maligniteit wenselijk, dan zijn CT en (of) leverbiopsie de meest voor de hand liggende vervolgonderzoeken.