Conversiestoornis: de rol van de verzekeringsgeneeskundige

Klinische praktijk
F. Kersbergen
L. van der Noordaa
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1991;135:2057-9
Download PDF

Dames en Heren,

In 1985 werd door Moene en Groenenboom in dit tijdschrift gewezen op het belang van vroegtijdige herkenning. van conversie.1 Overleg tussen huisarts en specialist kan hiertoe een belangrijke bijdrage leveren. In de pathogenese speelt ziektewinst (zonder dat de patiënt zich daarvan bewust hoeft te zijn) een belangrijke rol.2-7 Onderzoek heeft uitgewezen dat conversie vaker dan andere psychische stoornissen gepaard gaat met claimend gedrag.8 Het is dan ook niet verwonderlijk dat een kwart van de patiënten die in verband met een psychische ziekte een voorziening aanvragen, conversieverschijnselen toont.8 Van hen is 80 dan al volledig arbeidsongeschikt. Ook de verzekeringsgeneeskundige wordt dus regelmatig met dit ziektebeeld geconfronteerd; derhalve kan hij een rol spelen in zowel herkenning als beleidsvorming en -afstemming.

Na het indienen van een aanvraag voor een voorziening (hulpmiddel of vergoeding) of een arbeidsongeschiktheidsuitkering wordt een patiënt opgeroepen voor het spreekuur van de verzekeringsgeneeskundige. In een gesprek worden de klachten, het beloop hiervan en de invloed op het dagelijks functioneren belicht. Te zamen met een onderzoek naar de lichamelijke en psychische toestand vormt dit de basis van de oordeelsvorming. Zo nodig wordt de informatie aangevuld met gegevens van de behandelende artsen of van een door de verzekeringsgeneeskundige ingeschakelde specialist. Vervolgens wordt vastgesteld in welke activiteiten (bijvoorbeeld lopen) de patiënt door zijn klachten beperkt is en in welke mate. De belemmeringen in dagelijks leven en werk als gevolg van de beperkingen kunnen (deels) gecompenseerd worden door voorzieningen en (of) passende arbeid. Aan de hand van de belemmeringen wordt bekeken of een voorziening en (of) arbeidsongeschiktheidsuitkering geïndiceerd is. Hierover wordt geadviseerd aan de bedrijfsvereniging, die uiteindelijk beslist. De patiënt kan tegen de beslissing in beroep gaan.

Volgens de literatuur kan het niet verstrekken van een voorziening (bijvoorbeeld een rolstoel) bij conversie antirevaliderende effecten hebben.910 Wanneer geen verstrekking plaatsvindt, ondanks ernstige belemmeringen bij de conversiepatiënt, kan deze zich namelijk genoodzaakt zien de ernst van zijn handicap te bewijzen.

De volgende casus laten echter zien dat het niet verstrekken van de gevraagde voorziening een voortschrijding van het ziekteproces ook kan voorkomen.

Patiënt A, een 49-jarige gehuwde vrouw, voorheen ziekenverzorgster, wordt in verband met het aanvragen van een vervoersvoorziening gezien door de verzekeringsgeneeskundige. Zij is sinds 4 jaar volledig arbeidsongeschikt. Zij klaagt sinds een blaasoperatie over toenemend slepen van het linker been; soms zakt zij er doorheen. Zij is onder behandeling van twee neurologen, een chirurg en een internist die geen van allen een verklaring hebben gevonden voor haar klachten.

Omdat lopen en fietsen steeds moeilijker gaat, wil zij een taxikostenvergoeding en een vervoermiddel voor buiten, bijvoorbeeld een elektrische driewielige fiets. Buitenshuis gebruikt zij zo nodig elleboogkrukken. Zij verzorgt haar echtgenoot die multipele sclerose heeft en verricht vrijwilligerswerk voor een gehandicaptenorganisatie. Zij kan met moeite het huishouden doen en heeft wekelijks hulp. De woning is al aangepast in verband met de ziekte van haar echtgenoot.

Patiënte maakt ondanks deze klachten een opgewekte indruk. Bij het lopen sleept het linker been en vertoont circumductie. Liggend kan patiënte dit been met moeite optillen; wanneer haar gevraagd wordt de voetheffers en -buigers aan te spannen, blijkt dit niet te gaan. De vibratiezin is in het linker been verminderd, de tastzin in het rechter. De coördinatie is gestoord.

Omdat de verzekeringsgeneeskundige denkt aan multipele sclerose wordt de behandelend neuroloog om informatie gevraagd. Deze blijkt echter geen neurologische afwijkingen te hebben gevonden en vermoedt dat de klachten functioneel zijn. De discrepantie tussen klachtenbeleving en objectieve afwijkingen doet de verzekeringsgeneeskundige denken aan conversie. Aanvankelijk neigend tot een positief advies, overweegt hij nu een negatief advies, om verdere invalidering te voorkomen.

