Aspecten van pica bij volwassen psychiatrische patiënten

Nijmegen, oktober 1996,

Schröder en Matthaei vermelden in hun klinische les dat pica onder meer kan leiden tot ijzergebrek (1996;2069-70). Misschien is dit wel ooit beschreven, maar veel belangrijker is het feit dat in de meeste gevallen een systemisch ijzergebrek juist de oorzaak is van de geperverteerde eetlust. Men moet in geval van pica bij niet-psychiatrische patiënten, vooral bij kinderen en zwangeren, in de eerste plaats denken aan ijzergebrek. Bij deze patiënten verdwijnen de bizarre hongergevoelens en eetbehoeften zodra het ijzergebrek is behandeld. In Medline vond ik over de periode 1969-1996 in totaal 96 referenties met betrekking tot pica in combinatie met ijzergebrek. Het is daarom inderdaad terecht dat in de 4e editie van de Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV) de diagnose ‘pica’ niet meer afhankelijk is van het al dan niet bestaan van een ernstige psychiatrische stoornis. Pica is een abnormale eetlust als gevolg van ijzergebrek en pas wanneer dát is uitgesloten, is er sprake van een primaire gedragsstoornis. Eigenlijk zou in DSM-IV-R ijzergebrek als uitsluitingscriterium moeten worden opgenomen.

Amsterdam, oktober 1996,

Collega Haanen merkt terecht op dat bij niet-psychiatrische patiënten een systemisch ijzergebrek de oorzaak van pica kan zijn, die behandeling behoeft. Hoewel de behandeling van pica bij niet-psychiatrische patiënten buiten het bestek van ons artikel valt, menen wij dat zijn opmerking een zeer waardevolle aanvulling is, zeker omdat ook bij psychiatrische patiënten ijzergebreksanemie als oorzaak van pica in de differentiaaldiagnose overwogen dient te worden.

Wij zouden het echter betreuren als een ijzergebreksanemie als uitsluitingscriterium in de DSM zou worden opgenomen. Het is te verwachten dat een aantal psychiatrische patiënten een te lage serumijzerconcentratie heeft, door voedingsdeficiëntie als gevolg van slechte zelfzorg. Toch zal er bij veel van deze patiënten geen direct verband tussen het ijzergebrek en pica zijn, indien, beide stoornissen tegelijkertijd voorkomen. Dit kan tot gevolg hebben dat pica opnieuw uit het gezichtsveld verdwijnt nadat het ijzergebrek is aangevuld.

Daarbij dient te worden opgemerkt dat de diagnose ‘ijzergebreksanemie’ in het 5-assige classificatiesysteem van de DSM kan worden genoteerd op as III, waar somatische aandoeningen worden genoteerd, die potentieel relevant zijn voor het begrijpen of behandelen van een psychiatrische stoornis. Indien er een causaal verband tussen het optreden van pica en de aanwezigheid van een ijergebreksanemie kan worden aangetoond, dan biedt de DSM de mogelijkheid om pica op as I te classificeren als ‘pica door een somatische aandoening’. Uiteraard dient de ijzergebreksanemie dan tevens op as III vermeld te worden.

Assen, december 1996,

Terecht vragen de collegae Schröder en Matthaei aandacht voor pica (1996;2069-70), een afwijking die in de literatuur weinig aandacht krijgt, maar letale gevolgen kan hebben. Juist omdat het deze gevolgen kan hebben, is het belangrijk om het gedrag juist te kunnen plaatsen. Daarom willen wij graag nader ingaan op de casus van patiënt B.

Wij hebben een aantal vraagtekens over de diagnostiek. Allereerst wordt de patiënt zwakbegaafd genoemd. Is er een adequaat onderzoek verricht naar het cognitieve niveau? Onze ervaring is dat in de psychiatrie aan niveau-onderzoek via tests vaak voorbijgegaan wordt, waardoor de classificering van het niveau van cognitief functioneren veelal niet juist gebruikt wordt. Bij pica is het belangrijk te weten op welk cognitief en emotioneel niveau de patiënt functioneert. Voorts leed deze patiënt aan schizofrenie van een gedesorganiseerde therapieresistente vorm. Er wordt vervolgens een aantal gedragskenmerken benoemd, die samen met de fenomenologie van schizofrenie eveneens de diagnose ‘pervasieve ontwikkelingsstoornis bij een verstandelijke handicap’ zouden kunnen rechtvaardigen.1

Voor de behandeling zou er dan een volkomen ander uitgangspunt ontstaan, meer gericht op de beïnvloeding van de omgevingsfactoren en minder op medicamenteuze therapie. Pica wordt gezien als een ‘te beïnvloeden’ gedragsstoornis, passend in het kader van de pervasieve ontwikkelingsstoornis.

Amsterdam, januari 1997,

Collegae Roosendaal en Weits-Binnerts wijzen op de diagnostische problemen, indien er sprake is van een dubbele diagnose, hetgeen bij onze patiënt B het geval was.

Allereerst willen wij opmerken dat er, evenals patiënt B, vele patiënten langdurig in een psychiatrisch ziekenhuis verblijven, waarbij zowel een lage intelligentie, als schizofrenie of een andere psychische stoornis bestaat. Niet zelden werden deze patiënten (regelmatig met een juridische maatregel) in het psychiatrisch ziekenhuis opgenomen nadat de gedragsstoornissen een verblijf buiten het ziekenhuis onmogelijk maakten. Een dergelijke opname was op zo'n moment vaak de enige mogelijkheid tot interventie bij de crisis, zeker ook doordat een acute opname in de zwakzinnigenzorg over het algemeen niet mogelijk is. Het is onze ervaring dat een overplaatsing naar een instelling voor verstandelijk gehandicapten ten gevolge van het gebrek aan plaatsen niet eenvoudig uit te voeren is, ook als de crisis inmiddels is verdwenen. Dat als gevolg hiervan een specifieke begeleiding en behandeling aan patiënten worden onthouden, vinden ook wij zorgwekkend.

Over de vraagstelling met betrekking tot het stellen van de diagnose ‘zwakbegaafdheid’ kunnen wij het volgende opmerken. In de regel zijn de mogelijkheden voor en tevens de betrouwbaarheid van een psychologisch onderzoek en een intelligentieonderzoek beperkt indien er tevens sprake is van een manifeste psychose. Tevens is er een aantal factoren van belang die het onderscheid tussen een verstandelijke handicap en schizofrenie niet eenvoudig maken. Hiervan zouden wij de volgende willen noemen. Door de aanwezigheid van een zwakke egostructuur bij verstandelijk gehandicapten is de kans op het ontstaan van een psychose vergroot. Als tweede factor kan bij de aanwezigheid van schizofrenie, vooral als deze stoornis reeds geruime tijd bestaat, verval van intelligentie optreden.1:12 Het ontbreken van gegevens over het premorbide intellectuele functioneren vormt tevens een probleem. Zeker doordat het, mede door de juridisering in de psychiatrie, steeds moeilijker wordt om afwijkingen in een vroeg stadium te diagnosticeren en te behandelen, zal het in deze gevallen slechts mogelijk zijn een schatting te maken van het premorbide intelligentieniveau. Het is dan niet mogelijk om te beoordelen of de lage intelligentie het gevolg is van een ontwikkelingsstoornis. Een samenwerking tussen de zwakzinnigenzorg en de psychiatrie, niet alleen waar het gaat om de diagnostische moeilijkheden, maar ook waar het gaat om de ‘verkeerde-beddenproblematiek’, lijkt ons daarom van belang.