Tijdens het volgende spreekuurbezoek, 3 maanden later, blijkt dat patiënte na geruststelling door de neuroloog aanzienlijk minder klachten heeft. Hij heeft gesproken van ‘overbelasting van de spieren’ en heeft, om de spieren geleidelijk weer te versterken, Cesar-therapie voorgeschreven. Van verdere intensieve bemoeienis heeft hij afgezien. De verzekeringsgeneeskundige onderschrijft tegenover de patiënte de visie van de neuroloog. Van de mogelijke psychogenese wordt bewust niet gerept. Ten slotte wordt besloten positief te adviseren over een tijdelijke taxikostenvergoeding, om de vervoersproblemen tijdens de revalidatieperiode te overbruggen. De aanvraag voor een vervoermiddel wordt in overleg met patiënte als vervallen beschouwd. Haar wordt uitgelegd dat door oefenen van de spieren het lopen geleidelijk weer beter zal gaan. Een elektrisch vervoermiddel zou dit proces slechts tegenwerken.

Een jaar later wordt patiënte teruggezien. Het lopen gaat dan weer moeilijker. Zij gebruikt sinds enkele maanden een elleboogkruk, via de kruisvereniging verkregen. De Cesar-therapie heeft geen resultaat gehad en is gestaakt. Patiënte wil nu een blijvende taxikostenvergoeding; zij is overigens per openbaar vervoer naar het spreekuur gekomen.

Om een gefundeerd oordeel te kunnen vormen wordt contact gezocht met de huisarts. Uit zijn reactie en de meegestuurde specialistenbrieven blijkt dat het bizarre looppatroon periodiek optreedt, vaak kort na een medisch onderzoek. De verzekeringsgeneeskundige besluit het verzoek om een blijvende taxikostenvergoeding niet in te willigen, omdat patiënte het grootste deel van het jaar, al dan niet met elleboogkruk, gebruik kan maken van het openbaar vervoer. Zij kan tevens fietsen. Dit wordt met haar en de huisarts besproken. Patiënte is het hiermee niet eens; zij is echter niet in beroep gegaan en heeft sindsdien ook geen nieuwe aanvragen ingediend.

Patiënt B is een 58-jarige weduwe, voorheen schoonmaakster, reeds bekend wegens ‘lumbago’ en sinds 5 jaar volledig arbeidsongeschikt. Zij is 2 jaar geleden niet door de verzekeringsgeneeskundige gezien, maar er is destijds op grond van dossiergegevens en een met de aanvraag meegestuurd ergotherapeutisch rapport, positief geadviseerd over een trippelstoel, over een aangepaste fauteuil en een aangepast bed.

Nu wordt patiënte wel door de verzekeringsgeneeskundige gezien, nadat via een wijkverpleegkundige woningaanpassingen en een taxikostenvergoeding zijn aangevraagd. Zij klaagt over pijn in vrijwel alle gewrichten, toenemend bij spanningen. Zij heeft veel ellende meegemaakt in haar leven (jeugd in tehuizen, ongewenste kinderloosheid, overlijden van echtgenoot). Zij bezoekt een reumatoloog en gebruikt pijnstillers. Het lopen gaat soms slechter en soms beter, maar meestal houdt zij het niet langer dan 10 minuten achtereen vol. Bij het fietsen gaat het op- en afstappen soms moeilijk. Patiënte komt weinig buiten en is 's avonds vaak te moe om nog iets te ondernemen. Bij het douchen gebruikt zij een krukje.

Deze klachten brengt patiënte ontspannen lachend. Zij loopt vlot, zonder hulpmiddelen. De bewegingen van wervelkolom en extremiteiten zijn niet te beoordelen als gevolg van schoksgewijs aanspannen van antagonisten.

De verzekeringsgeneeskundige overweegt de diagnose ‘conversie’ en vraagt de behandelend reumatoloog om inlichtingen. Deze spreekt van artralgieën (differentiële diagnose: reumatoïde artritis). Omdat patiënte ondanks haar klachten kan fietsen en per openbaar vervoer kan reizen wordt negatief geadviseerd over de vervoersvoorziening, ook om progressie van het ziektebeeld te voorkomen. Omdat patiënte al geruime tijd een trippelstoel en een krukje gebruikt, wordt positief geadviseerd over enkele keukenaanpassingen en een douchezitje.

Een maand later wordt de verzekeringsgeneeskundige gebeld door een verpleeghuisarts. Patiënte is sinds kort bij hem in dagbehandeling. De genoemde voorzieningen zijn buiten het medeweten van verzekeringsgeneeskundige aangevraagd; hetzelfde geldt voor de dagbehandeling in het verpleeghuis. Patiënte heeft zich pas tot hem gewend toen het advies over de vervoersvoorziening negatief uitviel. De verpleeghuisarts deelt de visie van de verzekeringsgeneeskundige en in onderling overleg wordt besloten de dagbehandeling in het verpleeghuis zo spoedig mogelijk te beëindigen en slechts de hoognodige voorzieningen te verstrekken, om verdere invalidering te voorkomen. Sindsdien heeft patiënte geen nieuwe aanvragen ingediend.

Zoals blijkt uit de ziektegeschiedenissen kan conversie gepaard gaan met valkuilen voor zowel de verzekeringsgeneeskundige als de behandelend arts. Een van de belangrijkste hiervan is de bedrieglijke gelijkenis met somatische ziektebeelden.1112 Hierdoor wordt vaak het verkeerde diagnostische spoor gevolgd. De diagnose ‘conversie’ wordt dan niet of te laat gesteld. De zenuwarts of psychiater lijkt de aangewezen persoon om de diagnose te stellen en begeleiding te realiseren, aangezien het een psychiatrisch ziektebeeld betreft. Lang niet iedere conversiepatiënt wordt echter door een psychiater gezien. Aangezien de patiënt met somatische klachten komt, ligt verwijzing naar of consult door de psychiater ook niet voor de hand. Bovendien staat de patiënt hier vaak, ten gevolge van een gebrek aan ziekte-inzicht, afwijzend tegenover.

Veel conversiepatiënten raadplegen wel de huisarts, een verzekeringsgeneeskundige en (of) een specialist voor somatische ziekten. Daardoor kunnen deze artsen een rol spelen in de vroegtijdige herkenning van conversie. Bundeling van hun krachten door middel van intercollegiaal overleg, op basis van wederzijds vertrouwen en respect, is hierbij onontbeerlijk.

Bij elke patiënt met onbegrepen lichamelijke klachten dient naar onze mening de diagnose ‘conversie’ dan wel ‘somatoforme stoornis’ overwogen te worden. De diagnose wordt gesteld op grond van positieve aanwijzingen en niet per exclusionem.2 Vooral dient gelet te worden op inconsistente gevoelsstoornissen bij lichamelijk onderzoek. De begrenzing van de gevoelsstoornis is niet anatomisch of fysiologisch verklaarbaar en wijzigt zich door suggestie of bij herhaling van het onderzoek. Het DSM-III-R-systeem biedt aanvullende criteria.13

Als de diagnose is gesteld, zijn de problemen allerminst opgelost. De arts dient te weten dat het vragen van aandacht en het claimend gedrag van de patiënt bij hem gevoelens van irritatie kunnen opwekken. Een afstandelijke, weinig empathische houding van de arts kan de patiënt ertoe brengen aan te tonen dat hij wel degelijk gehandicapt is, bijvoorbeeld door het vragen van voorzieningen, verwijs- en taxibriefjes en dergelijke. Zo ontstaat een vicieuze cirkel.7 Het doorbreken hiervan dient het primaire doel te zijn. Het geven van begeleiding, door tijd te nemen voor een rustig gesprek, lijkt in de eerste plaats een taak voor de curatief werkzame arts te zijn. ‘Luisteren’, ‘begrip tonen’, ‘uitleggen’ en ‘geruststellen’ zijn hierbij sleutelwoorden.

Hoewel wij de klachten serieus nemen, streven wij ernaar de patiënt zo lang mogelijk actief te houden, door te benadrukken wat hij nog wel kan. Wij spreken van ‘een chronische overbelasting van het lichaam die door gedoseerde rust en training geleidelijk zal verdwijnen’.1 Bij conversie dienen voorzieningen in het algemeen en rolstoelen in het bijzonder onzes inziens slechts als laatste redmiddel te worden aangewend, nadat alle pogingen de klachten te verminderen (zoals revalidatie en psychotherapie) hebben gefaald en irreversibele beperkingen zijn ontstaan. De verzekeringsgeneeskundige stelt, in overleg met de behandelend arts, het moment vast waarop dit het geval is. Een vervoersvoorziening kan dan zelfs een activerend effect hebben (zo kan sociaal isolement worden doorbroken dankzij een taxikostenvergoeding), terwijl dit niet zo is in de beginfase. De prognose is immers bij acute verschijnselen gunstig, bij chronische niet.9 Volgens de literatuur kan zowel het verstrekken als het niet verstrekken van een voorziening antirevaliderend werken.910 Waarschijnlijk wordt deze tegenstrijdigheid veroorzaakt doordat geen onderscheid wordt gemaakt tussen acute en chronische verschijningsvormen van conversie. Ook bij de arbeidsongeschiktheidsbeoordeling stelt de verzekeringsgeneeskundige vast of er sprake is van irreversibele beperkingen; de diagnose ‘conversie’ leidt dus niet automatisch tot volledige arbeidsongeschiktheid.

Door een integrale werkwijze heeft de verzekeringsgeneeskundige zicht op degenen die de patiënt behandelen. Voor de behandelend arts is het systeem van de sociale verzekeringen moeilijk toegankelijk; hij weet vaak niet tot welke instantie en verzekeringsgeneeskundige hij zich kan wenden voor overleg, als hij al op de hoogte is van de ziekmelding of van de voorzieningsaanvraag. Het initiatief tot intercollegiaal overleg wordt daarom uit praktisch oogpunt meestal door de verzekeringsgeneeskundige genomen (hoewel wederzijds contact zoeken te prefereren is). Zo kan toch een gedachtenuitwisseling plaatsvinden, waarbij de visies van behandelend arts en verzekeringsgeneeskundige elkaar kunnen aanvullen en zo nodig corrigeren. De artsen kunnen een optimale diagnostiek en beleidsafstemming realiseren en gezamenlijk een behandelplan opstellen. Bovendien kunnen communicatiestoornissen tussen behandelend arts en verzekeringsgeneeskundige (die soms optreden via de patiënt) bestreden worden.

Dames en Heren, het beleid dient bij een conversiepatiënt primair gericht te zijn op het stimuleren van activiteiten en het voorkomen van verdere invalidering. Iedere verwijzing naar een (andere) specialist, ieder (met name invasief) onderzoek en iedere verstrekking van een voorziening of arbeidsongeschiktheidsuitkering dient door respectievelijk huisarts, specialist en verzekeringsgeneeskundige zorgvuldig overwogen te worden en dient alleen op duidelijke indicatie te geschieden. Terughoudendheid is geboden om verdere bevestiging van de patiënt in de rol van zieke te voorkomen. Een goede beleidsafstemming tussen behandelende artsen en verzekeringsgeneeskundigen kan bijdragen tot een optimaal maatschappelijk functioneren van de conversiepatiënt.

Met dank aan S.Knepper, verzekeringsgeneeskundige, voor zijn waardevolle suggesties.

Literatuur
  1. Moene FC, Groenenboom A. Somatisch specialist enconversie. Ned Tijdschr Geneeskd 1985;129: 904-7.

  2. Weintraub M. Hysterical conversion reactions. A clinicalguide to diagnosis and treatment. Lancaster: MTP Press, 1983: 33-9,115-6.

  3. Rooijmans HGM. Onbegrepen lichamelijke klachten enconversie. Ned Tijdschr Geneeskd1986; 130: 2174-8.

  4. Ford CV, Folks DG. Conversion disorders: an overview.Psychosomatics 1985; 26: 371-4, 380-3.

  5. Kaplan HE, Sadock BJ. Modern synopsis of psychiatry IV.4th ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1985: 342-8.

  6. Withrington RH, Wynn Parry CB. Rehabilitation ofconversion paralysis. J Bone Joint Surg (Br) 1985; 67: 635-7.

  7. Marsden CD. Hysteria: a neurologist's view. PsycholMed 1986; 16: 277-88.

  8. Kersbergen F, Noordaa L van der. Conversiestoornis: eencrux medicorum? Utrecht: Stichting Sociale Gezondheidszorg, 1990.

  9. Delargy MA, Peatfield RC, Burt AA. Successfulrehabilitation in conversion paralysis. Br Med J (Clin Res) 1986; 292:1730-1.

  10. Zandvoort JME van. Psychiatrische oordeelsvorming inrapporten. Med Contact 1987; 19: 599-604.

  11. Spaendonck KPM van, Joosten EMG, Vosmer-Willemsen ML.Iatrogene bevestiging van miskende conversie.Ned Tijdschr Geneeskd 1987; 131:1891-4.

  12. Goris RJA, Spaendonck KPM van. Conversief of somatisch?Ned Tijdschr Geneeskd 1991; 135:545-7.

  13. Ree F van, Koster van Groos GAS. Beknopte handleiding bijde diagnostische criteria van de DSM-III-R. 3e ed. Lisse: Swets enZeitlinger, 1988: 167-8.

Auteursinformatie

Gemeenschappelijke Medische Dienst, Postbus 84284, 2508 BB Den Haag.

F.Kersbergen, verzekeringsgeneeskundige.

Gemeenschappelijke Medische Dienst, Leiden.

Mw.L.van der Noordaa, verzekeringsgeneeskundige.

Contact F.Kersbergen

Gerelateerde artikelen

Reacties